基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式構(gòu)建乳腺癌PICC置管護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

潘盼盼 郭 汀

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)經(jīng)肘前部的外周靜脈穿刺置入導(dǎo)管，沿血管走行至上腔靜脈，是腫瘤化療患者輸液治療中的常見方法，可將藥物直接注入中心靜脈，能顯著減少血管損害,緩解患者痛苦[1]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管臨床實(shí)踐指南[2-3]指出，PICC置管患者多伴有導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及其他非感染性并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)10%～30%。而置管過程環(huán)境管理、手衛(wèi)生、無菌操作、置管部位消毒等護(hù)理措施，能有效預(yù)防PICC置管相關(guān)并發(fā)癥。護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)通過對(duì)影響護(hù)理工作的患者結(jié)局進(jìn)行評(píng)價(jià)，構(gòu)建科學(xué)、統(tǒng)一的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以保證患者安全、改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量[4]。本研究以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式為基本框架，通過查閱文獻(xiàn)資料，兩輪專家函詢對(duì)PICC置管護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行篩選，構(gòu)建乳腺癌PICC置管護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇乳腺癌PICC置管相關(guān)領(lǐng)域醫(yī)護(hù)人員共18名為函詢專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷；中級(jí)及以上職稱；從事相關(guān)領(lǐng)域工作年限≥5年；自愿參與本研究，且能全程參與兩輪函詢，保證函詢意見真實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：兩輪函詢期間退出；所提供函詢意見不完整或未提供任何函詢意見。本研究專家年齡為(52.35±6.20)歲；工作年限：5～10年 12名，>10年6名；文化程度：本科13名，碩士及以上5名；職稱：中級(jí)15名，副高級(jí)或高級(jí)3名；其中，醫(yī)師6名，護(hù)理部主任和副主任各1名，護(hù)士長(zhǎng)1名，專科護(hù)士9名。

1.2 方法

本研究選擇我院PICC護(hù)理團(tuán)隊(duì)高年資護(hù)士6名組建質(zhì)控小組，包括主管護(hù)師4名，主任、副主任護(hù)師2名。選拔標(biāo)準(zhǔn)：工作年限≥5年，本科以上學(xué)歷；主任護(hù)師為組長(zhǎng)，組織開展PICC置管護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)篩選、專家函詢、指標(biāo)體系構(gòu)建工作。

1.2.1初步篩選PICC置管護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) 質(zhì)控小組以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式理論為基礎(chǔ)，參照“輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”“經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管臨床實(shí)踐指南”“靜脈治療技術(shù)操作規(guī)范與管理”，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料初步篩選乳腺癌PICC置管護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)條目[5]。

1.2.1.1檢索查閱相關(guān)文獻(xiàn) (1)文獻(xiàn)檢索關(guān)鍵詞。中文關(guān)鍵詞為“乳腺癌”“化療”“PICC置管”“護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)”“評(píng)價(jià)指標(biāo)體系”；英文關(guān)鍵詞為“breast cancer”“chemotherapy”“PICC catheterization”“care quality evaluation” “evaluation index system”。(2)文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)。包括美國(guó)指南網(wǎng)、Pub Med、萬方數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)指南網(wǎng)、中國(guó)知網(wǎng)等。(3)文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)表時(shí)限為2018年1月-2020年6月。(4)文獻(xiàn)檢索結(jié)果。共得到相關(guān)文獻(xiàn)48篇，經(jīng)閱讀標(biāo)題剔除文獻(xiàn)12篇，全文閱讀剔除文獻(xiàn)14篇，得到有效文獻(xiàn)22篇。

1.2.1.2初選護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) 本研究以“三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式”為基礎(chǔ)模型初步構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)，質(zhì)控小組成員圍繞檢索所得文獻(xiàn)，從PICC護(hù)理操作、護(hù)理記錄、設(shè)備、工具、置管護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防、護(hù)理人員培訓(xùn)、護(hù)理制度完善等方面展開討論，小組成員提出各自問題，其他成員表達(dá)自身思想或感受。選取1名組員為記錄員，負(fù)責(zé)錄音并記錄交流內(nèi)容，對(duì)討論中出現(xiàn)的高頻(≥3次)詞、句進(jìn)行標(biāo)記，并與初擬指標(biāo)對(duì)應(yīng)內(nèi)容匹配，初步構(gòu)建PICC指標(biāo)體系。(1)結(jié)構(gòu)指標(biāo):二級(jí)指標(biāo)5個(gè)，包括護(hù)理團(tuán)隊(duì)、護(hù)士資質(zhì)認(rèn)證、醫(yī)療環(huán)境及設(shè)備、護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)、PICC護(hù)理相關(guān)規(guī)范；(2)過程指標(biāo):二級(jí)指標(biāo)3個(gè)，包括置管前評(píng)估、置管護(hù)理操作、護(hù)理記錄；(3)結(jié)果指標(biāo):二級(jí)指標(biāo)4個(gè)，包括護(hù)理工作效率、護(hù)理不良事件、PICC健康教育、患者滿意度[6-7]。

