基于學科體系的婦幼保健機構(gòu)救治能力評價與分析

張彬 劉輝

學科是醫(yī)教科管的承載，是醫(yī)院救治能力和核心競爭力的重要體現(xiàn)。我國醫(yī)療救治體系、臨床醫(yī)學學科建設依然存在一些短板與不足，需加強重大疫情救治相關學科建設，特別是急需的重癥醫(yī)學、呼吸、麻醉等專業(yè)學科建設[1]。婦幼保健機構(gòu)是提供生育全過程服務的主戰(zhàn)場，學科體系建設不完善，導致各級婦幼保健機構(gòu)的綜合救治能力比較薄弱。諸多筆者主要從如何提升婦幼保健院救治能力角度進行討論，鮮有從學科體系角度對婦幼保健機構(gòu)救治能力進行客觀評價，缺少對救治能力的關鍵影響因素作系統(tǒng)性分析。學科建設是保障婦幼保健院醫(yī)療服務職能、突出專業(yè)優(yōu)勢、提升文化軟實力的基礎[2]，是決定不同婦幼保健院機構(gòu)軟實力建設差距的根本要素[3]。本研究基于學科體系對婦幼保健機構(gòu)救治能力進行探索，挖掘其關鍵影響學科，為衛(wèi)生行政部門和各婦幼保健機構(gòu)學科體系建設提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究周期2020年1月—2021年12月，選擇A 省婦幼保健醫(yī)聯(lián)體緊密合作的 77 所婦幼保健機構(gòu)為研究對象。其中，省級1 所，市級16 所，縣級市7 所，縣級34 所，區(qū)級19 所。三級5 所，二級12 所，一級9 所，未分級51 所，并通過調(diào)查問卷收集 2020年1月—2021年7月的數(shù)據(jù)，建立了A 省各級婦幼保健機構(gòu)學科設置及醫(yī)療服務救治能力現(xiàn)狀數(shù)據(jù)庫。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)來源 依托A 省婦幼保健醫(yī)聯(lián)體和省產(chǎn)科質(zhì)控中心及危重孕產(chǎn)婦救治中心[4]，對A 省16 個地市77 所婦幼保健機構(gòu)學科體系建設進行現(xiàn)狀調(diào)查。

1.2.2 評價指標選取 主要參考《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）》《國家三級婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務能力指南》《國家三級和二級婦幼保健院評審標準（2016 版》和《國家婦幼保健機構(gòu)績效考核辦法》等[5]國內(nèi)相關政策文件和國內(nèi)外相關文獻資料提供的指標，由課題組成員共同設計，結(jié)合問卷調(diào)查結(jié)果，形成11 個學科設置評價體系。見表1。

表1 婦幼保健機構(gòu)救治能力學科評價指標

1.2.3 熵權TOPSIS 法 本研究采用熵權TOPSIS 方法對A省婦幼保健機構(gòu)學科體系進行綜合評價。傳統(tǒng)的賦權方具有一定的主觀隨意性，對評價結(jié)果的有效性產(chǎn)生一定影響，采用熵權TOPSIS 方法則能夠有效解決這一問題。

熵權TOPSIS 方法是熵權法與TOPSIS 法的結(jié)合運用。運用該方法可以有效避免主觀因素的干擾[6]，從而使評價結(jié)果更為科學和客觀[7]。基于熵權TOPSIS 方法可以較為客觀、靈活地開展研究對象的評價[8-9]，已經(jīng)被廣泛運用于衛(wèi)生、工程、經(jīng)濟等領域。

熵權TOPSIS 方法計算主要步驟。第1 步是使用熵權法計算權重值，并將數(shù)據(jù)進行加權得到新數(shù)據(jù)；第2 步是使用新數(shù)據(jù)進行TOPSIS 法分析，確定評價指標并確保評價指標同為正向趨勢（值越大越好）；第3 步計算D+、D-和C 值，D+和D-分別表示評價對象與正負理想解的距離；計算C 表示評價對象與最優(yōu)方案的接近程度，C 值越大說明越接近最優(yōu)方案，針對C 值進行排序。熵權TOPSIS 法具體步驟參見杜新新[10]的論著。

