SD-OCT檢測Nd∶YAG激光周邊虹膜切除術后黃斑區視網膜厚度變化

馬英慧，賈璐瑤，馬琳麗，崔秀成，楊 潔，董微莉

0 引言

青光眼在我國最常見的為原發性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)，其發病的解剖學基礎主要是淺前房、窄房角[1]。激光周邊虹膜切除術(laser peripheral iridotomy, LPI)主要作用是緩解瞳孔阻滯，增寬前房角從而溝通前后房[2]。Nd∶YAG激光的治療作用主要是通過對靶點短時間高強度脈沖爆破所產生的光裂效應實現。然而，其眼部并發癥也逐漸顯現。張昱等[3]報道Nd∶YAG激光治療會引發黃斑囊樣水腫表現出視網膜增厚。本研究選擇不同類型PACG患者，應用LPI治療，術后觀察眼壓、視力、虹膜出血、前房炎癥、激光孔洞、角膜內皮及并發癥情況，應用頻域光學相干斷層掃描(SD-OCT)檢測黃斑區視網膜厚度，探討LPI對患者眼底視網膜結構的影響。現將結果報告如下。

1 對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2019-10/2021-10于我院治療的原發性急性閉角型青光眼(primary acute angle-closure glaucoma，PAACG)臨床前期及間歇期、原發性慢性閉角型青光眼(primary chronic angle-closure glaucoma，PCACG)早期患者30例30眼。納入標準：參考2019年中國原發性閉角型青光眼診治方案專家共識[4]需接受LPI的患者；均單用毛果蕓香堿滴眼液眼壓<21mmHg。另選擇健康體檢者20名，應用隨機數字表法隨機選擇其中一眼參與研究。納入標準：年齡、性別等匹配健康體檢者。排除標準：具有導致視力下降的其他眼病史、手術及外傷史。本研究已得到我院倫理委員會的批準,所有患者均知情同意。

1.2方法同一位有豐富經驗的醫生完成激光治療。激光采用法國光太Optimis Ⅱ眼科激光儀。1%毛果蕓香堿滴眼液每10min一次點眼共6次，放置激光專用虹膜切除接觸鏡，選擇周邊虹膜組織較薄處發射，單脈沖、能量為4～8mJ，擊射處虹膜色素和房水由后房向前房涌出或直接看到虹膜孔后的晶狀體前囊膜為擊穿，擴孔至直徑大于200μm。

術前和術后1wk，1mo檢查視力、眼壓、角膜內皮細胞。應用IOL Master 500光學測量儀測量前房深度(anterior chamber depth, ACD)及眼軸長度(axial length, AL)。應用SD-OCT測量黃斑區視網膜厚度。視網膜厚度測量以黃斑中心凹為中心置標準ETDRS環形網格(圖1A)，將其6mm范圍內劃分為3個同心圓9個區(中心區、內環區、外環區，直徑分別為1、1～3、3～6mm；內環和外環又分別分為上方、鼻側、下方、顳側4區)。視網膜厚度為內界膜及Bruch膜間的平均厚度(圖1B)。觀察PACG組患者虹膜出血、前房炎癥、激光孔洞及角膜晶狀體視網膜損傷等并發癥情況。

圖1 SD-OCT檢查黃斑區視網膜厚度 A：SD-OCT黃斑分區示意圖；B：SD-OCT視網膜厚度測量示意圖。

2 結果

2.1兩組受試者一般資料比較本研究納入PACG患者30例30眼為PACG組,同期健康體檢者20名20眼為正常對照組，兩組受試者性別、年齡、眼壓比較差異無統計學意義(P>0.05),ACD、AL比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。PACG組患者包括PAACG 25例25眼和PCACG 5例5眼，而PAACG患者中臨床前期18例18眼，平均病程2.81±0．84a，間歇期17例17眼，平均病程3.03±0.67a，因PCACG患者早期不易發現，故患者無明確病程，因此僅統計了PAACG患者的病程，PAACG臨床前期及間歇期患者病程比較差異無統計學意義(t=-0.865，P=0.393)。

表1 兩組受試者一般資料比較

表2 PACG組患者手術前后眼壓和AL及ACD比較

2.3兩組受試者黃斑區視網膜厚度比較PACG組患者術前黃斑區視網膜厚度均較正常對照組薄，兩組受試者中心區、內環上方、顳側、下方、鼻側視網膜厚度比較差異均有統計學意義(P<0.05)，而外環上方、顳側、下方、鼻側視網膜厚度比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組受試者黃斑區視網膜厚度比較

2.4PACG組患者手術前后黃斑區視網膜厚度比較PACG組術后1wk黃斑區視網膜厚度中心區、內環上顳下鼻4區、外環上顳下鼻4區分別與術前相比均增加，術后1mo接近術前水平，但手術前后各分區比較，差異均無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 PACG組患者手術前后黃斑區視網膜厚度比較

2.5正常對照組和PACG組患者術前黃斑中心區視網膜厚度與ACD和AL相關性正常對照組和PACG組患者術前黃斑中心區視網膜厚度與ACD無相關性(r=-0.122，P=0.608)，與AL呈正相關性(r=0.731，P<0.01)。

