分期漸進式康復鍛煉對乳腺癌術后肩關節功能恢復的影響效果

張紅艷，趙培，王麗娜

（河南省人民醫院乳腺外科河南省護理醫學重點實驗室鄭州大學人民醫院，鄭州 450000）

乳腺癌是機體內部HER2蛋白表達異常、BRCA突變的乳腺小葉發生病理性改變的乳腺外科系統性疾病，常表現為乳房局部出現橘皮樣明顯凹陷、患者自覺乳頭持續進行性疼痛以及乳房外表局部皮膚發生變厚或脫落等癥狀，隨著病情逐漸發展，癌細胞還可發生全身性轉移，對機體內部其他器官造成侵襲，影響患者日常生活質量以及生命安全[1]。隨著現代化科學技術不斷發展進步，在現代醫學診療技術水平提高的同時，互聯網通信技術也發生了日新月異的變化，醫學相關知識在社會生產生活中得到了大范圍的推廣與普及，人們對于自身機體健康的重視程度以及護理服務質量等方面的需求也隨之增加[2]。分期漸進式護理根據患者實際情況，采用循序漸進的護理原則，對患者實施針對性較強的早期屈伸活動鍛煉、中期應用徒手淋巴引流、后期阻力鍛煉恢復[3]，有利于患者肩關節功能恢復。

1 對象與方法

1.1 研究對象 擇取本院在2019年11月至2020年12月收治的150例乳腺癌術后患者作為此次護理實驗研究對象，隨機分為每組75例的對照組和觀察組，對照組年齡范圍33~56歲，平均年齡（43.14±1.36）歲，體重范圍44~72 kg，平均體重（56.76±1.24）kg，身高范圍158~173 cm，平均身高（164.14±1.36）cm，住院時間范圍7~11 d，平均住院天數（7.67±1.33）d，病程范圍5~18月，平均病程（10.17±1.33）月，手術方式：標準根治術29例，改良根治術46例，胸管帶管時間（5.43±1.24）d；觀察組年齡范圍34~55歲，平均年齡（43.09±1.41）歲，體重范圍45~71 kg，平均體重（56.73±1.27）kg，身高范圍159~172 cm，平均身高（164.07±1.43）cm，住院時間范圍6~12 d，平均住院天數（7.62±1.38）d，病程范圍4~19月，平均病程（10.16±1.34）月，手術方式：標準根治術28例，改良根治術47例，胸管帶管時間 （5.46±1.26）d。入組標準：經核磁共振（MRI）、乳腺X線（鉬靶）、正電子發射計算機斷層掃描（PET-CT）、CT以及乳腺B超等影像學檢查，可見較為明顯的乳腺局部結節，聯合前哨淋巴結病理性活檢、空芯針活檢（CNB）、肝腎功能以及血常規等檢查，符合乳腺癌診斷標準者；TNM分期處于Ⅰ-Ⅲ期者。排除標準：處于妊娠期、哺乳期以及生理期者；近期做過較為大型的盆腔臟器、胸腔以及開顱手術者；患有急性心肌梗死、嚴重顱腦外部損傷出血、一氧化碳急性中毒以及二氧化碳潴留者；伴隨甲狀腺癌、骨髓癌以及淋巴癌等惡性腫瘤者。兩組患者在年齡、體重、身高、住院天數、病程、手術方式以及胸管帶管時間等基線資料，差異無統計學意義（P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理。（1）在手術結束后，對患側肢體外表皮膚顏色的變化情況進行密切關注，注意患者上肢神經末梢的血運情況，根據患者皮膚溫度為其及時增添衣物。護理人員還應定時用熱毛巾對患者上肢進行擦拭，保持患者上肢皮膚清潔[4]。（2）實施監控患者自身機體連接引流導管暢通及引流液的顏色和流量，并進行詳細記錄。將引流導管進行妥善固定，避免患者在進行術后康復鍛煉時，引流導管發生滑脫造成患者感染。（3）對患者的情緒變化進行密切觀察，主動與患者建立起較為有效溝通與交流的護患關系。將乳腺癌相關專業知識及護理注意事項，對患者及其家屬進行詳細講解，增加患者對于疾病的認知程度，并及時對患者進行心理上的疏通與開導，可有效緩解患者恐慌及緊張的不良心理情緒。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上實施分期漸進式護理干預。