1.2.2編制德爾菲法專家函詢問卷 質(zhì)控小組成員結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)確定專家函詢問卷基本結(jié)構(gòu)，包括基礎(chǔ)信息、指標(biāo)條目，并經(jīng)小組討論交流確定問卷內(nèi)容。基礎(chǔ)信息為專家性別、年齡、工作年限、文化水平、職務(wù)等；指標(biāo)條目?jī)?nèi)容以初步篩選得到的3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、10個(gè)二級(jí)指標(biāo)，每指標(biāo)對(duì)應(yīng)5個(gè)評(píng)價(jià)選項(xiàng)，包括“完全不相關(guān)”(1分)、“不相關(guān)”(2分)、“一般相關(guān)”(3分)、“比較相關(guān)”(4分)、“密切相關(guān)”(5分)，每一條目后對(duì)應(yīng)一個(gè)“修改意見備注欄”。

1.2.3開展德爾菲法兩輪專家函詢 (1)第1輪函詢:質(zhì)控小組成員向函詢專家發(fā)送函詢郵件，征求專家在初選指標(biāo)能否準(zhǔn)確反映PICC護(hù)理質(zhì)量?jī)?nèi)容、指標(biāo)表述清晰、邏輯恰當(dāng)、語(yǔ)言規(guī)范等方面意見，并囑函詢專家接收郵件1周內(nèi)回復(fù)，結(jié)合專家意見對(duì)初步構(gòu)建的PICC護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行改進(jìn)或完善，并設(shè)計(jì)第2輪函詢問卷。(2)第2輪函詢:通過電子郵件形式開展第2輪函詢，函詢專家對(duì)指標(biāo)條目重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)，函詢周期1周，質(zhì)控小組成員對(duì)第2輪函詢專家回復(fù)郵件進(jìn)行整理，調(diào)整、修改、增加指標(biāo)條目，并確定乳腺癌PICC護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的最終指標(biāo)條目。(3)指標(biāo)剔除標(biāo)準(zhǔn):指標(biāo)重要性評(píng)分<4分，指標(biāo)變異系數(shù)>0.25。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；德爾菲法函詢專家積極性評(píng)價(jià)采取問卷回收率(RR)，函詢意見協(xié)調(diào)度采取肯德爾和諧系數(shù)(Kendall'W)，并檢驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)一致性。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性與權(quán)威度

(1)專家積極性：兩輪專家函詢發(fā)放問卷分別為30份、30份，有效回收問卷分別為30份、30份，有效回收率、完整度均100%，故專家積極性為1.00。(2)專家權(quán)威度(Cr)：專家權(quán)威度計(jì)算公式為Cr=(Ca+Cs)/2[8-9]，其中Ca為專家判斷系數(shù)，Cs為專家熟悉系數(shù)，本研究中第一輪專家函詢Ca、Cs分別為0.832、0.848，第二輪專家函詢Ca、Cs分別為0.841、0.863，第一輪、二輪專家權(quán)威度系數(shù)分別為0.840、0.852。

2.2 專家意見協(xié)調(diào)度，表1

表1 專家意見協(xié)調(diào)度檢驗(yàn)結(jié)果

2.3 乳腺癌PICC置管護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，表2

質(zhì)控小組結(jié)合函詢專家意見開展討論，篩選出重要性評(píng)分>4分、變異系數(shù)<0.25的指標(biāo)，經(jīng)交流討論確定刪除結(jié)構(gòu)指標(biāo)的二級(jí)指標(biāo)“護(hù)士資質(zhì)認(rèn)證”,刪除結(jié)果指標(biāo)的二級(jí)指標(biāo)“PICC健康教育”“護(hù)理工作效率”，過程指標(biāo)增加二級(jí)指標(biāo)“PICC健康教育”，最終確定乳腺癌PICC置管護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的最終指標(biāo)，包括一級(jí)指標(biāo)3個(gè)，二級(jí)指標(biāo)10個(gè)，三級(jí)指標(biāo)32個(gè)。

