兒童卵巢扭轉(zhuǎn)MRI診斷的價(jià)值

陳遠(yuǎn)明，郭俊，馬莉，王奕，謝東

（江西省贛州市婦幼保健院1.放射科；2.婦科，贛州 341000）

在兒科急腹癥中，超聲為首選檢查方法。隨著MRI在兒科的廣泛應(yīng)用，對(duì)臨床診斷不明確，尤其是超聲診斷不明確或超聲顯示不滿(mǎn)意的患者，MRI可作為首選的檢查方法。MRI具有無(wú)輻射、多方位成像及良好的軟組織分辨能力等特征，是臨床診斷兒童卵巢扭轉(zhuǎn)重要方法之一。本研究回顧性總結(jié)分析21例經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的兒童卵巢扭轉(zhuǎn)的磁共振影像特點(diǎn)，進(jìn)一步探討磁共振在兒童卵巢扭轉(zhuǎn)的價(jià)值及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料及方法 收集我院2014年6月至2021年11月經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的原發(fā)性卵巢扭轉(zhuǎn)磁共振及臨床資料。年齡2歲2月~11歲8月；腹痛21例，以突發(fā)性或陣發(fā)性下腹痛為主，無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛；嘔吐16例。發(fā)熱13例，38~38.7℃。臨床以腹痛查因超聲發(fā)現(xiàn)腹部包塊而行MRI檢查。

采用GE BORVI335 1.5T超導(dǎo)MRI及正交體線圈。10歲以下及不配合的患兒掃描前服用10%的水合氯醛0.3～0.5 mL/(kg/次)，鎮(zhèn)靜入睡。采用足先進(jìn)、仰臥位。掃描部位：盆腔。掃描方式：平掃或平掃+增強(qiáng)，成像方位：axi、sag、cor。T2WI掃描參數(shù)：矩陣：224×320，采集次數(shù)：3次,視野(FOV)：30~36 cm，層厚：3~5 mm，層間距：1~2 mm。T1WI掃描參數(shù)：矩陣192×256，采集2次，層厚3~5 mm，間隔1~2 mm，F(xiàn)OV:30~36 cm。DWI掃描參數(shù)：矩陣128×128，采集次數(shù)4，b值為600，層厚4~5 mm,層間距1~2 mm;系統(tǒng)自動(dòng)生成ADC圖。增強(qiáng)3DLAVA序列掃描參數(shù)：矩陣192×256，采集0.7次，層厚4 mm，間隔-2 mm，F(xiàn)OV:30~36 cm。采取高壓注射器通過(guò)肘靜脈對(duì)患者實(shí)施團(tuán)注0.1 mmoL/kg Gd-DTPA，開(kāi)展增強(qiáng)掃描檢查，設(shè)定注射速度是2.5 mL/s，在注入之后對(duì)患者實(shí)施橫斷位檢查、矢狀位檢查、冠狀位檢查，得到患兒MRI檢查圖像予以分析。

1.2 影像分析 由兩名高年資影像診斷醫(yī)師獨(dú)自閱片，重點(diǎn)觀察卵巢大小、形態(tài)及信號(hào)，有無(wú)卵巢腫塊及蒂扭轉(zhuǎn)，子宮及附件周?chē)苡袩o(wú)改變；對(duì)比分析MRI與超聲診斷兒童卵巢扭轉(zhuǎn)檢出率，并與手術(shù)、病理檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比研究。如兩名醫(yī)師診斷意見(jiàn)存在爭(zhēng)議，則經(jīng)討論分析后取得一致性意見(jiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次實(shí)驗(yàn)采用了SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果、MRI檢查結(jié)果與手術(shù)及病理符合率 本研究共選取21例經(jīng)手術(shù)及病理診斷卵巢扭轉(zhuǎn)病例，21例均行手術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)扭轉(zhuǎn)的輸卵管及卵巢發(fā)黑，不同程度增粗、增大，呈紫黑色、暗紅色，輸卵管及卵巢蒂部扭轉(zhuǎn)幅度為360°~720°；健側(cè)卵巢及輸卵管正常。術(shù)中及術(shù)后病理證實(shí)15例原發(fā)性卵巢扭轉(zhuǎn)均發(fā)生于右側(cè)，卵巢囊腫并扭轉(zhuǎn)3例及1例卵巢成熟畸胎瘤扭轉(zhuǎn)發(fā)生于左側(cè)，1例卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)及1例成熟卵巢畸胎瘤扭轉(zhuǎn)發(fā)生于右側(cè)。統(tǒng)計(jì)超聲及MRI檢查統(tǒng)計(jì)其診斷結(jié)果，結(jié)果超聲診斷15例，誤診6例，4例原發(fā)性卵巢扭轉(zhuǎn)誤診為顆粒細(xì)胞瘤，2例卵巢囊腫并蒂扭轉(zhuǎn)誤診為單純卵巢囊腫，超聲手術(shù)、病理符合率75%。MRI診斷21例，無(wú)1例誤診，MRI與手術(shù)、病理符合率100%。兩組檢查手術(shù)病理符合率結(jié)果相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MRI診斷準(zhǔn)確率明顯高于超聲，見(jiàn)表1。

