基于C-DRG收付費模式下醫療質量及服務效果評價分析

李晶晶 康洽福 張艷 趙麗萍 吳航洲

疾病診斷相關分組（diagnosis related Groups，DRGs）主要以住院患者的診斷、手術及操作等為依據，并且對患者的年齡、性別、是否合并并發癥、合并癥以及入院時、出院轉歸時具體病情等因素進行綜合考慮，之后將臨床過程相近且衛生資源消耗相似的患者進行分組[1]。DRGs 收付費遵循同病、同治、同質、同價的原則，醫療機構按相應的DRG 組收費標準收費，醫保和患者按規定的比例付費。2017年福建醫科大學附屬協和醫院（以下簡稱樣本醫院）作為國家衛生計生委三個DRGs 收費改革試點醫院，經過近3年的基礎準備和模擬運行，于2020年正式上線運行C-DRG 收付費政策。本研究對樣本醫院2019年1月—2020年12月DRG 正式實施前后住院患者醫療服務相關的DRG分組數據變化進行評價分析，為醫保支付方式改革提供數據支持，為醫院持續改善醫療服務及精細化管理提供方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究數據來源于樣本醫院2019年1月—2020年12月共235 616 例出院患者的病案首頁數據以及樣本醫院DRG 綜合信息管理平臺數據。

1.2 觀察指標

本研究對住院患者醫療服務相關的C-DRG 分組數據進行分析，按2019年度和2020年度對服務能力（DRG 組數、總權重數、CMI 值）、服務效率（費用消耗指數、時間消耗指數）、質量安全（低風險組死亡率）、費用管理四個維度進行比較評價，評價指標說明見表1。其中，RW＞1（1代表平均水平）說明該DRG 組資源消耗大于平均水平，為技術難度相對較高的DRG 組，＜1 則表示小于平均水平，為難度相對較低的DRG 組[2-3]。費用消耗指數、時間消耗指數＞1（1 代表平均水平），表示治療同類疾病所需費用、時間高于地區平均水平，費用、住院時間控制不理想。＜1表示治療同類疾病所需費用、時間低于地區平均水平，費用、住院時間控制較好[4]。

表1 DRG 評價指標

1.3 統計學方法

數據利用Microsoft Excel 工作表進行整理，對獲取的一般資料進行描述性分析，采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。通過χ2檢驗、獨立樣本t檢驗比較樣本醫院DRG 實施前后入組例數、DRG 組數、總權重、CMI 值、手術總例數、三四級手術例數、平均住院天數、時間消耗指數、費用消耗指數差異變化，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 服務能力指標

醫療服務能力指標主要包括總權重、DRG 組數、CMI 值。2020年和2019年同期比較，2020年出院病例數、入組例數相較2019年略有減少，DRG 組數從726 增加到736，DRG 入組率、CMI 值、總權重總體上保持平穩。見表2。

表2 2019—2020年醫療服務能力指標情況

從醫院收治患者的病組權重結構看，2020年和2019年同期比較，2020年RW＞1 占入組病例比較2019年稍有降低，但RW＞5 的高技術難度病例數明顯增加。見表3。

表3 2019—2020年住院病例病組權重變化情況

三級、四級手術代表醫院外科手術能力的強弱。數據顯示，2020年較2019年三級、四級手術占手術總例數比例上升，分別為78.73%、81.65%。表明樣本醫院收治疑難病例水平高，外科手術能力強，與樣本醫院作為公立三甲醫院的功能定位相適應。見表4。

表4 2019—2020年度手術難易程度相關指標情況

2.2 醫療服務效率指標

2020年與2019年比較，樣本醫院平均住院天數縮短（P＜0.05），時間消耗指數、費用消耗指數均呈下降的趨勢（P＜0.05）。可以看出，樣本醫院時間相關效率、費用相關效率均高于本地區同級醫院的平均水平。見表5。從科室情況看，時間消耗指數和費用消耗指數均＜1 的科室占比由2019年的36.23%（25/69）上升至2020年的51.35%（38/74），醫療服務效率明顯提升。

