抗阻力運動聯合有氧運動對妊娠期糖尿病孕婦妊娠結局的影響

楊苗苗 覃敏靜 王凱華 羅春苗 周金嫦 楊素芬

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）對產婦和新生兒都有危害，如生產時會出現頭盆不稱，產程延長，產后出血，羊水過多等不良情況[1-2]。國內外GDM 發生率近年有明顯增高趨勢。糖尿病孕婦的臨床經過復雜，對母親和兒童的生命健康造成巨大的風險，應該給予重視。國內外大量臨床研究已經證實，GDM 治療效果取決于母親的自我管理和長期綜合治療，不能單純依靠藥物控制[3]。有氧運動是指主要以有氧代謝提供運動中所需能量的運動方式，如步行、慢跑、打太極拳、做韻律操等，通過鍛煉大塊肌肉來增加心率的活動[4]。一般來說，患者在室內外均可以進行有氧運動。抗阻力運動是指克服外界阻力，使大肌群在靜息狀態下收縮的無氧自主運動，如舉啞鈴等抗阻運動有利于鍛煉骨骼和肌肉，增強體質[5]。目前，研究已經證實，抗阻力運動和有氧運動對GDM 患者降低血糖和促進胰島素分泌具有積極作用[6-8]。然而，抗阻力運動結合有氧運動對GDM 孕婦妊娠結局的影響未見有相關報道。為了探討抗阻力運動結合有氧運動在GDM 孕婦中的應用效果，本研究對GDM 孕婦進行抗阻力運動結合有氧運動的干預，觀察其妊娠結局，為GDM 的護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年2月—2021年2月廣西壯族自治區民族醫院產科門診建立產檢檔案的GDM 孕婦為研究對象。納入標準：依據診斷標準確診為GDM 的孕婦[9]：孕24～28 周口服糖耐量試驗后，空腹血糖＞5.1 mmol/L；正常認知、溝通能力；知情同意，自愿參與本研究。排除標準：妊娠前有糖尿病；已經診斷胎兒畸形。使用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組60 例。兩組孕婦一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可對比。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理干預，包括：產前檢查、心理護理、飲食護理、運動護理和自我健康監測指導等。

1.2.2 觀察組 （1）成立多學科團隊 GDM 阻力運動聯合有氧運動團隊由產科醫護人員、內分泌科、營養科等其他成員組成。鼓勵家庭成員參加集體培訓，產科護士主要負責多學科團隊成員之間的溝通和協調。干預前，產科護士主導，聯合多學科團隊成員充分評估孕婦的狀況，并制訂一個逐步的鍛煉計劃。（2）運動部位：上肢和下肢。（3）有氧運動以步行為主，中等強度步行運動可以在30～40 min 內在平坦的道路上行走2 km。每次運動的消耗量為90 Kcal，每周4 次。如果你不能堅持一次40 min，你可以選擇每次持續10 min，然后分4 次完成。運動強度和方式也應根據自身情況進行調整，最大的耐受性是孕婦會說話但不會唱歌。步行可以由家人陪同。一方面，它可以確保安全，另一方面，它可以增加體育合作伙伴，提高體育合規性。（4）阻力練習的選擇。① 上肢肌群：肱二頭肌、肱三頭肌、前臂肌群、三角肌、肘肌；②背部肌肉：斜方肌、背闊肌、岡下肌和大圓肌；③ 胸肌群：胸大肌；④腹肌：腹直肌和腹外斜肌。通過評估及結合孕婦自己身體的情況，使用啞鈴等運動工具進行上肢抗阻力練習。剛開始練習時，重量可以輕一點，比如從0.5 kg 開始，隨著時間延長，從0.5 kg 可逐漸增加至1 kg。具體動作為：屈肘，雙手平舉（固定1 min），雙手前后擺動，胸部擴張，雙臂舉過頭頂。每個動作重復10 次，兩個動作之間休息15 s，5 個動作分為1 組，共3 組，兩個動作之間可以休息1 min。運動效果評價標準：出汗少，心情愉快，食欲好，睡眠好，休息后能緩解疲勞。干預前后檢測孕婦的血糖。在干預期間監測孕婦胎心音、心率，觀察是否有腹痛、出血和液體流動，是否有低血糖癥狀，如頭暈、虛弱、黑眼圈或酮癥酸中毒癥狀。（5）阻力練習與有氧運動相結合的形式是在阻力運動前步行20 min。每個阻力動作重復5 次，兩個動作之間休息15 s，5 個動作分為1 組，共3 組，兩組之間休息1 min。如果受試者不能一次完成，可以選擇進行2 次聯合練習。運動強度和運動方式也應根據自身情況進行調整。最大的容忍度是孕婦會說話但不會唱歌。（6）運動強度的判斷：①運動中心跳加快，但呼吸不快；②：可以繼續鍛煉5～30 min，出一點汗，感覺有點累，但仍然可以繼續鍛煉；③第2 天起床后沒有疲勞。為了提高孕婦的依從性，健康教育護士應每天下午對孕婦的運動方式、頻率和持續時間進行評估，并進行強化教育。（7）質量控制。根據孕婦病情，孕周、活動能力、耐受力、個人喜好，制訂嚴謹的個性化方案。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組孕婦妊娠結局，包括妊娠高血壓、剖宮產、胎膜早破、產程延長和羊水過多的發生率。（2）比較兩組孕婦新生兒結局，包括畸形、早產、巨大兒、胎兒窘迫和新生兒呼吸窘迫綜合征的發生率。（3）焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）用于評估個體有焦慮、抑郁癥狀的主觀感受，該量表由Zung編制，得分越高焦慮、抑郁程度越高[10]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計軟件，對數據的編碼、錄入雙人進行查對，計數資料采用n（%）描述，采用χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用秩和檢驗、t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦一般資料比較

