特發性黃斑前膜手術前后嵌合體帶改變與視功能的相關性

白淑瑋，李鳳至，畢春潮，邵 娟，曾 戎

0 引言

黃斑前膜作為一種常見的黃斑病變，患病率為7%～11.8%，年齡增長是最重要的危險因素，特發性黃斑前膜(idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM)約占黃斑前膜的80%，特征是黃斑區視網膜內表面的纖維細胞增生形成的非血管性纖維血管膜，其收縮可引起黃斑區視網膜解剖結構紊亂和視功能損害[1-2]，表現為不同程度的視力下降及視物變形[3]。為了改善患者的視覺功能，目前主要的治療手段為手術剝除黃斑前膜，但即使手術成功，患者也較難獲得良好的視覺功能，因此，許多學者致力于研究術后視覺功能恢復的相關危險因素[4]。隨著頻域光學相干斷層掃描(SD-OCT)的引入，視網膜微觀結構分析成為可能。近年來，研究報道神經節細胞-內叢狀層(GC-IPL)厚度、外界膜缺損、橢圓體帶缺損與視功能預后的相關性，尚未得出較為一致的結論[4-6]。本研究通過對IMEM患者視網膜超微結構的分析，探討其與術后視功能恢復的相關性，分析IMEM患者術后視功能恢復的影響因素。

1 對象和方法

1.1對象橫斷面臨床病例對照研究。選取2017-01/2019-12就診于我院的IMEM患者43例43眼，其中男19例19眼，女24例24眼；年齡55～78(平均65.81±6.52)歲；病程1～5(平均2.88±1.17)a；合并糖尿病者18例(42%)，高血壓者21例(49%)；均由同一名主任醫師行玻璃體切割剝膜注氣手術，術前眼壓11.50～18.5(平均11.50±1.86)mmHg，眼軸長度(AL)22.60～25.12(平均23.97±0.82)mm，術中同時行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術者21例，其余患者均為人工晶狀體眼。納入標準：經眼底檢查、彩色眼底照相、SD-OCT、眼底熒光造影(FFA)檢查符合IMEM臨床診斷標準，中心凹視網膜厚度(CFT)>280μm，并伴有嵌合體(interdigitation zone，IZ)帶缺損。排除標準：(1)AL>26.0mm或屈光度>-6.00D；(2)雙眼黃斑前膜或繼發性黃斑前膜(繼發于眼外傷、視網膜脫離手術、葡萄膜炎、激光治療等)；(3)既往眼科手術病史；(4)術前合并糖尿病視網膜病變、黃斑變性或其他黃斑病變，合并黃斑裂孔、青光眼或術后糖尿病視網膜病變、高血壓相關視網膜疾病影響視力者；(5)嚴重的白內障(Emery-Little核硬度分級>Ⅲ級)；(6)合并精神疾病不能配合檢查，合并嚴重全身疾病不能耐受手術者。本研究經過西安市人民醫院倫理委員會批準(No.20210106)，并取得患者書面知情同意。

1.2方法所有患者術前、術后3、6、9mo均接受全面的眼科檢查，包括最佳矯正視力(BCVA)、小瞳孔下驗光、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、視物變形評分表(M-chart評分表)、彩色眼底照相、眼軸測量、SD-OCT等檢查。BCVA檢查由同一驗光師完成，結果采用LogMAR視力進行統計分析。視物變形程度采用M-chart評分表[7]進行量化，在光線充足的室內測量垂直變形與水平變形，距離約33cm，先觀察 0°視角的直線，如果無變形、彎曲，視物變形評分記錄為0；如直線有變形或彎曲，則從0.2°視角的點狀線開始檢查，直到點狀線呈直線排列，記錄對應視物變形評分，重復測量3次，取平均值。彩色眼底照相檢查采用VISUCAM224進行。SD-OCT檢查采用SPECTRALIS OCT以黃斑為中心進行水平和垂直掃描，采用5線光柵模式，掃描深度3.2mm，掃描范圍6mm×6mm，其中CFT指中心凹下視網膜內界膜內表面到視網膜色素上皮層外表面的平均垂直距離；中心凹下脈絡膜厚度(SFCT)指通過圖像增強軟件補償眼后段到視網膜色素上皮細胞之間降低的信號強度，可見脈絡膜與鞏膜的分界線，中心凹下上述分界線到視網膜色素上皮層外表面的平均垂直距離；GC-IPL厚度指手動分割出神經節細胞層到內叢狀層界限，以中心凹為中心直徑1～3mm圓形區域的水平和垂直掃描獲得的平均厚度；IZ帶缺損長度指中心凹處垂直和水平IZ帶缺損長度的平均值。所有檢查由同一醫師操作獲取最清晰圖像，測量3次取平均值。

