加速康復外科對肝癌患者負性情緒、術后恢復及并發癥的影響

王璐，張德慧，王丹

鄭州大學第一附屬醫院1肝膽胰外科，2感染性疾病科，鄭州 450000

原發性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤，具有進展迅速、病死率高等特點，在肝癌早中期實施根治性肝切除術是其首選的治療方法[1]。肝臟是人體內最大的腺體，組織結構復雜、質地脆弱、血運豐富，是機體能量、物質代謝的中心，具有無可替代的生理功能，根治性肝切除術的手術創傷及其引起的應激反應大，圍手術期病死率、手術并發癥發生率均較高，患者術后住院時間較長，因此在圍手術期應同時重視安全性和有效性[2]。加速康復外科理念是由丹麥醫生Kehlet于20世紀90年代末提出的一種圍手術期優化策略，基于循證醫學證據支持，目的在于減少手術應激及并發癥，保護重要器官功能，加快患者康復進程[3]。加速康復外科理念最早應用于心臟手術，經過二十余年的發展，已廣泛應用于外科、骨科、婦產科等臨床各個領域[4]。本研究觀察加速康復外科對肝癌患者負性情緒、術后恢復及并發癥的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2020年11月鄭州大學第一附屬醫院收治的108例肝癌患者。納入標準：①經術后病理檢查診斷為原發性肝癌[5]；②年齡18～75歲；③初次行腹腔鏡肝癌根治術治療；④受教育年限≥6年。排除標準：①出現肝外器官及大血管侵犯或轉移；②伴有精神疾病，如情感障礙、理解障礙；③伴有嚴重的器官功能障礙；④肝功能Child-Pugh分級為C級。采用簡單隨機方法將108例肝癌患者分為對照組54例和觀察組54例，對照組給予常規外科干預，觀察組給予加速康復外科干預。兩組患者各基線特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 干預方法

兩組患者均給予腹腔鏡肝癌根治術治療，對照組患者給予常規外科干預，術前訪視時告知手術方式及注意事項。術前1天給予流質飲食，口服復方聚乙二醇電解質散清腸。術前禁食12 h、禁飲6 h。常規放置胃管、尿管，待術后肛門排氣、排便后拔除。術中放置引流管，術后根據引流量酌情拔除。行氣管插管全身麻醉，術后使用靜脈自控鎮痛泵鎮痛，待肛門排氣后進食，鼓勵患者術后早日下床活動。

觀察組患者給予加速康復外科干預。術前訪視時詳細講解圍手術期注意事項、配合要點。術前不常規進行腸道準備，術前1天正常進食，術前禁食6 h、禁飲2 h。術前采用3D血管重建技術模擬手術情況。不放置胃管，術中放置尿管，術后第1天拔除。術中調節環境溫度，保溫毯保暖，輸注液體時加溫器加溫至37℃。行硬膜外麻醉聯合氣管插管全身麻醉。術中切皮、縫皮前局部注射羅哌卡因浸潤麻醉。術后當日開始使用氣壓泵按摩雙下肢以防發生下肢深靜脈血栓形成。采用靜脈自控鎮痛泵聯合非甾體類抗炎藥物鎮痛。術后給予目標導向性輸液，恢復飲食后逐步減少靜脈輸液量。采用咀嚼口香糖、口服緩瀉劑、按摩腹部等方式促進排便、排氣。術后第1天開始下床活動，時間不少于10 min，之后每日逐步延長下床活動時間。

1.3 觀察指標及評價標準

①術后康復情況：包括下床活動時間、肛門排氣時間、進食半流質時間、引流管拔除時間及住院時間。②炎癥指標[C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞（white blood cell，WBC）計數]和營養指標（白蛋白及前白蛋白）：于術前及術后1、3、5天，分別檢測CRP、WBC計數、白蛋白及前白蛋白。清晨空腹狀態下抽取外周靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測CRP水平，采用五分類血細胞分析儀檢測WBC計數，采用全自動特定蛋白分析儀檢測白蛋白及前白蛋白水平。③負性情緒：采用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）（標準分值范圍25～100分）和焦慮自評量表（selfrating anxiety scale，SAS）（標準分值范圍 25～100分）[6]評價患者負性情緒，SDS評分≥53分和SAS評分≥50分表示有抑郁或焦慮，且分數越高，抑郁或焦慮程度越嚴重。④并發癥：包括胸腔積液、肺部感染、切口感染、膽漏。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后康復情況的比較

觀察組患者下床活動時間、肛門排氣時間、進食半流質時間、引流管拔除時間及住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者術后康復情況的比較（d，±s）

組別 下床活動時間肛門排氣時間進食半流質時間引流管拔除時間住院時間對照組（n=54）觀察組（n=54）t值P值2.48±0.52 1.41±0.33 12.767 0.000 2.98±0.45 1.64±0.31 18.020 0.000 3.62±0.54 2.82±0.49 8.062 0.000 5.85±1.24 3.75±0.95 9.879 0.000 8.87±2.35 5.23±1.47 9.650 0.000

2.2 炎癥指標和營養指標的比較

炎癥指標方面，術前，兩組患者CRP、WBC計數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1、3、5天，兩組患者CRP、WBC計數均較術前上升，但觀察組患者CRP、WBC計數均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。營養指標方面，術前，兩組患者白蛋白、前白蛋白比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1、3、5天，兩組患者白蛋白均較術前下降，但觀察組患者白蛋白均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后1、3天，對照組患者前白蛋白均較術前下降，術后5天，觀察組患者前白蛋白較術前上升，術后1、3、5天，觀察組患者前白蛋白均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者CRP、WBC計數、白蛋白及前白蛋白的比較