兩組孕婦一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組孕婦妊娠結局比較

干預后，觀察組孕婦羊水過多、妊娠高血壓、胎膜早破、產程延長及剖宮產發生方面低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組孕婦妊娠結局比較［例（%）］

2.3 兩組新生兒結局比較

干預后，兩組新生兒畸形、低血糖比較差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組在早產兒、胎兒窘迫、巨大兒以及新生兒窒息發生率方面低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組孕婦干預前后焦慮、抑郁得分比較

干預前兩組孕婦的焦慮、抑郁評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預后觀察組孕婦焦慮、抑郁評分顯著優于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組新生兒結局比較結果［例（%）］

3 討論

3.1 GDM 的危害不容忽視

對孕婦來說，高血糖可以誘發血管疾病，毛細血管管腔的狹窄，血管內皮可增厚，形成妊娠期高血壓綜合征、先兆子癇、子癇，并伴有早期胎盤剝離和腦血管意外[11]；GDM 所致的羊水過多多見，可導致孕婦心肺功能不全[12]。GDM 還會影響剖宮產率增加，抗感染能力降低，孕婦易發生酮癥酸中毒，導致母嬰死亡。此外，對胎兒來說，GDM 相關巨大兒發生率高，圍產期死亡率增加，胎兒先天性畸形、高膽紅素血癥、低血糖、低鈣血癥和新生兒呼吸窘迫的發生率也增加[13]。這些不利因素對孕婦、胎兒和新生兒的健康和生命構成嚴重威脅。然而，孕婦通常在妊娠的24～28 周行GDM 篩查[14]，此時孕婦的身體負擔增加，因此限制了其運動，運動干預比較難實施。本研究結果與其他相關研究結果一致證實，孕婦在基礎運動訓練的基礎上，可以在家里甚至床上進行阻力訓練，這已經成為GDM 患者最好的運動形式。

表4 兩組干預前后SAS、SDS 評分比較（分，±s）

表4 兩組干預前后SAS、SDS 評分比較（分，±s）

組別例數SASSDS干預前干預后干預前干預后觀察組6052．01±7．6246．45±6．2454．39±4．3549．10±4．08對照組6052．89±7．5851．24±6．7554．02±4．0853．42±4．54 t 值-0．9247．6650．6216．687 P 值-0．8970．0020．9340．004

