占位性惡性大腦中動脈梗死治療的研究進展

唐建勛

（桂林醫學院第二附屬醫院腦血管病科，廣西 桂林 541199）

隨著我國人口老齡化程度的加劇，腦梗死的發病率逐年上升，而早期診斷、預防，并對發病高風險人群進行及時有效的治療，是提高該類疾病患者生活質量的關鍵[1]。占位性惡性大腦中動脈梗死（malignant middle cerebral artery infarction，mMCAI）是最具有破壞性的腦梗死類型之一，目前，對于占位性mMCAI患者，臨床常采用保守或手術治療，研究發現，即使早期進行及時的保守治療，其死亡率仍可以達到80%；而行早期去骨瓣減壓術可明顯降低病死率，改善患者的功能預后，但仍有較高的致殘率，尤其對于老年患者[2-3]。因此，本文就目前占位性mMCAI的治療現狀作一綜述，以期為提高該病的臨床治療效果，改善患者預后提供指導。

1 占位性mMCAI的臨床特征和診斷方法

占位性mMCAI是指大腦中動脈近端主干或頸內動脈閉塞引起的大腦中動脈供血區急性大面積梗死，若短期內未建立有效的側支循環，可導致大腦中動脈供血區完全性梗死，隨后即可出現嚴重的占位效應，如腦水腫，導致顱內壓升高，最終形成腦疝，導致患者死亡。據統計，全球范圍內患有惡性急性缺血性卒中的患者大多發于有高血壓、糖尿病等基礎疾病的中老年人群，但隨著當代社會飲食、生活作息等環境、習慣的變化，在惡性急性缺血性卒中的患者當中，mMCAI的患者年齡逐漸趨于年輕化，且明顯低于惡性急性缺血性卒中患者的平均年齡[4]。對于發病部位方面，占位性mMCAI較常見于脈絡膜前動脈；基于美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）對占位性mMCAI患者進行臨床評估，患者在優勢半球和非優勢半球均存在不同嚴重程度的梗死[5]。有報道稱，在優勢半球發生的mMCAI，其NIHSS評分通常會在16～20分之間；而在非優勢半球發生的mMCAI，其NIHSS評分也會達到15分以上，且由于患者在發病1～5 d內，其腦組織會出現嚴重腫脹，進而導致原本健康的部分腦組織也會被壓迫，因此該病的預后較差[6]。

占位性mMCAI的診斷及確診手段主要是顱腦CT，通常在發病后的1～3 d內多次行CT檢查從而確認梗死發生區域，同時以中線位移的距離，來評估梗死發生的嚴重程度；同時也有一些學者利用多層CT、CT血管造影、CT灌注和MRI等技術手段來進行早期疾病的嚴重程度評估及預測疾病進展情況[7-8]。CT提示腦梗死面積會大于2/3的大腦中動脈（MCA）供血區域，MCA梗死并伴有其分支脈絡前后動脈梗死，涵蓋顳葉腦回，表現出局部區域腦水腫快速進展并形成腦疝[9]。mMCAI可發生于同側的前腦動脈或后腦動脈，MRI上顯示的確定性梗死體積明顯表現為流體衰減反轉恢復（FLAIR）序列上的高強度病變。但在超急性期，如果病變體積大于145 cm3，即使是彌散加權序列也可以用來可靠地預測占位性mMCAI[10]。另外，有報道稱，正電子發射斷層-X線計算機斷層組合系統（PET-CT）、單光子發射計算機斷層掃描（SPECT）等技術手段也可以用來進行疾病的預后評估與轉歸的預測[11]。

2 mMCAI的保守治療

目前，導致占位性mMCAI的病理機制尚不完全明確，但與其他腦梗死疾病一樣，是由缺血引起的一系列惡性反應，如細胞去極化、炎癥、細胞凋亡等，最終形成水腫。針對mMCAI患者，往往需要在專門的神經重癥監護病房立即進行重癥監護，其常用保守治療藥物有甘露醇、低溫療法、甘油等，主要通過緩解腦水腫、降低顱內壓來維持腦灌注壓，是治療腦梗死的關鍵。