表5 2019—2020年度醫療服務效率指標情況（±s）

表5 2019—2020年度醫療服務效率指標情況（±s）

注：*P＜0．001；**P＜0．05。

年份平均住院天數（d）時間消耗指數費用消耗指數2019年7．40±11．990．94±0．050．84±0．09 2020年7．11±10．610．87±0．020．77±0．03同比（%）-4．44-7．45-8．33 t 值2．2834．6222．507 P 值0．032**0．000*0．020*

2.3 醫療質量安全指標

在醫療安全方面，通常使用低風險組死亡率來評價。數據顯示，2020年與2019年相比，低風險組死亡率、高風險組死亡率呈下降趨勢。見表6。

表6 2019—2020年度醫療質量安全指標情況

2.4 醫療費用管理指標

醫療收入按照類別可分為藥品收入、衛生材料收入、檢查檢驗收入和醫療服務性收入等。數據顯示，2020年樣本醫院住院醫療收入同比增長3.66%，其中藥品占比、檢查檢驗占比較上年降低；醫療服務性收入占比提高，反映出醫療服務價格逐漸趨于合理。見表7。

表7 2019—2020年度各項醫療收入構成變化情況

另外，收支結構占比中還包括醫療收入中來自醫保基金的比例，2020年住院收入中來自醫保基金的比例較上年增加，表明醫保保障水平提升，減輕了患者負擔，發揮了醫保杠桿作用。見表8。

表8 2019—2020年度住院收入來自醫保基金的收入情況

3 討論

DRG 收付費改革是一項龐大復雜的系統工程。在樣本醫院試點改革開始，在院領導的高度重視和領導下，即成立了DRG 工作領導小組，下設有DRG 應急管理工作組和DRG 質控管理工作組，負責制訂DRG 具體實施方案及督導落實工作。其次，信息系統改造是DRG 收付費改革的基礎和技術保障，通過DRG 流程再造、病案首頁標準改造，信息上傳結算接口改造，保證DRG 準確結算。同時，樣本醫院高度重視臨床路徑管理工作，在2020年正式運行后將DRG 收付費改革與符合本院實際的臨床路徑相配合實施，有利于提高醫療服務效率和降低醫療成本。

3.1 DRG 收付費改革對醫療服務能力的影響

為適應DRG 收付費改革，樣本醫院通過專題培訓、釘釘業務學習平臺、醫院公眾號推送等強化臨床政策宣傳培訓，建立臨床DRG 質控員病案審核機制，要求病案首頁填報上傳必須及時、準確、規范，有利于實現DRG 準確分組。從2019年模擬DRG 分組至2020年正式運行，樣本醫院DRG 覆蓋組數增加，提示樣本醫院疾病診療服務范圍進一步擴大，提供的醫療服務能覆蓋大部分住院病種。同時，三四級手術占比穩中有升，外科診療能力不斷增強。RW＞1 住院例數稍有降低，但RW＞5 住院病例明顯增加，說明樣本醫院收治疑難重癥的能力增強，病種結構進一步優化[5]。基于DRG 分組原則充分參考和利用了DRG 促進醫療機構最優分配的優勢，能夠反映醫療機構實際技術水平[6]，研究表明可以利用DRG 收付費改革優化病種結構，提高高權重患者比例，以此進一步提高醫院區域影響力及輻射力。

3.2 DRG 收付費改革對服務效率的影響

樣本醫院時間消耗指數、費用消耗指數呈下降趨勢并且均低于本地區同級醫院的平均水平，表明DRG 收付費改革有利于縮短樣本醫院住院天數，提高服務效率，達到了政策預期效果。作為區域中心醫院，較理想的服務效率指數是費用中/時間短模式，通過高效的醫院運行模式，合理創造社會效益和經濟效益，這更符合省高水平醫院的定位和功能[7]。同時，時間消耗指數、費用消耗指數等指標可以將評價對象放在同一水平下比較，能夠發現科室的優勢和劣勢，明確自身發展受限因素并采取有效對策，提高科室精細化管理水平[8]。對服務產能較低，費用消耗指數和時間消耗指數較高的臨床科室，完善臨床路徑的表單與優化，通過開展重點病種臨床路徑能夠縮短平均住院天數，從而提高醫療質量及服務效率。