表1 超聲、MRI與手術(shù)及術(shù)后病理結(jié)果檢出率對(duì)比[n（%）]

2.2 MRI表現(xiàn) （1）卵巢體積增大：21例均表現(xiàn)為卵巢體積不同程度增大，最大者大小約10.2 cm×6 cm×5 cm，有5例并出現(xiàn)卵巢變形、不規(guī)則；（2）出血，19例患兒病灶內(nèi)見(jiàn)斑片狀、云絮狀壓脂T1WI高信號(hào)；（3）“水果拼盤(pán)征”：增大的卵巢內(nèi)散在的或環(huán)狀分布的卵泡呈“水果拼盤(pán)”樣改變，本組病例中有18例患兒均出現(xiàn)此征象；（4）卵巢蒂樣突起：表現(xiàn)為增大的卵巢一端呈蒂樣隆起，其內(nèi)及周?chē)?jiàn)血管增粗、迂曲、聚攏，本組21例病例中亦均可見(jiàn)此征象；（5）盆腔積液，與靜脈、淋巴回流障礙及梗死后出血有關(guān)，21例病例中有12例合并此征象；（6）卵巢無(wú)強(qiáng)化，表現(xiàn)為增大的卵巢、腫塊輕微強(qiáng)化或無(wú)強(qiáng)化，增大的卵泡無(wú)強(qiáng)化，本組病例中有17例出現(xiàn)此征象；（7）子宮受擠壓、變形、移位，本組病例中共8例出現(xiàn)此征象。

表2 MRI征象與病理類(lèi)型情況（例）

3 討論

圖1 -a～c女，6歲，左側(cè)卵巢體積增大，其內(nèi)見(jiàn)類(lèi)圓形增大的卵泡，卵巢的一端呈蒂樣（白箭）；T1WI序列可見(jiàn)云絮狀略高信號(hào)。MRI考慮左側(cè)卵巢原發(fā)性卵巢扭轉(zhuǎn)；手術(shù)病理示左側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)360°。

圖2 -a～c女，4歲，右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。盆腔右側(cè)T1WI低T2WI高信號(hào)，周?chē)?jiàn)環(huán)狀T1WI高信號(hào)，腫塊邊緣見(jiàn)圓形T1WI低T2WI高信號(hào)，扭轉(zhuǎn)的蒂部呈條索狀（白箭）；增強(qiáng)掃描，腫塊無(wú)強(qiáng)化。MRI考慮卵巢囊腫并扭轉(zhuǎn)；病理結(jié)果提示右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)并出血。

3.1 原發(fā)性卵巢扭轉(zhuǎn)的病因及臨床 卵巢扭轉(zhuǎn)可發(fā)生于任何年齡，育齡期婦女最為常見(jiàn)，兒童發(fā)病率較低。卵巢扭轉(zhuǎn)的常見(jiàn)癥狀包括下腹部疼痛、惡心、嘔吐，但這些表現(xiàn)都不具有特征性；同時(shí)，兒童對(duì)癥狀的表達(dá)常不準(zhǔn)確，使發(fā)生于兒童的卵巢扭轉(zhuǎn)的臨床診斷尤為困難[1]。術(shù)前診斷不明確而導(dǎo)致治療延遲有可能導(dǎo)致附件丟失、致死性血栓性靜脈炎或腹膜炎[2]。依病因分為原發(fā)性扭轉(zhuǎn)和繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)。原發(fā)性卵巢扭轉(zhuǎn)多見(jiàn)于兒童及青春期，扭轉(zhuǎn)前卵巢本身結(jié)構(gòu)正常，主要系支持韌帶發(fā)生扭轉(zhuǎn)，從而引起卵巢組織的缺血、壞死；卵巢在激素作用下發(fā)生生理性增大，失去子宮的支持，加之兒童卵巢系膜較長(zhǎng)、盆腔體積較大，附件活動(dòng)度相對(duì)較大，如遇劇烈運(yùn)動(dòng)、體位突然改變、輸卵管痙攣或腹腔內(nèi)壓力突然變化等原因時(shí)即可發(fā)生扭轉(zhuǎn)[3-4]。原發(fā)性卵巢扭轉(zhuǎn)常發(fā)于單側(cè)，以右側(cè)為多見(jiàn)，主要原因是左側(cè)盆腔空間被結(jié)腸占據(jù)，回盲末端及盲腸較明顯。本研究15例原發(fā)性卵巢扭轉(zhuǎn)均發(fā)于右側(cè)，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道類(lèi)似。繼發(fā)性卵巢扭轉(zhuǎn)通常為繼發(fā)于良性卵巢病變，如卵巢良性畸胎瘤，卵巢囊腫等；其中以卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)較常見(jiàn)，資料顯示，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)在瘤蒂較長(zhǎng)、活動(dòng)度較好、中等大小及偏向一側(cè)的卵巢囊腫中的發(fā)病率較高，多發(fā)單側(cè)，其中右側(cè)發(fā)生率較高[6]。