2.1 甘露醇治療甘露醇屬于脫水藥物，在治療期間，此藥物是以小分子單糖形式進入人體內，從而使患者體內滲透壓升高，起到利尿作用，能夠起到較好的脫水效果。另外，在降壓方面，甘露醇的應用也能取得較好療效，但對于其是否能夠降低顱內壓尚不明確，有研究指出，甘露醇不透過血腦屏障，從而建立滲透壓差于血腦屏障兩側，促使腦組織間及細胞內水分流向血管內，最終于腎臟排出；但腦梗死后期的患者由于血腦屏障受損，會導致甘露醇逐漸聚積于腦組織間隙中，使腦組織內滲透壓增高，血腦屏障兩側的滲透梯度減小，進而喪失脫水效果[12]。

2.2 低溫療法占位性mMCAI患者常伴有高熱體征，有研究認為，發病后高熱體征與該疾病不良預后及轉歸有著一定的聯系[13]。因此，使用低溫治療是對神經進行保護的有效方案。當體溫降低至33～35 ℃時，能夠減弱腦部細胞的活躍程度，使各種代謝產物減少并穩定血腦屏障，同時，當腦細胞活躍程度降低時，也可以減少氧自由基的生成和興奮性神經遞質的釋放，進而減輕腦組織局部炎癥反應和水腫，從而達到治療mMCAI的目的[14]。此外，也有研究指出，低溫療法的實施能使腦代謝率降低，對細胞凋亡予以抑制，降低自由基及興奮性神經遞質產生，促使炎細胞因子合成分泌降低；而且，其還能將血腦屏障通透性下調，減少乳酸堆積，控制腦水腫面積，從而發揮保護腦功能的作用[15]。

2.3 高滲鹽水高滲鹽水指的是濃度不低于0.9%的氯化鈉溶液，其滲透壓反射系數（區間是0～1，完全不能通過是1，完全通過是0）是1.0，相比甘露醇的0.9較高，且無法完全通過血腦屏障，從理論上來看，相比于甘露醇，其脫水能力更強[16]。在一項動物實驗中，于腦缺血再灌注后24 h，再給予濃度為7.5%高滲鹽水、20%呋塞米或甘露醇干預，經過對腦組織干濕重比測定發現，在脫水方面，呋塞米和高滲鹽水的效果基本一致，但相比甘露醇，二者相對較差[17]。經臨床深入研究發現，腦梗死后不僅會增加腦組織含水量，還會增加腸道、肺臟的含水量，而高滲鹽水不但能使腦組織含水量有效降低，而且相較于甘露醇，還能減少腸道、肺的含水量，且不會影響血腦屏障的完整程度[18]。李莉等[19]以右側大腦中動脈永久梗死的家兔為研究對象，予以其等體積20%濃度甘露醇或10%濃度高滲鹽水，結果發現，高滲鹽水的臨床效果高于甘露醇；此外，在治療后18 h，甘露醇組梗死側含水量降低不明顯，但相對來說，高滲鹽水組降低顯著，而對于這一情況的發生，認為和在腦組織中甘露醇聚集而鈉離子不聚集相關；高滲鹽水可能通過下調血管周圍星形膠質細胞表面水通道蛋白4表達來起到脫水效果，而在此過程中，可減少腦損傷與其細胞凋亡的發生。高滲鹽水的脫水作用也和血漿晶體滲透壓、血鈉濃度及腦組織、血漿中鈉離子濃度差值呈負相關，而且即便血漿滲透壓不低于350 mOsm/L，也未發現相關不良反應[20]。有學者對甘露醇、高滲鹽水的降低顱內壓作用進行比較發現，相比甘露醇，高滲鹽水的使用能使顱內壓有效降低[21]。對于高滲鹽水是否能用于臨床，還需更多臨床試驗支持，需要進一步研究其給藥方式、劑量和濃度，并根據具體情況提出合理建議。有關高滲鹽水的不良反應，有報道指出，約有13%（少部分）患者出現短暫性低血壓，未出現心律失常、橋腦中央髓鞘溶解及腎功能衰竭等不良反應[22]。

