吻合器痔上黏膜環形切除術在混合痔患者中的應用效果

羅 金，盧 波

（洪湖市中醫醫院肛腸科，湖北 荊州 433200）

痔瘡是指肛門處曲張的靜脈團形成的腫塊，是肛腸科的常見疾病，其與便秘、大便時間過長，或妊娠時腹壓過高等有關，混合痔是指患者既有內痔，又有外痔[1]。臨床治療混合痔常用的手術方法為外剝內扎術，可以徹底清除外痔組織并結扎內痔使其脫落，治療比較徹底，但此手術會導致創面較大，肛門部位疼痛明顯，傷口愈合較慢，因此給患者帶來較大痛苦；并且由于術后患者需要排便，創面容易水腫，可發生炎癥反應，導致分泌物較多，會使肛門出現脹痛不適癥狀[2]。吻合器痔上黏膜環形切除術是一種微創手術，可以利用吻合器對痔黏膜進行切除和結扎，手術時間較短，對機體造成的創傷較小，可以將脫出肛門的痔瘡拉回原位的同時截斷血流，不會損傷肛周皮膚，患者術后無明顯疼痛[3]。因此本研究旨在進一步探討吻合器痔上黏膜環形切除術對混合痔患者疼痛應激反應、肛腸動力學指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月至2022年3月洪湖市中醫醫院收治的111例混合痔患者，依據隨機數字表法分為對照組（55例）、觀察組（56例）。對照組患者中男性27例，女性28例；年齡24～67歲，平均（37.39±5.29）歲；病程3～6年，平均（5.21±0.12）年。觀察組患者中男性28例，女性28例；年齡24～66歲，平均（37.49±5.34）歲；病程3～6年，平均（5.22±0.14）年。兩組患者年齡、病程等基礎資料經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可以進行后續比較。納入標準：符合《現代肛腸病診斷與治療》[4]中混合痔相關診斷標準者；具有肛門疼痛、肛門部位腫物脫出、反復大便出血等癥狀者；經藥物治療無效者等。排除標準：合并肛周皮贅、肛瘺等其他肛門疾病者；合并糖尿病、血液系統性疾病、肺部疾病者；凝血功能障礙者；妊娠期婦女等。本研究經過洪湖市中醫醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法所有患者均于術前禁食8 h，禁水4 h，并清潔灌腸2次。對照組患者采取外剝內扎術治療，行骶管麻醉，麻醉滿意后，取截石位，常規消毒鋪巾，觀察患者混合痔的外觀，設計切除方案，記錄需保留的皮橋數目和所處的位置，向外牽拉外痔，對混合痔的每個位點作菱形切口，鈍性分離痔靜脈叢，將外痔的部分痔核剝離至齒狀線處，將局部內痔結扎。結扎內痔時，可以先結扎較大的內痔，再根據皮橋與黏膜橋的具體狀況，結扎較小的內痔，同時應當確保各個結扎點不在同一平面上。檢查創面出血情況，必要時縫合創面。

觀察組患者行吻合器痔上黏膜環形切除術進行治療，行骶管麻醉，麻醉滿意后，取膀胱截石位，屈曲右腿，伸直左腿，常規消毒鋪巾，之后用手指或特制環形肛管擴張器進行常規擴肛，使用3把無創傷鉗分別在母痔區（截石位肛門3：00、7：00、11：00部位）鉗夾肛緣處皮膚，避免夾住痔塊，以免引起出血，使內痔塊輕度外翻。將擴張器及其配套內芯一起插入肛內，移除擴張器內芯，于肛緣1：00、4：00、7：00、11：00位各縫1針，固定擴張器，導入肛鏡縫扎器，依據患者脫垂程度在齒狀線上方1.5～ 2 cm處縫合一周做“荷包”，將一次性使用痔上黏膜環切吻合器（蘇州貝諾醫療器械有限公司，蘇械注準20162021470，型號：SBZ34）擴張到最大限度，經肛管擴張器將頭端插入至“荷包”縫合線上端，注意收緊縫線拉緊并打結。用配套的持線器經吻合器的側孔將縫線拉出，向手柄方向用力牽引結扎線，將被縫合結扎的黏膜及黏膜下層組織拉入吻合器中心桿，收緊吻合器，保持處于關閉狀態約50 s。將吻合器完全松開輕輕撥出，仔細檢查吻合口部位是否有出血，若有出血，及時行“8”字結縫扎以徹底止血，撤出肛管擴張器。兩組患者術畢均將肛門排氣管塞入肛內，紗布加壓包扎。術后禁食6 h，術后1 d將排氣管拔除，術后兩組患者均觀察1個月。