3.2 抗阻力運動聯合有氧運動可有效改善妊娠期糖尿病孕婦妊娠結局

本結果顯示，干預后觀察組在產婦羊水過多、妊高征、胎膜早破、產程延長、剖宮產等方面均優于對照組（P＜0.05）；觀察組早產兒、胎兒窘迫、巨大兒、新生兒窒息的發生率低于對照組（P＜0.05）。說明抗阻運動結合有氧運動能有效改善妊娠期糖尿病孕婦的妊娠結局。原因可能為：一方面運動可增加骨骼肌細胞對運動的敏感性，葡萄糖攝取可提高骨骼肌細胞的胰島素敏感性[15]；另一方面，運動可以增加身體的能量消耗，減少體內脂質的積累，增加骨骼肌細胞吸收葡萄糖和胰腺細胞分泌胰島素的能力。GDM 是一種特殊類型的糖尿病[16]，在懷孕期間，隨著胎齡的增加，胎兒在母體內的生長使母親的身體負荷增加，從而限制了孕婦的活動。特別是對于因胎兒保護住院的孕婦，由于胎兒保護治療需要臥床休息，孕婦戶外運動量減少。為了有效控制血糖，床上耐力運動尤為重要，具有方便性和可操作性的特點。抗阻力運動是指在運動過程中肌肉收縮，長度不變，抵抗一定阻力的運動方式。肌肉在休息的基礎上進行等長收縮和受力，有利于提高人體神經和肌肉的耐力，增加血液和氧氣供應，提升肌肉的無氧代謝能力和肌肉紅細胞數量，還增加了肌肉葡萄糖的攝取和身體消耗。有研究表明，抗阻力運動與有氧運動聯合干預可以降低GDM 孕婦的血糖，降低剖宮產及早產的發生率[8]，這與本研究結果一致。2019年加拿大發布的妊娠活動指南[17]也明確推薦了這種鍛煉模式。建議GDM 患者每周進行3～4 次輕中度聯合運動，每次30～60 min。SKOW 等[18]亦指出，與有氧運動相比，孕期有氧運動結合抗阻力訓練能更有效地改善妊娠結局。

3.3 抗阻力運動聯合有氧運動的實施可以改善妊娠期糖尿病孕婦的焦慮和抑郁狀態

本研究結果顯示，干預后觀察組焦慮自評量表、抑郁自評量表得分均低于對照組，與燕美琴等[19]的研究結果相似。抗阻力運動聯合有氧運動一方面通過醫護人員全方位了解孕婦對孕期保健知識的需求，并與孕婦實時溝通，給予及時、專業的指導，增強其分娩及育兒信心，同時向孕婦提供孕期情緒調節方法和放松訓練方法，糾正了孕婦消極的情緒和不良的應對方式，有助于緩解孕期不良情緒。

3.4 抗阻力運動與有氧運動聯合干預時的注意事項

（1）環境條件。GDM 孕婦應在溫度適宜、空氣新鮮、空間較大的場所運動，這有利于提高運動舒適度，有利于胎兒和孕婦的身心健康。避免在高溫和潮濕的環境中活動。運動時穿寬松的衣服，合適的衣服和鞋子，有利于吸汗散熱和伸展四肢；運動后立即補充水分，防止脫水。運動時應穿插熱身和休息，以防止身體負荷過重。（2）運動時應有家庭成員陪伴。為了GDM 孕婦的安全，GDM 孕婦的家屬應在運動過程中陪同。防止事故發生。研究指出，有運動習慣的女性在懷孕期間的活動水平更高，且孕婦的活動水平與配偶支持呈正相關[20]。這表明配偶提供的社會支持非常強大。因此，在GDM 孕婦與醫護人員制訂抗阻力運動計劃、實施運動處方時，應由其配偶陪同，發揮鼓勵和監督作用，提高孕婦的運動意識和執行力。（3）及時發現和處理不適癥狀。孕婦應在醫護人員的指導下，根據自身情況進行適當的運動。有運動禁忌證和其他產科并發癥的GDM 患者不建議進行抗阻力運動。要遵循循序漸進的原則，運動量要逐步增加。同時，密切監測孕婦的心率和胎心率，防止不適癥狀和不良事件的發生。如果在運動中出現腹痛、陰道異常出血、陰道分泌物、持續過度呼吸短促、頭暈、胸悶和疼痛，應立即停止運動并尋求醫療幫助。另外，運動時應隨身攜帶糖果和餅干等食物，如低血糖，可立即食用。GDM 孕婦單獨運動時，應隨身攜帶可確認身份信息的手鏈或卡片，防止出現不適癥狀時救援人員快速獲取孕婦信息。患有GDM 的孕婦應盡量避免在阻力運動中損傷皮膚。因為孕婦血糖過高，皮膚一旦受損，就更難愈合。詳細記錄每次運動前后血糖和體質量的變化，以便醫護人員修改運動方案，保持有效的運動干預。（4）醫務人員要嚴格掌握抗阻力運動的適應證和禁忌證，向孕婦及其家屬講解抗阻力運動的原理，并進行有效溝通，幫助群體合理安排運動時間，實現最佳運動證據從醫務人員轉移到孕婦身上，提高孕婦的健康效果。

綜上所述，抗阻力運動聯合有氧運動可有效改善妊娠期糖尿病孕婦妊娠結局。本研究因時間和條件所限，干預時間比較短，且樣本量較小，今后需要在延長干預時間、擴大樣本量和多中心合作方面進行深入研究。