除此之外，還有一些其他方式，如過度換氣，頭部抬高，應用吲哚美辛、類固醇和利尿劑等藥物進行保守治療，但是這些方式的治療效果均有限，臨床療效不如手術治療。

3 去骨瓣減壓手術

mMCAI患者腦水腫占位效應明顯，可使顱內壓增高，進而發生腦疝。去骨瓣減壓手術在切開梗死側部分顱骨后，水腫的腦組織可向外膨出，使顱內壓降低，防止腦疝形成，而后切取骨膜顳肌筋膜瓣，減張縫合硬膜，于皮瓣放置引流管，以恢復局部腦血流；此外，腦血流量的增加，可避免梗死面積的進一步增加。應用去骨瓣減壓手術治療mMCAI梗死，主要目的是使顱內壓充分降低，缺血性腦組織可以有足夠的空間向外膨脹，由此來減少中心線位移，使腦血流增加，改善腦灌注壓力，從而改善腦組織的氧合作用。此外，有報道稱，在手術治療后輔以低溫治療的聯合方式，能夠在降低死亡率的同時，改善腦部功能[23]。

3.1 手術時機選擇mMCAI患者實施去骨瓣減壓手術能促使患者獲益，可有效降低患者死亡率，其作用得到臨床廣泛認可，但手術時機如何選擇尚未完全統一，由于mMCAI患者病情往往進展較快，故常需患者及其家屬迅速做出抉擇[24]。在黃鶴鳴等[25]研究中認為，手術時機的選擇是決定手術成敗和遠期功能恢復的一個關鍵因素，其通過對不同手術時機下各組間的病死率進行觀察發現，≤ 48 h組進行去骨瓣減壓手術的患者存活率可達73.90%，明顯高于＞48 h組的50.00%，其認為過晚進行手術會存在延誤最佳治療時機的風險，同時加大患者的致殘率與死亡率，但過早地進行手術也會造成不必要的侵襲性操作，因此，其推薦實施個體化治療，通過動態觀察、記錄患者的意識狀態、肢體癱瘓情況等各項臨床指征，以衡量判斷手術的最佳進行時間點。從病理生理學角度來說，早期行去骨瓣減壓手術能夠通過降低進展性缺血性腦水腫帶來的顱內壓力增高，進而避免進一步加重腦損傷[26]。但是，腦水腫常發生于腦梗死后的48 h，對于此類患者，有一個相對較長的手術時間窗。劉慶國等[27]研究通過觀察24 h內和24～48 h內進行手術的結果發現，兩組患者的預后無明顯差異。

3.2 預后及生存質量目前，關于減壓手術的個體適應證仍然存在重要的問題，特別是在半顱腦切除術的理想時機，手術的潛在年齡、腦半球的范圍及有關幸存患者的功能預后方面，總體而言，在接受手術和保守治療后，生活質量和抑郁情緒相近[28]。雖然，目前為止對于單純患有mMCAI的患者進行手術減壓治療后效果較理想，且患者術后生活質量較術前明顯提高，但mMCAI患者平均年齡均較高，多數患者不止僅患有mMCAI一種疾病，而是合并有其他各類疾病，如腫瘤、高血壓、糖尿病等，同時也會增加中重度殘疾的可能性，受各種因素影響，也可造成患者術后出現神經心理功能喪失、失語癥及抑郁癥等，影響患者的生存質量。因此，對于該類患者，臨床應在術前對患者情況進行綜合評估，包括年齡、家庭情況、發病時間、梗死區域、腦組織灌流量改變及臨床神經功能各項評分等，以此來推斷出患者術后病死率、致殘率、功能預后及生活質量等。另外，社會心理環境、照料家庭負擔、家庭支持及經濟支持等因素也是影響患者生存質量的重要因素，因此，應予以患者相應的心理評估與護理，積極指導患者行早期康復訓練，以盡可能地防治患者術后的心理障礙，促進其肢體功能恢復[29]。

4 小結與展望

目前，mMCAI的死亡率居高不下。保守治療可通過藥物治療減輕腦水腫來降低患者的顱內壓，但目前尚缺乏充分證據說明其對mMCAI患者預后有利，但可為更有效的治療措施爭取到更充分的時間。手術時機的選擇（在48 h的時間窗口之前或后）仍是手術后患者能否得到良好恢復的關鍵；同時，mMCAI術后所帶來的不良反應及并發癥，也是影響患者術后生活質量的關鍵因素，不能僅僅應用死亡率這一指標對該手術方式的優劣進行評價。因此，更多的研究對象的納入、更長時間的術后隨訪是接下來需要迫切進行的工作，而更優的個性化手術方案的制定，也需要接下來更進一步的探討和研究。