2 結(jié)果

2.1 各級婦幼保健機構(gòu)學科設置

被調(diào)查的5 所三級婦幼保健院均開設婦產(chǎn)科、兒科、急診科、OICU 和NICU。其中設置外科、PICU、急救專家組的婦幼保健院只有4 所，三級婦幼保健機構(gòu)學科設置基本比較齊全，重視各類重癥監(jiān)護室的建設。隨著等級的降低，學科設置逐漸減少。尤其一級婦幼保健機構(gòu)中各類重癥監(jiān)護室設置基本空白。見表2。

表2 各級婦幼保健機構(gòu)學科設置[例（%）]

2.2 各級婦幼保健機構(gòu)救治能力評價指標權重

表3顯示，通過熵權法計算11 個學科信息熵值、信息效用值和權重系數(shù)，按照權重系數(shù)大小進行排序，PICU 權重最高為0.294，婦科權重最低為0.003，可見各學科的權重存在一定的差異。

表3 熵權法計算學科權重結(jié)果排序

2.3 各級婦幼保健機構(gòu)救治能力綜合評價

表4顯示，利用熵權法后加權生成的數(shù)據(jù)進行TOPSIS 分析評價，得出三級、二級、一級和未分級的婦幼保健機構(gòu)正理想解距離D+、負理想解距離D-和相對接近度C，并對相對接近度C 值進行排序，綜合救治能力評價結(jié)果排序結(jié)果也是三級、二級、一級和未分級。

表4 TOPSIS 評價不同等級醫(yī)院計算結(jié)果

3 討論

3.1 研究方法選擇

熵權法是以評價對象指標數(shù)據(jù)的變異幅度或所能提供信息量大小為依據(jù)確定權重值或大小的客觀賦權法[11]。利用熵權法來確定各級婦幼保健機構(gòu)學科權重系數(shù)也是符合熵權的基本思想。不同等級的婦幼保健院學科設置不同，體現(xiàn)出來的救治能力水平必然會存在一定的差異。通過熵權TOPSIS 一系列的數(shù)值統(tǒng)計和模型計算也佐證了理論結(jié)果，也是相對比較精確的結(jié)論。

3.2 體現(xiàn)救治能力的學科選擇

體現(xiàn)婦幼保健機構(gòu)救治能力的學科選擇標準，一是根據(jù)各級婦幼保健機構(gòu)學科體系設置的現(xiàn)狀；二是結(jié)合婦幼保健機構(gòu)的功能定位，與所承擔的臨床與保健任務相結(jié)合；三是根據(jù)婦幼保健機構(gòu)學科設置調(diào)查結(jié)果。婦幼保健院婦產(chǎn)科、兒科建設是基本保障，內(nèi)外科、急診科及ICU 建設是多學科診療的重要基礎，也是救治能力的重要體現(xiàn)。醫(yī)學檢驗、影像等學科是反映醫(yī)院綜合救治能力與技術水平的主要醫(yī)療平臺學科[12]，考慮醫(yī)技學科作為臨床學科的輔助科室，開展臨床業(yè)務的保健機構(gòu)，醫(yī)技科室設置基本比較齊全，故本研究未能將醫(yī)技學科納入評價體系。

3.3 多學科救治能力薄弱

被調(diào)查的77 家婦幼保健機構(gòu)主要由大保健組成的大專科小綜合模式。學科設置符合婦幼保健機構(gòu)以保健為中心的婦幼工作方針；新生兒科、內(nèi)外科和重癥監(jiān)護等占比較少，多學科診療模式基本沒有形成[13]。學科建設是優(yōu)質(zhì)婦幼保健院共同優(yōu)勢，是實現(xiàn)其可持續(xù)發(fā)展的必經(jīng)之路。OICU 是改善產(chǎn)科危重癥患者結(jié)局的重要措施[14]，三級婦幼保健機構(gòu)具有較為完善的臨床與保健體系，設置了各類ICU，一級及以下婦幼保健機構(gòu)整體救治服務能力相對較弱，提升基層婦幼保健機構(gòu)救治能力，保障危重孕產(chǎn)婦和新生兒的醫(yī)療安全，勢在必行。