統計學分析：采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。對計量資料進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，以均數±標準差表示，多個時間點比較采用單因素重復測量方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗。相關性分析采用Pearson線性相關分析。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1納入患者手術前后各觀察指標情況手術前后納入患者各觀察指標檢測結果見表1。手術前后各時間點，納入患者BCVA差異有統計學意義(F=30.621，P<0.05)，術后3、6、9mo BCVA逐漸改善，與術前相比，差異均有統計學意義(P<0.05)，且術后各時間點兩兩比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示視力逐漸改善。手術前后各時間點，納入患者視物變形評分差異有統計學意義(F=26.915，P<0.05)，術后3、6、9mo視物變形評分逐漸下降，與術前相比，差異均有統計學意義(P<0.05)，且術后各時間點兩兩比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示視物變形癥狀逐漸好轉。

表1 納入患者手術前后各觀察指標檢測結果

2.2納入患者基本資料與術前BCVA和視物變形的相關性納入患者術前BCVA和視物變形評分與年齡、性別構成、是否患有高血壓和糖尿病、眼軸、眼壓、病程均無相關性(P>0.05)，見表2。

表2 納入患者基本資料與術前BCVA和視物變形的相關性

2.3納入患者BCVA和視物變形與視網膜微結構的相關性術后3、6、9mo，納入患者BCVA與CFT、IZ帶缺損長度均呈正相關(P<0.05)，與SFCT、GC-IPL厚度均無相關性(P>0.05)；視物變形評分與CFT均呈正相關(P<0.05)，與SFCT、GC-IPL厚度、IZ帶缺損長度均無相關性(P>0.05)，見表3。

表3 納入患者手術前后視網膜微結構與BCVA和視物變形的相關性r/P

2.4典型病例分析患者1，女性，66歲，主訴右眼視物變形3mo入院，術前視力0.3，無糖尿病病史和高血壓病史，右眼行白內障超聲乳化人工晶狀體植入聯合玻璃體切割剝膜注氣術，手術前后CFT變化及IZ帶缺損情況見圖1A～D，術后9mo視力提高至0.5。患者2，男性，67歲，主訴右眼視力下降5mo入院，術前視力0.2，糖尿病病史6a，血糖控制良好，隨訪期間糖尿病視網膜病變處于輕度非增殖期，右眼行白內障超聲乳化人工晶狀體植入聯合玻璃體切割剝膜注氣術，手術前后CFT變化及IZ帶缺損情況見圖1E～H，術后9mo視力提高至0.5。

圖1 典型病例分析 A～D：患者1，女性，66歲，主訴右眼視物變形3mo入院。A：術前，視力0.3，CFT 544μm，IZ帶缺損230μm；B：術后3mo，視力0.3，CFT 514μm，IZ帶缺損220μm；C：術后6mo，視力0.4，CFT 478μm，IZ帶缺損基本恢復；D：術后9mo，視力0.5，CFT 354μm，IZ帶完整。E～H：患者2，男性，67歲，主訴右眼視力下降5mo入院。E：術前，視力0.2，CFT 541μm，IZ帶缺損987μm；F：術后3mo，視力0.3，CFT 431μm，IZ帶缺損457μm；G：術后6mo，視力0.3，CFT 351μm，IZ帶缺損187μm；H：術后9mo，視力0.5，CFT 243μm，IZ帶基本完整。三角號之間的距離表示IZ帶缺損長度。

3 討論

隨著SD-OCT的出現，OCT技術獲得了革命性的突破，也使得視網膜微結構的變化成為了研究的熱點問題。通過SD-OCT測量微觀指標，如視網膜神經纖維層厚度、神經節細胞層厚度、內叢狀層厚度、內界膜、IS/OS帶、IZ帶、脈絡膜厚度等，可對視網膜完整性進行定量分析，對其功能研究還在進一步研究完善中[7-8]。BCVA和視物變形程度被認為是黃斑前膜術后的預后指標[9]，本研究通過對43例43眼患者術前、術后3、6、9mo BCVA、視物變形、CFT、SFCT、GC-IPL厚度、IZ帶缺損長度進行檢測，發現術后BCVA和視物變形程度均較術前顯著改善，CFT與視物變形程度有顯著相關性，且CFT和IZ帶缺損長度與BCVA有顯著相關性。