1.3 觀察指標①臨床指標。觀察并記錄兩組患者手術時間、術中出血量、住院天數、疼痛持續時間、創面愈合時間、創面水腫時間。②疼痛應激指標。分別于術前與術后3 d，采集患者空腹靜脈血3 mL，離心（轉速 3 000 r/min，時間10 min）后取血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測神經肽Y（NPY）、前列腺素E2（PGE2）水平，采用放射免疫法檢測皮質醇（COR）、促腎上腺皮質激素（ACTH）水平。③肛腸動力學指標。分別于術前與術后1個月使用消化道動力檢測儀（合肥凱利光電科技有限公司，型號：XDJ-S8）檢測患者肛管最大收縮壓（MSP）、直腸肛管抑制反射閾值（AIRT）、肛管靜息壓（ARP）水平。④并發癥。觀察患者術后1個月內的并發癥發生情況，包括尿潴留、水腫、吻合口感染、疼痛、肛門狹窄、出血。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料經K-S檢驗均符合正態分布，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較觀察組患者手術時間、住院天數、疼痛持續時間、創面愈合時間、水腫時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較( ±s)

表1 兩組患者臨床指標比較( ±s)

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(mL) 住院天數(d) 疼痛持續時間(d)創面愈合時間(d)創面水腫時間(d)對照組 55 35.35±4.56 42.28±4.11 9.27±1.39 7.23±0.96 15.22±1.60 6.12±0.84觀察組 56 18.42±3.43 17.76±3.64 4.95±0.76 3.81±0.55 5.17±0.81 2.89±0.43 t值 22.131 33.289 20.365 23.081 41.861 25.567 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者疼痛應激指標水平比較與術前比，術后3 d兩組患者血清NPY、PGE2、COR、ACTH水平均升高，但觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛應激指標水平比較( ±s)

表2 兩組患者疼痛應激指標水平比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。NPY：神經肽Y；PGE2：前列腺素E2；COR：皮質醇；ACTH：促腎上腺皮質激素。

組別 例數 NPY(μg/L) PGE2(μg/L) COR(ng/mL) ACTH(pg/mL)術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組 55 135.87±18.25 252.48±34.23*78.36±8.35 174.68±20.55*136.57±15.26 432.56±53.28*36.85±4.84 95.44±8.52*觀察組 56 137.74±16.12 185.25±23.12*78.23±8.42 134.41±15.82*138.23±14.29 311.37±42.24*36.72±4.61 76.83±7.56*t值 0.572 12.146 0.082 11.581 0.592 13.292 0.145 12.178 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者肛腸動力學指標水平比較與術前比，術后1個月兩組患者MSP、ARP水平均呈現降低趨勢，但觀察組高于對照組；AIRT水平均上升，但觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肛腸動力學指標水平比較( ±s)

表3 兩組患者肛腸動力學指標水平比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。MSP：肛管最大收縮壓；AIRT：直腸肛管抑制反射閾值；ARP：肛管靜息壓。1 mmHg = 0.133 kPa。