（1）早期屈伸活動鍛煉 為促進患者在手術結束后，上肢肩關節肌肉及血運功能能夠得以快速恢復，對于病情情況允許的患者，可指導其進行早期快速康復關節屈伸活動訓練[5]。在手術結束后24小時內，護理人員可指導患者進行五指最大限度地張開屈伸后在握拳運動訓練，部分感知覺功能尚未恢復完全的患者，護理人員可給予其彈力較好的橡皮膠圈進行掌握，從而很好地加速患者上肢神經末梢血液流通，每次持續鍛煉5 min，每天鍛煉3次。在患者神經末梢感知功能逐漸恢復正常手術結束后的2~3天，護理人員可指導患者，進行腕關節旋轉360°、上肢手臂屈伸以及協助患者采取坐位進行屈腕和屈肘運動訓練，每天可鍛煉3~4次左右，每次堅持3~5分鐘。隨著患者上肢關節功能的逐漸恢復，護理人員在患者手術結束后4~6天，可指導患者進行患側肢體觸摸同側耳垂以及對側肩頸的惠東訓練[6]。告知患者將自身上肢手臂放松并呈自然下垂姿勢的同時，將肘關節上臂方的肌肉進行收縮，將上肢兩側的肩峰向上聳起，直至肩峰以最大限度地接近耳垂下緣，保持3~5秒后放松，如此循環往復，每次活動3~5分鐘，每天約3~4次。在患者手術結束后7~10天左右時，患者手術創口基本不再可能會發生出血等風險下指導患者進行幅度稍微較大的肩關節活動訓練，告知患者取坐位并將上肢緩慢伸平抬高90°與腿部呈水平狀態，做肩關節屈曲及內收活動，每天3~4次，每次5~8分鐘左右。為促使患者自身肩關節功能能夠得以完全恢復，護理人員還應在患者手術結束后11~14天時，指導患者進行“爬墻”運動和手臂舉過頭頂觸摸對側耳廓等運動訓練。同時，患者還可將雙上肢手臂交叉置于頸部后側，并將頭部從低水平位慢慢抬起，直至胸腔呈完全打開的狀態，從而對肩頸關節部位的肌肉進行充分鍛煉。

（2）中期應用徒手淋巴引流 為減輕患者術后乳房周圍水腫的情況，護理人員可對患者實施徒手淋巴引流按摩護理方法。護理人員通常先對距離淋巴結位置相對較遠的部位以壓力約在25~30 mmHg力度開始按摩，再逐步向近側柔捏按摩，在經過患側周圍皮膚時，應盡量將手部動作減輕、力度減弱。為促進淋巴液能夠很好地回流至附近的淋巴結，護理人員在進行按摩引流時，應注意將自身手指和掌心與患者表面皮膚盡可能的貼合，撫摸式按摩的方式進行。每天2次，每次大約15~20 min，一周4~5次，1個療程為2~4周，應持續2個療程。

