肥胖對銀屑病關節炎患者生活質量影響的研究

趙奪 葉青

銀屑病關節炎（psoriatic arthritis，PsA）是一種與銀屑病相關的慢性風濕性炎癥性疾病，具有多種肌肉骨骼表現，如周圍性關節炎、指關節炎等。盡管肥胖是一個嚴重的健康問題，可能會影響功能和生活質量[1]，但在銀屑病關節炎患者的臨床評估中，肥胖通常是一個不被注意的方面。銀屑病關節炎和銀屑病患者的肥胖患病率高于非炎癥性風濕病和非炎癥性皮膚病患者[2]。與普通人群相比，銀屑病關節炎患者的高血壓、代謝綜合征、高脂血癥和糖尿病患病率較高[3]。雖然其潛在機制尚不清楚，但人們認為脂肪組織在肥胖患者的炎癥中起作用。多項研究調查了銀屑病關節炎患者的肥胖率以及肥胖與疾病活動之間的關系，討論BMI 對疾病結局和銀屑病關節炎事件風險的影響[4-5]。然而，肥胖、生活質量和心理狀態之間的相互作用尚未得到比較評估。在這項研究中，本課題組研究了肥胖對銀屑病關節炎患者的生活質量、心理狀態和疾病活動的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月—2022年6月在連云港市第一人民醫院灌南分院診斷為銀屑病關節炎的患者納入研究。納入標準：一般出現在關節處、小關節變形、疼痛、腫脹，有滑膜炎的癥狀；通過影像學檢查來支持節銀屑病的診斷，會表現出關節的腫脹、積液，甚至彎曲變形等；排除類風濕因子為陽性的情況。排除標準：被診斷為抑郁癥或焦慮癥，或接受過抑郁癥或焦慮癥治療的患者，先前診斷為精神病、惡性腫瘤，或其他風濕病、懷孕、哺乳或年齡＜18 歲的患者。該研究方案已由醫院倫理委員會批準。所有患者在進入研究前均獲得知情同意。

1.2 方法

記錄人口統計學數據（年齡、性別和吸煙狀況）、癥狀持續時間（年）、血脂水平、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）和C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）等指標。醫生在檢查期間對患者是否有手指類風濕關節炎、周圍性關節炎、髖關節疼痛和脊柱炎進行評判。患者的身體質量指數（body mass index，BMI），BMI ≥30 kg/m2定義為肥胖，BMI＜30 kg/m2為非肥胖，根據BMI 分為兩組。

1.3 觀察指標

使用臨床結果指標對患者進行檢查和評估，包括健康相關生活質量指標（PsA 生活質量問卷，PSA quality of life questionnaire，PsAQoL），問卷有10 個問題，涉及生理、心理、日常活動、穿衣、社交、娛樂、運動、工作學習、人際關系、性生活等，每個問題提供有4 個選項供選擇，即沒有、輕微、嚴重、極其嚴重，分別對應 0、1、2、3 分。心理狀態（醫院焦慮和抑郁量表，hospital Anxiety and depression scale，HADS），包括焦慮和抑郁2 個亞量表，分別針對焦慮和抑郁問題各7 題，得分0～3 分。疾病活動參數（銀屑病關節炎疾病活動指數，psoriatic arthritis disease activity index，DAPSA），包括68 關節壓痛情況、66 關節腫脹情況、PGA-VAS 以及炎癥指標等5 方面，疾病活動評分28-C 反應蛋白（disease activity score 28-c-reactive protein，DAS28-CRP）；健康評估問卷（health assessment questionnaire，HAQ），主要包括4 方面內容，殘疾（20個提問，其中包含8 個方面的日常活動）、不舒服（4 個提問）、藥物副作用及花費，患者得分越高，功能越差。銀屑病的嚴重程度由銀屑病面積和嚴重程度指數（psoriasis area and severity index，PASI）確定，綜合銀屑病患者的皮損嚴重程度（包括紅斑、浸潤、鱗屑）以及皮損面積對其進行評分，面積評分以0～6 分評分，臨床嚴重程度以0～4 分進行評價。使用視覺模擬疼痛量表（visual analog pain scale，VAS-P）評估患者的疼痛，直觀顯示患者疼痛程度的指標，即使用一根10 cm 長的標尺，從0～10 有10 個刻度，0 代表無痛，10 代表劇痛。評估兩組之間的臨床差異。

1.4 統計學方法

使用SPSS 20.0（IBM，Armonk，NY）軟件程序進行統計分析。數據分布通過Shapiro-Wilk 檢驗進行評估。肥胖和非肥胖PsA患者之間的兩組比較采用Mann-WhitneyU檢驗，數據為非正態分布，結果以中位數（四分位間距）表示。χ2檢驗用于比較分類變量，結果以n（%）表示。采用簡單線性回歸分析確定自變量對因變量的影響。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料比較