表2 乳腺癌PICC置管護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、指標(biāo)重要性評(píng)分及變異系數(shù)

3 討論

3.1 乳腺癌PICC置管護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系科學(xué)性與可靠性

本研究結(jié)果顯示，乳腺癌PICC置管護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建兩輪專家權(quán)威度系數(shù)分別為0.840、0.852。研究顯示[10-11]，一般情況下，專家權(quán)威度系數(shù)≥0.70為可接受范圍，且專家權(quán)威度系數(shù)越高，則函詢意見可靠性越強(qiáng)。本研究所涉專家權(quán)威度高，所得函詢結(jié)果可靠；本研究?jī)奢唽＜液儐柧碛行Щ厥章示鶠?00%，專家積極性為1.00，表明函詢專家對(duì)研究?jī)?nèi)容較為關(guān)注，且能積極參與函詢工作。本研究以“三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式”為基礎(chǔ)模型構(gòu)建了乳腺癌PICC置管護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，篩選所得指標(biāo)涉及護(hù)理團(tuán)隊(duì)、護(hù)理相關(guān)制度、設(shè)備環(huán)境、置管護(hù)理操作、置管前評(píng)估、護(hù)理記錄、護(hù)理不良事件等多方面內(nèi)容，貫穿乳腺癌PICC置管護(hù)理全過程，且所涉指標(biāo)重要性評(píng)分均>4分，指標(biāo)變異系數(shù)均<0.25，表明研究結(jié)論可靠。本研究立足于科學(xué)理論與專家經(jīng)驗(yàn)所構(gòu)建的乳腺癌PICC置管護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系科學(xué)性、可靠性較強(qiáng)。

3.2 乳腺癌PICC置管護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)容分析

本研究以“三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式”為理論基礎(chǔ)，包括結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)與結(jié)果指標(biāo)，其中結(jié)構(gòu)指標(biāo)屬于執(zhí)行護(hù)理工作的基礎(chǔ)條件，過程指標(biāo)以評(píng)價(jià)護(hù)理活動(dòng)過程為主，結(jié)果指標(biāo)是立足于患者視角對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，據(jù)此構(gòu)建指標(biāo)體系，確定體系內(nèi)容，能保證評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的完整度[12-13]。研究構(gòu)建的乳腺癌PICC置管護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中過程指標(biāo)重要性評(píng)分最高達(dá)到4.90，表明過程質(zhì)量控制屬于乳腺癌PICC置管護(hù)理質(zhì)量管理中的核心內(nèi)容，提升乳腺癌PICC置管護(hù)理質(zhì)量需以過程質(zhì)量控制為重心[14]；過程指標(biāo)對(duì)應(yīng)二級(jí)指標(biāo)中，重要性評(píng)分最高的是“置管護(hù)理操作”，其次為“置管前評(píng)估”，臨床護(hù)理管理中應(yīng)加強(qiáng)PICC置管護(hù)理操作培訓(xùn)，制定相應(yīng)制度、規(guī)范[15]。初建乳腺癌PICC置管護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系二級(jí)指標(biāo)設(shè)置有“護(hù)士資質(zhì)認(rèn)證”“PICC健康教育”，第一輪函詢中專家意見顯示，“護(hù)士資質(zhì)認(rèn)證”屬于基礎(chǔ)護(hù)理指標(biāo)，應(yīng)刪除，且第二輪函詢中專家一致認(rèn)為應(yīng)刪除“護(hù)士資質(zhì)認(rèn)證”；第一輪函詢中專家意見顯示“PICC健康教育”與護(hù)理效果相關(guān)性小，應(yīng)刪除，而第二輪函詢中專家認(rèn)為應(yīng)將“PICC健康教育”納入過程指標(biāo)，通過健康教育介紹PICC置管操作流程，說明置管側(cè)肢體護(hù)理項(xiàng)目、PICC相關(guān)并發(fā)癥，以降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，改善護(hù)理效果。

綜上所述，研究構(gòu)建的乳腺癌PICC置管護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)完整、內(nèi)容全面，指標(biāo)體系科學(xué)性、可靠性強(qiáng)；而該指標(biāo)體系未能得到臨床實(shí)踐檢驗(yàn)，后續(xù)研究應(yīng)將其應(yīng)用于PICC置管護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)中，從臨床實(shí)踐角度進(jìn)一步完善指標(biāo)，強(qiáng)化PICC置管臨床護(hù)理管理。