本研究表明，IMEM術后BCVA和視物變形程度均明顯改善，且BCVA術后9mo內持續改善，術后視物變形程度也逐漸改善。納入患者43例43眼中，有21眼同時行白內障超聲乳化人工晶狀體植入術，也可使術后BCVA得到部分改善，持續隨訪9mo術后BCVA逐漸改善不僅僅是由于白內障手術的順利完成，也與IMEM術后黃斑區視功能逐漸恢復有關。此外，長時間的視覺扭曲會改變大腦皮層對視覺的處理，會自動過濾掉扭曲刺激[10]，故進一步提示BCVA改善是循序漸進的過程。雖然IMEM患者行白內障手術可改善BCVA，但最終BCVA的改善還是與黃斑區視網膜內層結構的完整性相關[6]。本研究采用M-chart評分表評價視物變形程度，其是一種利用心理物理測試評估視物變形的新方法，不能排除一些測量誤差和檢查的主觀性。本研究術后隨訪9mo，納入患者視物變形程度還在進一步恢復中，有研究指出黃斑前膜術后2a患者視物的垂直變形和水平變形還在進一步恢復中[11-12]，本研究將會在后續的觀察中適當延長隨訪時間和增加樣本量得出更為客觀的結果。

本研究發現，CFT與視物變形程度具有顯著相關性，且CFT和IZ帶缺損長度與BCVA具有顯著相關性。目前關于CFT對IMEM術后BCVA的影響，觀點尚不一致[13-14]，CFT的增加一是由于黃斑前膜引起的牽拉扭曲，二是由于繼發于黃斑前膜引起的視網膜內核層的拉伸或組織紊亂引起水腫造成的機械效應，本研究發現其不僅與BCVA相關，還與視物變形程度相關。既往研究發現，黃斑裂孔術后3～12mo，IZ帶缺損長度與BCVA顯著相關[15]。IZ帶靠近視網膜色素上皮層，對光傳導有重要意義，在IMEM患者中，黃斑前膜長時間切向牽拉或玻璃體垂直牽拉可造成光感受器位移，從而減少IZ帶信號傳遞[16]。IZ帶缺損可能是預測IMEM患者視覺預后的一種有效的微結構標志物，這與本研究的結果相一致，但本研究中視物變形程度與IZ帶缺損無相關性，考慮可能是受到術中內界膜剝除的影響[17]。近年來，IZ帶越來越受到研究者關注，IZ帶完整性與BCVA具有相關性，研究發現糖尿病性黃斑水腫抗VEGF治療后，IZ帶的完整性是預測BCVA的重要指標，且在正常眼壓性青光眼中，IZ帶的缺失與青光眼的進展和BCVA密切相關[18-19]。

黃斑前膜作為一種內層視網膜病變，GC-IPL厚度和神經纖維層厚度可能會影響IMEM術后視功能的恢復[8]，但本研究中GC-IPL厚度與 BCVA和視物變形程度無相關性。關于異位內層視網膜對黃斑前膜術后視力的影響的研究發現，內層視網膜結構的紊亂將會影響黃斑前膜的預后視力，且術后修復時間也將延長[20]，這也成為我們研究后續的關注點。Hosoda等[21]研究指出IMEM術后SFCT厚度減少，外層視網膜完整性進一步恢復，BCVA逐漸改善，本研究并未發現SFCT手術前后發生顯著變化，但黃斑前膜手術前后脈絡膜厚度的變化一直是國內研究的爭論點，需要更長時間更大樣本量的研究進一步深入探討。

本研究通過分析IMEM患者手術前后視網膜微結構發現，IZ帶的完整性和CFT可能是IMEM患者預后評估的潛在指標。然而，本研究存在一定的局限性，如樣本量較小，隨訪觀察時間較短等，在今后的研究中還需擴大樣本量、進行長時間隨訪觀察，找尋更全面的觀察指標，進一步證實完善本研究結論。