本研究共納入1 033 例PsA 患者，包括665 例（64.4%）女性和368 例（35.6%）男性。患者的BMI17.5～37.3 kg/m2，其中650 例患者（62.9%）為非肥胖患者作為對照組，383 例肥胖患者作為研究組。兩組在性別和吸煙狀況方面，差異有統計學一以（P＜0.05），吸煙在患有PsA 的非肥胖患者中更為常見。肥胖與周圍性關節炎和髖關節疼痛之間存在顯著統計學關系，而與脊柱炎之間的相關性差異無統計學意義（P＞0.05）。肥胖組ESR 水平高于對照組，而兩組的CRP 水平和血脂水平差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 肥胖組和對照組一般資料比較

表1（續）

2.2 肥胖和對照組PsA 患者的生活質量、焦慮、抑郁、疲勞、疾病活動和功能狀態

肥胖組的PsAQoL、HADS 焦慮和HADS 抑郁評分均高于非肥胖組，差異有統計學意義（P＜0.05）。疾病活動性和功能評分評估顯示，肥胖組的DAPSA、DAS28-CRP、HAQS評分高于非肥胖組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組間VAS-P 評分中位數差異無統計學意義（P= 0.329）。根據肥胖狀況評估銀屑病嚴重程度的PASI 評分中位數在各組間差異無統計學意義（P= 0.154）。見表2。

表2 肥胖和對照組PsA 患者的生活質量、焦慮、抑郁、疲勞、疾病活動和功能狀態

表2（續）

2.3 肥胖對PsA 患者PsAQoL、HADS 抑郁、DAPSA 和BASDAI 評分影響的簡單線性回歸分析結果

通過簡單線性回歸分析，確定BMI 對PsA 患者的PsAQoL、HADS 抑郁、DAPSA 和BASDAI 評分的影響，差異有統計學意義（P＜0.01）。當檢驗回歸系數時，發現BMI 對PsA 患者的PsAQoL、HADS 抑郁、DAPSA 和BASDAI 評分有積極而顯著的影響。見表3。

表3 肥胖對PsA 患者PsAQoL、HADS 抑郁、DAPSA 和BASDAI 評分影響的簡單線性回歸分析結果

3 討論

本研究分析銀屑病關節炎患者的肥胖患病率，及肥胖對患者生活質量、心理狀態和其他臨床變量的影響。本課題組研究發現37.1%的銀屑病關節炎患者屬于肥胖組，其中患有銀屑病關節炎的肥胖患者女性多見，其生活質量較低，焦慮、抑郁和疾病活動率較高。肥胖患者的周圍關節炎、髖關節疼痛評分較高，回歸分析表明肥胖是導致疾病負擔增加的生活質量（PsAQoL 評分）、抑郁（HADS 抑郁評分）和疾病活動（DAPSA）的重要決定因素。

銀屑病關節炎是一種慢性炎癥性關節炎，與多種共病相關，包括肥胖和其他代謝異常如糖尿病、血脂異常和代謝綜合征[6]。與普通人群相比，銀屑病關節炎的特征是BMI 更高，肥胖是銀屑病關節炎的一個危險因素[7]。在英國進行的一項以人群為基礎的銀屑病患者研究表明，肥胖增加了銀屑病關節炎的發病風險。在最近的一項研究結果表明，肥胖尤其是中心性肥胖，與銀屑病關節炎事件風險增加相關[8]。近年來，人們越來越關注銀屑病關節炎中肥胖與其他臨床參數之間的關系，肥胖會影響疾病活動和對治療的反應，體質量減輕會增加治療成功率，并對關節疾病活動、末端和皮膚評分產生顯著的積極影響[9-12]。

先前研究表明，與普通人群相比，銀屑病關節炎患者的健康相關生活質量（health related quality of life，HRQOL）更差，并且受關節壓痛、附著點炎和背痛的影響[13]。也有研究已經證實，慢性風濕性疾病中焦慮、抑郁和情緒變化的高患病率。在風濕性疾病患者中，焦慮和抑郁也是生活質量下降和疾病預后較差的危險因素[14]。銀屑病關節炎對患者的精神狀態有影響，正如文獻所述，焦慮、抑郁和疲勞在PsA 中很常見。疲勞、情緒低落、心理社會狀態是影響以患者為基礎的結果的重要因素[15]。然而，在這些研究中，沒有評估BMI 對銀屑病關節炎患者焦慮和抑郁的影響。本課題組研究了肥胖與生活質量、心理狀態和疲勞的關系，結果表明肥胖個體的PsAQoL、HADS焦慮、HADS 抑郁、VAS-P 得分較高。肥胖患者的焦慮、抑郁和疲勞評分較高，由于患者的心理社會狀態和疲勞，患者在隨訪期間可能會出現抵抗疾病樣癥狀。這表明肥胖不僅影響疾病活動，還影響功能、生活質量、心理狀態和疲勞，肥胖是影響銀屑病關節炎患者日常生活的重要因素。