組別 例數 MSP(mmHg) ARP(mmHg) AIRT(mL)術前 術后1個月 術前 術后1個月 術前 術后1個月對照組 55 142.85±15.47 106.62±10.14* 48.75±5.62 38.68±4.21* 20.86±3.32 38.47±4.28*觀察組 56 143.92±18.34 131.15±12.28* 48.63±5.47 43.45±5.82* 20.68±3.63 29.24±4.35*t值 0.332 11.465 0.114 4.940 0.272 11.266 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較觀察組患者術后1個月內的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

外剝內扎術是目前臨床上常見的治療混合痔的方法，可徹底切除痔瘡，有效控制患者病情，但創傷較大，易影響痔瘡周圍血供，導致軟組織受到損傷，阻礙痔瘡區域的血液循環，導致并發癥的發生，影響病情的恢復，并且術后每日均需換藥、熏洗，排便時傷口劇痛，因此會對患者造成較大影響[5]。

吻合器痔上黏膜環形切除術可以利用圓形吻合器從肛門直接插入直腸，環形將直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織切除，并且在切除的同時可以使脫垂的肛墊上提，將肛墊的正常解剖結構恢復，從而達到根治的目的[6]。本研究結果顯示，觀察組患者臨床癥狀改善時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，并發癥總發生率低于對照組，表明吻合器痔上黏膜環形切除術治療混合痔患者可有效縮短患者臨床癥狀改善時間，創傷較小，且安全性高。手術創傷會引起患者的應激反應，NPY與ACTH廣泛存在于中樞神經中，參與維持內環境穩定，且ACTH升高可以促進COR分泌增多，使患者出現應激反應，當患者受到疼痛刺激時，機體應激反應加重；當機體受到損傷時，炎癥因子會隨著痛覺的產生在周圍損傷組織中升高，并刺激前列腺素的釋放；PGE2的水平升高會直接引起疼痛或提高機體對致痛物質的敏感性，降低神經痛閥值[7]。本研究結果顯示，觀察組患者術后3 d的血清NPY、PGE2、COR、ACTH水平均低于對照組，表明吻合器痔上黏膜環形切除術治療混合痔患者所引起的應激反應較輕，有助于患者術后恢復。吻合器痔上黏膜環形切除術所選取的操作部位主要為直腸無痛區，借助手術器械將脫垂肛墊復原，并切斷痔瘡區域的血流，達到治療目的；此外，吻合器痔上黏膜環形切除術術中切除及吻合操作均為一次性完成，且術中不直接作用于病灶，創面較小，對患者機體影響 較輕[8]。

肛腸動力學的改變會影響患者的排便功能，影響患者術后的恢復，MSP、AIRT、ARP可以反映肛管壓力與肛管直腸壓水平，是臨床常用的檢測患者肛腸功能的指標[9]。吻合器痔上黏膜環形切除術的原理為環形切除痔核上方的黏膜，同時將遠近兩端直腸黏膜吻合，可以將脫垂的肛墊組織上提；此外，術中切除黏膜將脫出的痔瘡拉回原位后，可以同時截斷向痔瘡提供血液的血管，過分增生的肛墊部分會因缺少血供而萎縮，此過程不會對肛周皮膚造成損傷，對患者肛腸功能影響較小，患者短期內即可恢復正常生活[10]；另外，術中無需切除肛墊，可以保證肛門處解剖功能的完整性，最大程度地保留患者生理功能，因此排便時對肛門的刺激會相應減輕，有利于腸胃功能的快速恢復[11]。本研究結果顯示，觀察組患者術后1個月MSP、ARP降低幅度及AIRT升高幅度小于對照組，表明吻合器痔上黏膜環形切除術治療混合痔患者對其肛腸功能的影響較小，有利于患者的恢復。相較于外剝內扎術，吻合器痔上黏膜環形切除術可以保留肛門括約肌的完整性，直腸抑制反射功能恢復情況更好，因此可促進肛腸功能的快速恢復[12]。

綜上，吻合器痔上黏膜環形切除術可以減輕混合痔患者的手術創傷，縮短住院時間，降低應激反應，對患者的肛腸功能影響較小，且安全性較高，建議臨床推廣。