（3）后期阻力鍛煉恢復 隨著患者早期便開始循序漸進地進行快速康復訓練，自身上肢肩關節所承受的運動量逐漸加大，肩關節功能也隨之逐漸恢復，此時，為降低患者在手術結束后患側肢體出現水腫以及日常生活行為能力受阻等情況的發生，在患者上肢肩關節恢復到一定程度時，護理人員還可根據患者自身實際情況為其制定抗阻力運動鍛煉。護理人員可選擇重量適中的啞鈴作為抗阻力鍛煉的工具，指導患者進行啞鈴聳肩、直立劃船、仰臥推舉以及啞鈴彎舉等訓練動作。需要注意的是在開始進行阻力鍛煉初期，運動次數應規定在每組4次，每天2組，每組運動8次，啞鈴的重量也應在0.54 kg左右。隨著患者自身上肢肩關節的承受能力逐漸加強，可根據患者實際承受能力適當增加啞鈴重量的同時，還可增加患者運動次數，每天增加至3~4組，每組重復8~12次，在進行阻力訓練的過程中，應密切關注患者上肢肩關節周圍皮膚的變化情況，若患者自覺患側肢體有較為明顯的疼痛感或水腫，應適當減少啞鈴重量及訓練次數，避免造成患肢肌肉拉傷，不利于手術切口愈合。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛程度 應用數字疼痛評分法（NRS），對兩組患者術后疼痛程度進行綜合測評，滿分為10分，綜合累計得分在1~3分之間，為輕度疼痛；累計得分在4~6分之間，為中度疼痛；累計得分在7~10分之間，為重度疼痛，分數越低說明對疼痛的敏感程度越低；采用8 min步行定量負荷運動，對兩組患者心率恢復時間進行評定，時間越短，說明臨床指標越好；為了解兩組患者術后日常生活行為能力，可使用日常行為能力評定量表（ADL）進行綜合測評，滿分為100分，分數越高，說明患者日常行為能力水平越好；利用生命質量評估測量表對兩組患者進行綜合評價，滿分為100分，累積得分在20分以下為完全需要借助他人幫助，累積得分在20~40分區間內為對于他人幫助的需求較為強烈，累積得分在41~60分區間內為對于他人幫助的需求雖然不是很強烈，但仍舊需求，累積得分在60分以上為對于自身生理需求等方面，可進行自我護理，累積得分越高，說明生活質量水平越好[7]。

1.3.2 肩關節活動度情況 為了解兩組患者肩關節活動受限情況，護理人員可借用量角器，對兩組患者肩關節活動角度進行精準測量，對患者在外展（0~180°）、屈（0~180°）、內外旋（0~70°）以及伸（0~60°）等方面的活動情況進行詳細記錄，幅度越大，說明肩關節活動情況越好[8]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.1對數據進行處理，計量資料采用（±s），利用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，用χ2檢驗，α=0.05，分析有差距，P＜0.05，有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標情況比較 干預前，觀察組和對照組患者RS、心率恢復時間、日常行為能力（ADL)以及生命質量相比，無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者在NRS、心率恢復時間、日常行為能力（ADL)以及生命質量等方面的評分情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床指標情況比較[n,（±s）]

表1 兩組患者臨床指標情況比較[n,（±s）]

注：t1值、P1值兩組治療前比較；t2值、P2值兩組治療后比較。

組別 例數 NRS（分） 心率恢復時間（min）ADL（分） 生命質量（分）對照組治療前治療后t值P值觀察組治療前治療后t值P值t1值P1值t2值P2值75 75 6.29±1.26 2.53±1.21*8.921 0.000 6.27±1.23 1.45±1.12*#9.869 0.000 0.098 0.922 5.673 0.000 12.28±1.23 7.69±1.43*10.891 0.000 12.29±1.27 5.46±1.34*#13.983 0.000 0.049 0.961 9.855 0.000 73.34±1.29 86.36±1.31*30.892 0.000 73.35±1.31 87.69±1.53*#29.359 0.000 0.047 0.963 5.718 0.000 71.29±1.09 85.33±1.24*33.312 0.000 71.28±1.11 86.59±1.41*#31.345 0.000 0.056 0.956 5.811 0.000

2.2 兩組患者肩關節活動度情況比較 干預前，觀察組和對照組患者肩關節活動的外展、屈、內外旋以及伸相比，無統計學意義（P＜0.05）；干預后，觀察組患者在外展、屈、內外旋以及伸等方面的活動情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肩關節活動度情況比較[n,（±s）,°]