2.3 負性情緒的比較

干預前，兩組患者SAS、SDS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者SDS、SAS評分均較干預前下降，且觀察組患者SDS、SAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預前后兩組患者SAS、SDS評分的比較（±s）

表4 干預前后兩組患者SAS、SDS評分的比較（±s）

注：*與本組干預前比較，P＜0.05

組別對照組（n=54）觀察組（n=54）t值P值SDS評分干預前55.85±4.25 54.96±5.02 0.994 0.322干預后49.32±3.54*42.54±4.02*9.301 0.000 SAS評分干預前52.33±3.96 52.05±4.21 0.356 0.723干預后46.58±3.85*40.14±3.21*9.441 0.000

2.4 并發癥發生情況的比較

觀察組患者并發癥總發生率為9.26%（5/54），低于對照組的27.78%（15/54），差異有統計學意義（χ2=6.136，P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

肝癌的發病機制比較復雜，慢性乙肝病毒感染、酗酒、攝入黃曲霉素等均是引起肝癌的獨立危險因素。全球每年約有超過80萬的新發原發性肝癌患者，其中半數發生在中國，嚴重威脅著國民的健康和安全[7]。早期接受根治性肝切除術可延長患者的生存時間，改善生活質量[8]。但該術式對機體造成的創傷較大，不可避免地誘發機體應激反應，加之術前禁食、禁飲、腸道準備、留置胃管、留置尿管等常規圍手術期處理措施可加重機體代謝紊亂，進而促進應激反應，因此有學者提出通過優化圍手術期處理措施而減輕應激反應，加速患者康復[9]。

加速康復外科并不是一種全新的技術，是對既有圍手術期管理策略的優化組合，不僅涉及外科醫師，與麻醉醫師、護理人員、康復師、患者及家屬的協作也密不可分[10]。目前加速康復外科已經在多個學科領域廣泛應用，但其在根治性切除術中的應用起步較晚，相關研究較少。已有的研究報道多集中于降低手術應激，加快患者康復方面[11]。王靜等[12]研究發現，肝癌患者圍手術期實施加速康復外科全程胃腸道管理措施可加速患者術后康復。王謙等[13]在原發性肝癌根治術中應用加速康復外科，發現其在不提高術后并發癥發生率和再入院率的基礎上提高鎮痛效果和滿意度、縮短術后住院時間。

本研究觀察兩組患者術后康復情況發現，加速康復外科可縮短肝癌手術患者術后下床活動時間、肛門排氣時間、進食半流質時間、引流管拔除時間及住院時間，降低胸腔積液、肺部感染、切口感染、膽漏并發癥發生率。負性情緒評估結果發現，加速康復外科可緩解肝癌患者圍手術期的焦慮、抑郁情緒，減輕心理應激。在加速康復外科模式下通過術前充分的健康宣教減少患者對手術、麻醉等的恐懼感、緊張感、焦慮感，使患者充分了解手術方案，領會配合要點。術前借助3D血管重建技術模擬手術情況有助于在精準切除腫瘤的同時盡可能保留剩余肝組織、減少術中出血量，避免術后肝功能衰竭。縮短術前禁食、禁飲時間可減少患者口渴、低血糖等引發的應激反應。不進行常規腸道準備、留置胃管等操作可減少患者脫水、電解質紊亂、胃食管反流的風險。術中采用硬膜外麻醉聯合全身麻醉的多模式麻醉可減少中樞交感神經刺激，對腸道血流灌注、凝血功能、免疫功能的影響小。術中注意保溫處理，可避免低體溫引起的凝血功能障礙、代謝性酸中毒、麻醉復蘇延遲。鼓勵患者術后早期進食、下床活動可加快胃腸功能恢復、保護腸黏膜屏障，腸道內營養物質吸收后經門靜脈進入肝臟，有利于刺激肝臟合成蛋白質，加速殘余肝組織功能恢復。早期活動還可改善肺通氣量，防止肺部感染[14-15]。

術后炎癥反應是引起疼痛、腫脹的重要原因，營養狀況變差不僅增加感染性并發癥的發生風險，還可影響機體免疫監視作用，引起術后腫瘤復發或轉移[16]。但目前臨床對于加速康復外科的優越性研究多集中于對康復時間的縮短方面，尚缺乏客觀量化的評價指標。本研究以炎癥指標CRP、WBC計數及營養指標白蛋白、前白蛋白等實驗室數據作為評價指標，發現加速康復外科可減輕肝癌患者術后炎癥反應，改善營養狀態。這是由于加速康復外科可減少圍手術期禁食禁飲、留置胃管、腸道準備等操作引起的應激性損傷，術后使用非甾體類抗炎藥物鎮痛聯合鎮痛泵可更好地控制炎癥[17]。早期活動可保持肌肉張力，促進血液循環和組織代謝，術后早期進食可增加營養物質攝入，改善營養狀況[18]。

綜上所述，加速康復外科可緩解肝癌患者圍手術期的焦慮、抑郁情緒，減輕機體應激反應，減少并發癥，促進術后康復。