個性化容量管理對慢性心力衰竭患者預后的影響

趙 娜 闕 靜

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)作為各種心臟疾病的終末階段，是由多種因素引起心臟結構發生異常、心室舒張功能障礙、液體容量超負荷，從而引起呼吸困難、活動受限、體液潴留等一系列復雜的臨床綜合征，具有較高的發病率和死亡率[1-2]。容量超負荷是CHF發生發展過程中的重要生理病理現象[3-4]。做好CHF患者的容量管理，控制體液潴留，減輕容量負荷，是延緩其疾病進展、改善臨床癥狀、提高患者生活質量的關鍵環節[5]。中國醫師學會指出，應結合患者自身實際情況實施個性化、長期性的容量管理[6]。然而，由于CHF患者體液容量處于動態變化之中，個體存在較大差異，且居家治療時間較長，缺乏系統、規范的健康指導，造成患者自我容量管理依從性較差，降低了治療效果[7]。本研究探討個性化容量管理對CHF患者預后的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7月-2020年7月于我院就診的CHF患者。納入標準：(1)符合慢性心力衰竭的臨床診斷標準[8]，且按美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；(2)年齡≥18歲；(3)已簽署知情同意書；(4)無神經系統、精神或心理疾病，可以進行正常的溝通。排除標準：(1)伴先天性心血管疾?。?2)合并嚴重肝、腎、腦、肺等其它臟器功能障礙或惡性腫瘤；(3)中途退出研究者。采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，各100例。隨訪1年后，兩組患者中途各失訪2名，最終每組均為98例患者。試驗組男性51例，女性47例，平均年齡(61.35±3.43)歲；文化程度：初中及以下41例，高中32例，大專及以上25例；心功能分級：Ⅱ級44例，Ⅲ級30例，Ⅳ級24例；平均病程(5.42±1.63)年。對照組男性53例，女性45例，平均年齡(61.72±3.25)歲；文化程度：初中及以下39例，高中35例，大專及以上24例；心功能分級：Ⅱ級45例，Ⅲ級31例，Ⅳ級22例；平均病程(5.27±1.82)年。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組給予常規的容量管理，對住院期間患者血壓、體重、外周水腫程度、呼吸、尿量等進行動態監測。試驗組在對照組的基礎上增加個性化的自我容量管理，包含住院期間和院外延續性容量管理兩個階段。

1.2.1住院期間的容量管理

1.2.1.1由主治醫師1名、護士長1名、責任護士2名組成容量管理團隊，團隊內所有成員均已取得相關職業資格證書，且具備不少于3年的心血管內科工作經驗。主治醫師負責患者的各項檢查和診斷，同時評估其容量狀態，調整患者的利尿劑用量；護士長負責統籌整體護理工作，監督自我容量相關干預措施的落實情況，并對效果進行考核；責任護士評估患者的容量自我管理水平，并在患者出院后通過微信平臺開展延續性隨訪跟蹤和指導。

1.2.1.2對入組的住院患者進行每周1次的集中理論學習，由責任護士講解。內容包含：(1)容量管理的概念和必要性；(2)體重、水腫程度的測量方法；(3)液體出入量的正確計算方法；(4)水和鈉鹽控制的標準和方法。同時，由責任護士主持，每4～5人組成討論小組，鼓勵家屬參與其中，責任護士認真收集并解答患者的問題，并對其容量管理進行針對性指導。

1.2.1.3由容量管理小組根據患者的臨床癥狀、體質情況等對患者的容量狀況進行評估，為患者制定個性化的容量管理計劃，以短時間內體重無明顯增加且CHF癥狀無明顯加重為宜。

1.2.1.4給患者發放個性化自我容量管理日記本，由容量管理團隊設計，內容分為2個模塊。第一模塊包含患者一般資料、個人容量管理方案、藥物名稱和劑量，以及院外門診隨訪時間；第二模塊為個體化日記的具體內容，囑咐患者每日記錄一頁，每頁均包含患者自身血壓、體重、外周水腫程度、呼吸、尿量等內容。護士每周2次查看患者日記的記錄情況，以監督患者自我容量管理依從性。

1.2.2院外延續性CHF患者容量管理方案的構建 通過建立微信群，定期推送“丁香園”“39健康網”等權威網站中與CHF有關的知識，增加容量控制信息的推送頻次，如水鈉控制的技巧，辨別不同食物中水鈉含量的方法，保證患者合理飲食，對尿量進行自我監測方法，院外的尿量動態評估等，以上信息以文字、圖片、教育短視頻、音頻資料等不同形式發送，每周不少于2次；同時，建立患者個人電子檔案，包括患者每日對當天血壓、尿量、體重指數等容量管理內容進行準確測量，并于20:00前打卡上報，從而為患者制定個性化的指導方案，未及時上報者應發送信息提醒，以提高患者依從性。自我容量管理團隊成員每日輪流微信在線值班，隨時解答患者自身疑惑，以糾正其錯誤認知，同時根據患者反饋的情況發現存在的問題，并進行針對性的指導，確?；颊咴谠和饨邮艹掷m的容量監測。護士根據患者每日上報情況，評估患者容量管理依從性，若患者需要提醒次數較多，且很少主動與容量管理團隊進行線上交流，表明患者依從性較差，責任護士應增加隨訪次數，督促患者嚴格按計劃完成自我容量管理。