本課題組的研究與其他研究結果一致，發現肥胖患者的疾病活動評分較高。本課題組還評估了疾病活動評分，如DAPSA、BASDAI 和DAS28，這可能為PsA 中肥胖與疾病活動之間的關系提供一個全面的評估。銀屑病關節炎是一種復雜的疾病，可能涉及軸向和周圍受累。本課題組還使用BASFI、HAQ 和HAQ-S 量表評估了功能狀態，所有這些量表在肥胖患者中都較高。反復的創傷和肥胖與高發病率的疾病活動和炎癥性關節炎的發展有關，這可能是銀屑病關節炎與肥胖相關的一個因素。肥胖患者體質量增加可能導致高機械應力和關節微損傷風險增加。銀屑病患者遭受反復創傷后，患炎癥性關節病的風險增加。

本課題組發現肥胖組的血沉水平較高，然而，在本課題組的研究中，這些組之間的CRP 水平相似。肥胖組的關節壓痛數高于非肥胖組，關節腫脹數低于非肥胖組。推測這一結果是否與機械缺陷或炎癥有關，本課題組認為這一結果可能是由于骨關節炎引起的機械畸形所致。

BMI 與炎癥標志物（ESR 和CRP）以及腫脹和壓痛關節計數的關系在文獻中存在爭議。AZEVEDO 等[5]表明，超重銀屑病關節炎患者的壓痛關節數量和CRP 水平較高。先前的一份報告表明，在任何BMI 正常的患者中都沒有發現關節腫脹，20.4%的超重患者至少有一個關節腫脹。雖然在之前的研究中沒有發現血沉水平之間的差異[5]，但在本課題組的研究中，肥胖組的血沉水平較高。

這些沖突可能是因為他們根據BMI 的臨界值將患者歸類為超重 ≥ 25 kg/m2，而本課題組指定的截止值為30 kg/m2。在另一項比較肥胖和非肥胖銀屑病關節炎患者的研究中，肥胖患者的CRP、DAS28 和VAS-P 得分較高，結論是肥胖與較高的疾病活動性相關[16]。除了CRP 水平和VAS-P 評分無差異外，本課題組關于肥胖患者疾病活動性增高的結果與之前的研究一致。此外，除高膽固醇血癥和高三酰甘油血癥的患病率外，相關研究未發現患有銀屑病關節炎的肥胖和非肥胖患者的臨床和人口統計學特征（包括ESR 和CRP 水平、壓痛和腫脹關節計數）有任何差異。在這項研究中，肥胖患者的這些共病患病率較高。相反，本課題組發現肥胖和非肥胖患者組的血脂譜相似。銀屑病關節炎疾病活動可能受到血脂異常的影響，因為它是代謝綜合征的一個組成部分。兩組之間的血脂水平缺乏差異可能會阻止血脂異常對疾病的影響。此外，與本課題組的研究類似，之前的研究報告顯示，肥胖和非肥胖患者的VAS-P 和PASI 評分以及軸向受累頻率沒有差異。同樣，本課題組觀察到肥胖與臀痛、炎性背痛和脊柱炎之間沒有統計學上的顯著關系。本課題組根據這些發現發表評論，肥胖似乎不是軸性脊柱炎的額外危險因素。

多項研究表明，銀屑病患者和普通人群中的肥胖與銀屑病關節炎的發生有關[16]。眾所周知，由于脂肪組織產生的炎癥標記物，肥胖與促炎細胞因子增加有關，這可能是導致自身免疫疾病風險的一個原因。雖然一些研究已經表明肥胖與銀屑病關節炎之間的關系，但還需要更多的研究來清楚地了解這一機制。

本研究的簡單線性回歸分析也表明，BMI 對銀屑病關節炎患者的生活質量、抑郁狀態以及DAPSA 和BASDAI 評分有負面影響。肥胖與不良的臨床結果相關，BMI 對銀屑病關節炎患者的生活質量、心理狀態，尤其是焦慮和抑郁，以及疾病活動有顯著影響，BMI 往往直接影響銀屑病關節炎患者的疾病活動、生活質量和心理狀態。因此，在評估疾病活動性增加的銀屑病關節炎患者時，本課題組建議考慮焦慮、抑郁以及肥胖。

綜上所述，本研究發現患有銀屑病關節炎的肥胖患者疾病活動性較高，生活質量較差，肥胖與焦慮和抑郁的風險較高相關。BMI 對生活質量、心理健康和疾病活動都有不利影響。所有這些發現都表明了肥胖在銀屑病關節炎患者評估和隨訪中的重要性，此文的研究結果為銀屑病關節炎患者后期診療標準的制訂提供了借鑒內容。