3.3 DRG 收付費改革對醫療安全的影響

低風險死亡率是醫療質量管理的重要評價指標，尤其是基于DRGs 標化后的低風險死亡率，也是監控醫院內部運營管理的有效抓手[9]。樣本醫院低風險組死亡率和高風險組死亡率呈下降趨勢，表明樣本醫院在大力推進DRG 收付費改革的同時，十分注重醫療質量控制和風險評價管理。樣本醫院通過采取多種措施規范臨床診療行為，建立包括低風險組死亡率、醫院感染發生率、Ⅰ 類切口手術部位感染率等指標在內的醫療質量安全監測體系，同時開展死亡病例討論，對重點科室、重點病種、重點環節死亡率監管，建立抽樣病例審核機制等[10]。同時大力推廣多學科協作會診模式（MDT），各學科間共同探討疑難病例，對不正確、不合理或難以實施的內容及時調整或更新，實現學科融合，提升醫院醫療質量安全[11]。

3.4 DRG 收付費改革對住院醫療費用及結構的影響

根據福建省醫保政策，C-DRG 收付費結算按照“結余留用、超支不補”的激勵約束機制，將用于患者治療的藥品、耗材、檢查、化驗轉變為醫生治療過程的成本，而不再是醫生獲取更多利潤的手段，會激勵醫生增加成本意識，減少對患者開具大處方、過度檢查等過度醫療的行為 ，促使醫院消除銷售藥品、耗材和檢查檢驗等獲得補償收入的依賴性，提高體現醫務人員勞務價值的醫務性收入，從而優化醫療收入結構，引導醫療費用趨向合理的目的。這與2019年、2020年醫療費用數據顯示結果基本一致。以往研究表明，支付方式的改革能夠有效調控醫療費用的作用也有賴于其他醫療衛生體制、藥品流通體制等相關政策的支持。樣本醫院藥占比、檢查檢驗占比呈下降趨勢，亦可以反映在“醫藥、醫保、醫療”三醫聯動醫改模式下，通過調整優化醫療服務價格，藥品集中帶量采購、執行國家醫保談判藥品政策等一系列措施，為控制醫療費用增長的改革目標奠定了基礎。衛生材料費的占比略有增加，考慮與醫院作為高水平醫院使用新項目新技術的耗材有關，故加強耗材的管理將有助于控制醫療費用的增長。隨著國家高值醫用耗材集中帶量采購的推進，將有效遏制耗材價格市場壟斷和價格虛高問題。另外，醫院住院收入中來自醫保基金的收入比例上升，說明了DRG 收付費改革在促進基金使用效率提高方面成效明顯，醫院逐漸適應了DRG 收付費模式，控費意識加強，逐漸實現“醫保患”三方共贏。

3.5 DRG 收付費改革對策

由于DRG 收付費存在局限性，可能出現診斷升級高套DRG 病組、分解住院、減少服務等，為此對可能出現的風險傾向樣本醫院制訂了具體的措施，包括加強病案首頁質控；強調以實施臨床路徑為手段的過程管理，制訂監管措施防止分解住院、減少服務等問題；結合三級公立醫院績效考核，定期統計DRG 運行相關指標數據，納入醫院績效管理體系等。DRG收付費改革是一個循序漸進的過程，建議建立動態維護機制、加強醫療質量監督管理等方式進一步優化改革，以更好地在醫療費用、醫療服務、醫療效率、醫療安全等方面發揮積極作用[12]。

綜上所述，實施DRG 收付費管理，是有效提升醫院醫療服務管理和醫保精細化管理的科學選擇。本研究基于DRG 支付方式改革對樣本醫院的醫療質量及服務效果影響進行了闡述，希望能為DRG 收付費改革推廣以及醫院應對DRG 改革提供相關的管理經驗和建議。