1.3 觀察指標

比較兩組干預前、干預3個月、6個月、12個月后患者自護能力,6min步行距離、心功能指標和生活質量的差異。

1.3.16min步行距離 即在平坦的地面劃一條30m長直線，直線兩端各安置一座椅，讓患者盡可能沿直線快速行走，計時6min，測量6min內步行距離；距離越短表明患者心功能越差；在測試過程中，若患者出現任何不適，立即停止試驗。

1.3.2心功能指標 采用超聲心動圖測定左室射血分數(LVEF)和左心室舒張末期內徑(LVEDD)，采用全自動免疫分析儀測定氨基末端腦鈉肽前體(NT-ProBNP)等。

1.3.3生活質量 采用明尼蘇達心衰患者生命質量量表(MLHFQ)[4]進行評價，該量表包含身體、情緒和其他3個維度，共21個條目。采用Likert 6 級評分(0～5分)，總分105分，分值越高表明生活質量越低。

1.3.4自護能力 采用心衰患者自護指數量表(SCHFI v6.2)進行評價，該量表由郭金玉等[9]漢化，包含自護維持、自護信心、自護管理3個維度，共22個條目。分值范圍22～88分，分值越高表明自護能力越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組干預前后6min步行距離的比較 ,表1

表1 兩組干預前后6min步行距離的比較

2.2 兩組干預前后心功能指標的比較，表2

表2 兩組干預前后心功能指標的比較

2.3 兩組干預前后自護能力評分的比較，表3

表3 兩組干預前后自護能力評分的比較 (分，

2.4 兩組干預前后生活質量評分的的比較，表4

表4 兩組干預前后生活質量評分的比較 (分，

3 討論

3.1 個性化容量管理可以改善CHF患者的心功能水平

本研究結果顯示，試驗組干預后6min步行距離顯著長于對照組(P<0.05)，且LVEF、LVEDD、NT-ProBNP均顯著優于對照組(P<0.05),表明自我容量管理可以有效改善其心功能水平。與楊嫻[10]研究結果相似。研究指出[11]，CHF患者存在個體差異，且容量狀態處于動態變化之中，所以需進行長期個性化的容量管理。本研究容量管理小組，依據患者自身癥狀、體質等對患者進行詳細的容量評估，并制定容量管理計劃，使患者的容量管理具有個性化，符合患者自身實際情況，增加患者的自我管理依從性。同時,包含院內和院外兩個階段，強調患者可以在院內外轉換時，對不同環境下的容量管理出現的斷層進行有效銜接，使容量管理水平始終處于一個連續協調的有機整體中。此外，患者院外與醫護人員的定期互動為患者提供更加便捷的醫療咨詢和服務，且容量管理小組包含?？漆t生，可以使患者在相關體征出現異常后得到專業、及時的治療建議。

3.2 個性化容量管理可以提升CHF患者的自護能力

本研究結果顯示，試驗組干預后自護能力評分明顯高于對照組,表明自我容量管理可以有效提升CHF患者的自護能力。本研究注重個性化的容量管理計劃的制定，以求調動患者的積極性和自身潛能，為患者提供更符合自身情況的容量管理方案。研究表明，CHF患者反復住院的重要原因之一是進行自我容量管理教育的的機會有限[12]；同時，CHF患者均需要接受長期治療，特別是出院后患者需要承擔長期的自我照護任務。但患者在院外因缺乏有關護理的教育，導致其治療依從性降低[13]。樓娟等[3]研究顯示，對CHF患者實施自我容量管理有助于提高患者自我護理能力，改善患者預后。本研究通過對患者的容量狀態、自護能力、飲食習慣等個體化的指標進行長期、動態的評估，可以隨時調整患者的容量管理目標；采用集中理論講解和組內探討相結合的形式，鼓勵家屬參與其中，使醫患及家屬共同制定個性化的自我管理方案，提升了容量管理的可操作性，有助于患者自護能力的提高。

3.3 個性化容量管理可以改善CHF患者的生活質量

本研究結果顯示，試驗組干預后生活質量評分均明顯低于對照組，表明個性化自我容量管理可以改善CHF患者的生活質量。本研究更加關注院外延續性護理，充分利用微信平臺，建立患者個人電子檔案，以患者為中心，鼓勵患者表達真實的想法，通過微信定期對患者開展院外隨訪，通過教育短視頻、音頻資料等不同形式在微信公眾號中定期推送自我容量管理等相關內容，并定時提醒患者完成當日的容量監測，提高患者的治療依從性。同時，團隊成員每日線上為患者答疑解惑，幫助患者記錄自身狀態，根據患者反饋的信息不斷調整護理計劃和干預措施，做好了醫患間及時有效的溝通，幫助患者解決了相關問題，糾正其錯誤認知，還有利于對患者的容量管理情況開展動態收集，制定更具個性化的容量管理方案，從而對患者生活質量起到改善作用。本研究將生活質量等各項結局指標追蹤至干預后12個月，生活質量等呈逐漸提高趨勢，更加證實在CHF患者中增加延續性、個體化的院外容量管理對患者遠期結局及生活質量均有明顯改善。

綜上所述，個性化自我容量管理可以提升患者的自護能力，改善其心功能，提高生活質量。