3.4 學科指標權重

各類ICU 和急診科權重較高，體現(xiàn)了婦幼保健機構(gòu)救治能力水平。評價結(jié)果顯示，三級婦幼保健機構(gòu)綜合評價值最高，一級和未分級的綜合評價值較低，說明學科體系指標權重與各級婦幼保健機構(gòu)救治能力綜合評價相符合，與各級婦幼保健機構(gòu)救治能力實際情況也是相符合的。

3.5 對策

3.5.1 發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體學科優(yōu)勢 省婦幼保健醫(yī)聯(lián)體作為婦幼保健機構(gòu)和綜合醫(yī)院的紐帶，為醫(yī)聯(lián)體成員單位搭建了多學科診療、急診急救以及雙向轉(zhuǎn)診等平臺。發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體平臺學科與人才優(yōu)勢，能填補婦幼保健機構(gòu)學科設置空缺或?qū)W科建設能力不足，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多學科協(xié)作機制，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)探索建立雙向轉(zhuǎn)診救治體系，打通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)危急重癥患者轉(zhuǎn)運綠色通道，為母嬰安全提供安全保障。

3.5.2 組建多學科救治專家團隊 多學科診療模式對于提高患者診斷準確率和生存率具有重要意義[15]。基于省市縣三級危重孕產(chǎn)婦救治中心，組建各級婦幼保健機構(gòu)多學科救治專家團隊，納入省級救治中心統(tǒng)一管理，填補各級保健機構(gòu)多學科設置不足問題，為交叉型跨院區(qū)學科人才提供一體化救治平臺，實現(xiàn)不同院區(qū)的多學科團隊合作機制的流暢運轉(zhuǎn)，充分保障婦幼保健機構(gòu)危重孕產(chǎn)婦和新生兒安全。

3.5.3 提升臨床專科能力水平 重點學科建設是保障婦幼保健院公共服務能力的根本，婦幼保健機構(gòu)重點學科建設缺乏高端人才引領，學科建設缺乏正確方向把控。在加強臨床專科建設的同時，要不斷強化專科人才隊伍建設和交叉人才培養(yǎng)，重點加強OICU 人才培養(yǎng)，可彌補產(chǎn)科和ICU 相關救治知識的不足[16]，優(yōu)化急診急救人才供給結(jié)構(gòu)，擴大婦幼保健機構(gòu)人才供給數(shù)量，培養(yǎng)和引進高層次人才，創(chuàng)新人才發(fā)展環(huán)境。

3.5.4 健全各級婦幼保健機構(gòu)學科體系 我國婦幼保健資源總量雖上升，但衛(wèi)生資源投入和配置不平衡的問題仍然存在[17]。婦幼衛(wèi)生工作方針決定了婦幼保健機構(gòu)具有保健與臨床、個體與群體、預防與治療等特點，按照《各級婦幼健康服務機構(gòu)業(yè)務部門設置指南》健全學科體系，尤其圍繞生育全過程服務和全生命周期構(gòu)建婦幼保健大學科群，加強臨床救治與康復保健整合力度，圍繞產(chǎn)科建立急診急救綜合學科群和多學科診療團隊，全面提升婦幼保健院專業(yè)服務水平和保障能力。

綜上所述，本研究針對學科體系測算出的權重值與各級婦幼保健機構(gòu)救治能力綜合評價實際情況基本相符合。在基本學科建設的基礎上，提升婦幼保健機構(gòu)的救治能力關鍵要提升其多學科、急診科及重癥監(jiān)護室等建設，才能強化婦幼保健機救治能力，深化婦幼生育全過程服務，推進婦幼保健高質(zhì)量發(fā)展。