表2 兩組患者肩關節活動度情況比較[n,（±s）,°]

注：t1值、P1值兩組治療前比較；t2值、P2值兩組治療后比較。

組別 例數 外展 屈內外旋 伸對照組治療前治療后t值P值觀察組治療前治療后t值P值t1值P1值t2值P2值75 75 131.26±1.34 158.36±1.26*64.299 0.000 131.23±1.31 160.68±1.51*#60.294 0.000 0.139 0.890 10.216 0.000 129.64±1.29 157.32±1.21*65.771 0.000 129.31±1.27 159.62±1.47*#62.055 0.000 1.579 0.117 10.462 0.000 53.27±1.31 66.46±1.38*31.296 0.000 53.29±1.29 68.56±1.43*#31.263 0.000 0.094 0.925 9.151 0.000 43.26±1.21 50.23±1.17*16.538 0.000 43.25±1.19 52.33±1.26*#12.448 0.000 0.051 0.959 10.577 0.000

3 討論

乳腺癌作為女性系統疾病中較為多發的惡性癌癥之一，因其具有較高的致殘率及病死率，引起了人們的廣泛關注[9]。經相關資料顯示，年齡在45~74歲之間的女性患者是乳腺癌高發人群，在2008年時全球罹患乳腺癌的女性患者約138萬例,在女性惡性腫瘤系統疾病中占22.9%，在2018年時我國新發乳腺癌病例達至27.24萬例，預計死亡病例可達到近約70.7萬例[10]。主要是由于患者自身乳腺密度高于正常范圍、雌孕激素受體發生異常以及乳腺導管遭受癌細胞的大范圍侵襲，造成患者乳頭周圍出現皮疹血性溢液、乳房外部大小形態發生變化以及鎖骨腋窩處可觸及較為明顯的腫塊等臨床癥狀[11]。若不及時治療，癌細胞還會轉移至患者腹部或胸腔等機體器官，對患者生命安全造成較為嚴重影響[12]。因此，及時采取全面、針對性較強的護理干預措施尤為重要。

分期漸進式護理是現階段較為新穎、系統的護理干預措施，在以往常規護理的基礎上進行改良與完善，提高患者術后的臨床康復效果。本文通過研究發現，觀察組患者在NRS、心率恢復時間、日常行為能力（ADL)以及生命質量等方面的評分情況明顯優于對照組。為促進患者手術結束后患側肢體肌肉能夠得以快速康復，護理人員可在患者手術結束后盡早進行快速康復訓練指導及隔姜艾灸療法，通過早期簡單活動訓練以及淋巴回流法，在促進患者上肢血液循環暢通、肩關節功能快速康復的同時，還能有效改善患者肩關節運動能力，促進日常行為能力以及心率時間能夠得以快速恢復[13]。同時，實施淋巴回流手法，促使滯留細胞間的淋巴液能夠順利地回流至其附近的淋巴結，利于患側周圍炎性物質能夠快速吸收加快消腫，提高患者自身生存質量及對疼痛的敏感程度[14]。此外研究還發現，觀察組患者在外展、屈、內外旋以及伸等方面的活動情況明顯大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），由此可見，通過在患者護理后期指導患者進行抗阻力恢復鍛煉，可在啞鈴的借助下，增加患者上肢肩關節肌肉活動能力，在進行反復聳肩、直立劃船、仰臥推舉以及彎舉等活動鍛煉下，可促使患者上肢肩關節達到最大的活動限度，大大提高了患者臨床治療效果。

綜上所述，對乳腺癌術后患者實施分期漸進式康復鍛煉對護理干預措施，可達到緩解患者術后疼痛程度、縮短心率恢復時間、提高患者日常行為能力以及生存質量等效果，有利于擴大患者肩關節活動度，改善疾病預后。