2.6PACG組患者并發癥情況PACG組患者術中前房發生出血5眼，術后虹膜出現炎癥反應10眼。其中出現炎癥反應的患者術后1wk平均眼壓15.15±0.92mmHg高于未出現炎癥反應的患者(12.76±0.87mmHg),但差異無統計學意義(P>0.05)。所有PACG組患者均沒有出現青光眼大發作，角膜內皮功能失代償，損傷晶狀體等嚴重并發癥。

3 討論

我國40以上人群PACG的患病率為2.5%[5]。自1970年開始應用LPI治療閉角型青光眼及可能發生房角關閉的患者,多年觀察療效確切而且安全經濟,目前臨床已很少應用切開性周邊虹膜切除這種傳統術式[6]。

我們的結果可看出:正常對照組ACD為2.93±0.27mm，PACG組術前為2.15±0.23mm。PACG組患者LPI術后1wk，1mo ACD分別為2.41±0.29、2.49±0.28mm，較術前變深，差異均具有統計學意義，這與劉曉麗等[7]報道一致。PACG組患者LPI手術前后AL總體比較差異無統計學意義。同時本研究發現PACG組患者LPI術后早期眼壓有上升趨勢，但手術前后眼壓總體比較差異無統計學意義。這些可表明，LPI能有效改善PACG患者ACD，同時對患者眼壓影響較小，療效穩定。

光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)非接觸、分辨率高，已成為青光眼眼底結構客觀定量檢測的重要方法[8]。本研究應用最近用于臨床的SD-OCT，檢測接受Nd∶YAG LPI治療的PACG患者黃斑區視網膜厚度。本研究發現PACG組患者黃斑區視網膜厚度均薄于正常對照組，兩組受試者各分區分別比較顯示中心凹、內環上顳下鼻4區差異均有統計學意義，而外環上顳下鼻4區差異均無統計學意義。邢業嬌等[9]針對青光眼患者視網膜厚度展開研究，得出早期青光眼患者后極部視網膜厚度低于正常人的結論。Ojima等[10]報道青光眼患者黃斑中心凹外各區視網膜薄于正常受試者，黃斑中心凹1mm區二者無統計學差異。國內學者趙會芳等[11]研究結果顯示早期PACG患者，黃斑各象限神經節細胞層厚度均低于健康正常對照組，其中中心區差異無統計學意義。本研究結果與上述報道不盡相同，可能與檢測儀器及層次不同有關。

Nd∶YAG LPI眼底并發癥報道較少，且多為描述性病例報告。國內報道的嚴重并發癥為減壓性視網膜病變和滲出性視網膜脫離等[12]。國外也有類似的發生減壓性視網膜病變的案例[13]。此外,曾有報道的其它并發癥有孔源性視網膜脫離[14]、黃斑裂孔[15]、漿液性脈絡膜視網膜病變[16]等。然而，LPI是否影響患者眼底視網膜結構及其定量分析，目前臨床尚未見報道。我們的研究顯示PACG患者LPI術后1wk黃斑區視網膜厚度中心區、內環上顳下鼻4區、外環上顳下鼻4區分別與術前相比均增加，術后1mo接近術前水平，但各分區總體比較差異均無統計學意義，但可以表明LPI術會在一定程度上影響黃斑區視網膜結構變化。張晨等[17]報道相比于正常人，原發性房角關閉患者脈絡膜較厚，LPI術后脈絡膜厚度變薄。國外有原發性房角關閉患者激光治療后出現滲出性視網膜脫離的報道，其相關因素為AL及激光能量[18-19]。為探討引起視網膜結構變化的相關因素，本研究評估了黃斑中心區視網膜厚度與ACD及AL的相關性。我們的研究顯示黃斑中心區視網膜厚度與ACD無相關性；而與AL呈正相關性，此結果與Jonas等[20]報道不同，推測這種差異可能與納入病種及AL和視網膜厚度不同有關。

LPI相關不良反應報道較少。已報道的也多為輕微前房出血虹膜炎癥、短暫視物模糊、眼壓暫時性升高、角膜水腫等。也有報道出現了大泡性角膜炎[21]。本研究PACG組術中前房發生出血5眼均自行吸收，術后虹膜出現炎癥反應10眼，1wk后消退。本研究發現出現炎癥反應的患者接受LPI治療后1wk平均眼壓15.15±0.92mmHg高于未出現炎癥反應的患者(12.76±0.87mmHg),但差異無統計學意義(P>0.05)。所有PACG組患者均沒有出現青光眼大發作、角膜內皮功能失代償、損傷晶狀體等較重情況。有學者對14%的原發性房角關閉患者LPI術后2a進展成PACG[22]，我們后續也應完善觀察LPI的遠期情況；同時進一步觀察LPI術后黃斑區視網膜厚度變化與青光眼類型、眼壓和炎癥反應等因素的關系，彌補本研究的不足之處。

2王羽西, 潘穎喆, 鄧玲, 等. Nd:YAG激光周邊虹膜切開術治療藥物難控制性PACG發作期的療效. 國際眼科雜志 2021;21(2):351-354

3張昱, 姜霄暉, 吳紅, 等. Nd∶YAG激光治療后發障并發癥分析. 中國實用眼科雜志 2017;35(1):11-15