3.2 原發(fā)性卵巢扭轉(zhuǎn)的MRI征象與手術(shù)病理對(duì)照（1）卵巢體積增大,患側(cè)卵巢體積增大是卵巢扭轉(zhuǎn)中最常見(jiàn)的MRI影像表現(xiàn)，發(fā)生扭轉(zhuǎn)后導(dǎo)致淋巴、靜脈和動(dòng)脈血流受阻，引起卵巢組織充血、水腫甚至出血性梗死。本研究中21例均表現(xiàn)為卵巢不同程度增大，14例原發(fā)卵巢扭轉(zhuǎn)及5例繼發(fā)扭轉(zhuǎn)的卵巢組織內(nèi)見(jiàn)斑片狀、云霧狀T1WI略高信號(hào)，T2WI略低信號(hào)，結(jié)合DWI序列提示合并卵巢出血；（2）“水果拼盤(pán)”征，在增大的卵巢內(nèi)可見(jiàn)環(huán)狀排列的卵泡呈“水果拼盤(pán)狀”改變，這些分布于卵巢包膜下的增大的卵泡影被認(rèn)為診斷原發(fā)性卵巢蒂扭轉(zhuǎn)的特征性表現(xiàn)[7]，出現(xiàn)這種征象的機(jī)理可能是隨著靜脈和淋巴液的回流障礙，卵巢髓質(zhì)內(nèi)壓力增加，其內(nèi)液體進(jìn)入皮質(zhì)內(nèi)未成熟的卵泡。本組病例中15例原發(fā)卵巢扭轉(zhuǎn)及3例繼發(fā)性卵巢扭轉(zhuǎn)的包塊內(nèi)均出現(xiàn)增大的卵泡；（3）蒂樣突起征，蒂樣突起征是卵巢血管蒂扭轉(zhuǎn)的直接征象。本組病例中附件周?chē)?jiàn)迂曲增粗的血管流空信號(hào)，這是由于卵巢扭轉(zhuǎn)后血運(yùn)受阻，側(cè)支開(kāi)放，血管迂曲、增粗，此外由于卵巢血管的扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致動(dòng)靜脈閉塞，腫大的卵巢及包膜下卵泡可無(wú)強(qiáng)化；（4）盆腔積液，與靜脈及淋巴回流障礙及出血性梗死有關(guān)。積液常位于盆底、子宮直腸窩及卵巢周?chē)窘M病例中12例見(jiàn)盆腔積液；（5）卵巢無(wú)強(qiáng)化，表現(xiàn)為增大的卵巢、腫塊輕微強(qiáng)化或無(wú)強(qiáng)化，增大的卵泡無(wú)強(qiáng)化，這與卵巢的血運(yùn)受阻有關(guān)。當(dāng)卵巢蒂扭轉(zhuǎn)到一定程度時(shí)，病理改變首先是靜脈回流受阻，動(dòng)脈繼續(xù)供應(yīng)，組織充血、水腫及滲出，最后動(dòng)脈血流受阻，產(chǎn)生壞死、破裂等[8-9]；卵巢無(wú)強(qiáng)化或輕微強(qiáng)化是卵巢扭轉(zhuǎn)的特異征象[10]；（6）子宮受擠壓、變形、移位，包塊較大時(shí)可對(duì)子宮推擠移位。

3.3 原發(fā)性卵巢扭轉(zhuǎn)的鑒別診斷 既往卵巢扭轉(zhuǎn)的診斷主要依賴(lài)臨床和B超，但二者診斷正常率并不高[11]。根據(jù)原發(fā)性卵巢扭轉(zhuǎn)的MRI征象，對(duì)典型的卵巢扭轉(zhuǎn)診斷并不困難，但臨床上需要對(duì)以下幾種疾病進(jìn)行鑒別：（1）闌尾炎：闌尾增粗，闌尾周?chē)Y(jié)構(gòu)模糊，仔細(xì)尋找后發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢結(jié)構(gòu)形態(tài)大小及信號(hào)正常，可資鑒別；（2）腸套疊：多位于回盲部，套疊的腸管切面可顯示呈“同心圓征”；（3）單純卵巢畸胎瘤：兒童最常見(jiàn)的良性腫瘤，腫塊內(nèi)往往出現(xiàn)脂肪信號(hào)，腫塊根部無(wú)蒂樣突起及增粗扭曲的血管，MRI可作出明確診斷；（4）卵巢幼年顆粒細(xì)胞瘤：好發(fā)于初經(jīng)前期女孩及30歲以下的年輕婦女，臨床上有性早熟癥狀，MRI表現(xiàn)為多囊性腫塊，伴有厚薄不一的間隔，囊內(nèi)出血是其特征，影像結(jié)合臨床術(shù)前可提示診斷[12]。

綜上所述，兒童卵巢扭轉(zhuǎn)病情危急、進(jìn)展迅速，臨床表現(xiàn)缺乏特異性表現(xiàn)，造成對(duì)此病的誤診率極高，磁共振檢查方便、診斷準(zhǔn)確性高，對(duì)臨床診斷不明確的患者，尤其超聲診斷不明者，磁共振是重要的檢查方法，能為臨床早期診斷、早期發(fā)現(xiàn)提供重要幫助，具有重要臨床推廣價(jià)值。