臨床醫學教學基地“一體化”教學模式試點分析與評價

盧 毅，李雨璘，胡一梅，羅曉紅，畢 林，唐 陳，胡國鉛，朱鴻秋*

（1.成都中醫藥大學 醫學與生命科學學院，成都 610041；2.成都中醫藥大學 教務處，成都 610041）

自2012 年卓越醫生培養計劃提出以來，臨床醫學專業改革重點從學生和教師、理論和實踐、校內和校外多層面、多渠道開展，教育部、衛生部發布的《關于實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見》（教高〔2012〕6 號）[1]要求五年制本科臨床醫學人才培養模式，應加強醫教結合，強化臨床實踐教學環節，增加基層見習，嚴格臨床實習過程管理，實現早臨床、多臨床和反復臨床；《中國本科醫學教育標準——臨床醫學專業》[2]中要求臨床課程開展床旁教學，同時要求在校醫學類學生與附屬醫院的生均床位比1∶1。

作為西部地區的醫學院校，為達到床旁教學、踐行反復臨床，實現醫學生培養的技能目標，推進醫教協同，成都中醫藥大學（以下簡稱“我校”）臨床醫學專業探索了臨床教學基地“一體化”人才培養模式，于2017 年在A 市A 醫院（簡稱A 醫院）、B 市B 醫院（簡稱B 醫院）試點開設了臨床醫學“一體化”教學班，學生從大四起學習、生活均在醫院內，上午上專業理論課，下午到病房觀摩見習，將理論教學和臨床見習融為一體。

為評價“一體化”教學班的教學質量，比較不同基地的教學情況，本文對“一體化”教學班、在校班級學生成績數據進行全面分析，對臨床醫學2014 級、2015 級兩個年級學生的在校成績、基地學習成績、畢業考試成績和考研情況等方面進行分析比較，從各個方面反映基地教學的實際情況，為臨床醫學“一體化”教學班的同質化教學和管理提供數據支持，為客觀評估“一體化”教學試點班的教學質量、教學水平提供參考。

一、對象和方法

（一）研究對象

我校臨床醫學2014 級、2015 級學生，在大三課程結束后，采用自愿報名和隨機抽取的方法將2 個年級共120名學生分到A 醫院和B 醫院學習。基地統一執行學校的教學計劃，統一大綱、考核方式，與學校同步開展教學，課程結束后統一考試；臨床實習結束后回學校參加統一的畢業考試，畢業理論考試采用機考，內容涵蓋最新版國家執業醫師考試大綱規定的考點（臨床醫學部分），畢業技能操作考試采用臨床客觀結構化多站考試（OSCE）模式，范圍參考我國臨床執業醫師資格考試，含問診、查體、護理及急救考站、內科技能考站、外科技能考站、婦產兒科技能考站共14 個考站。

（二）方法

將2014 級、2015 級2 個年級學生在本科期間的所有成績導出至Excel 表中，使用統計軟件SPSS23.0，對分班前的在校成績、到教學基地后的所有課程成績、畢業考試成績和考研情況進行統計分析。采用統計并比較3 個學年共6 個學期的平均學分績點和平均成績。

（三）統計學方法

采用t 檢驗、方差分析和秩和檢驗對數據進行統計學檢驗。

二、結果

（一）基本情況

我校臨床醫學2014 級學生300 人，2015 級學生340人。對2 個年級學生分班前一年級到三年級的成績進行匯總統計，涉及的課程包括系統解剖學、生理學、病理學、英語、體育等人文課程和基礎醫學課程，分析比較3 個學年共6 個學期的平均學分績點和平均成績。

對2014 級在校班級、A 醫院和B 醫院班級學生大一到大三的學分績點進行比較，采用克魯斯卡爾-沃利斯檢驗進行統計學檢驗，結果顯示3 個教學班級學生的學分績點無統計學差異（X2=2.949，P＞0.05）；對平均分進行比較，采用方差分析結果顯示3 個教學班級學生的平均分無統計學差異（F=2.645，P＞0.05）（表1）。

對2015 級在校班級、A 醫院和B 醫院班級學生大一到大三的學分績點進行比較，采用克魯斯卡爾-沃利斯檢驗進行統計學檢驗，結果顯示3 個教學班級學生的學分績點無統計學差異（X2=2.742，P＞0.05）；對平均分進行比較，采用方差分析結果顯示3 個教學班級學生的平均分無統計學差異（F=3.23，P＞0.05）（表1）。

表1 臨床醫學專業學生一年級到三年級成績情況

（二）不同教學基地教學結果

臨床醫學2014 級、2015 級學生在教學基地學習課程有：內科學、婦產科、兒科學、婦產科學技能訓練、兒科學技能訓練、急診與災難醫學、傳染病學、神經病學、眼科學、耳鼻咽喉頭頸外科學和口腔醫學。

1.學生在基地學習期間總成績

采用克魯斯卡爾-沃利斯檢驗對2014 級學生四年級平均學分績點進行比較，結果3 個班級學分績點無統計學差異（X2=3.984，P＞0.05）；采用方差分析比較3 個班級平均分，結果顯示無統計學差異（F=3.548，P＞0.05）（表2）。

表2 臨床醫學專業2014 級學生在基地學習成績情況

2015 級學生四年級成績總體平均學分績點有統計學差異（X2=14.734，P＜0.05），A 班為（2.90±0.37），B 班為（3.24±0.36），在校班級為（3.20±0.44）；3 個班級學生成績平均分也有統計學差異（F=10.54，P＜0.05），A 班為81.65 分，B 班為84.3 分，在校班級為83.53（表2）。

大學四年級的11 門臨床課程中，2 個年級平均分最高的都是神經病學，2014 級最低的是外科學，2015 級最低的是急診與災難醫學。2 個年級必修課成績在不同基地的分布如圖1 和圖2 所示。

圖1 2014 級不同基地必修課成績分布

圖2 2015 級不同基地必修課成績分布

2.不同課程分析

臨床醫學2014 級內科學課程參考人數300 人，綜合成績為78.25±9.80 分，90 分及以上占5.7%，不及格率為3.68%。各教學班成績近似呈正態分布，平均成績在68～80分，其中在校班分數最高，為80.2 分；B 班成績最低，為68分（圖3）。采用單因素方差分析，結果顯示B 班、A 班和在校班級成績存在統計學差異（F=48.86，P＜0.05）。

圖3 2014 級內科學考試成績

2014 級學生的成績中，只有外科學無統計學差異（F=4.610，P＞0.05），其他10 門課程在不同基地間均存在統計學差異（P＜0.05）。在校班級急診與災難、神經病學、耳鼻喉頭頸外科、眼科學平均分最高，A 班兒科學技能訓練平均分最高，B 班婦產科技能訓練、傳染病學分數最高。

2015 級學生的成績中，只有神經病學無統計學差異（F=3.637，P＞0.05），其他10 門課程在不同基地間均存在統計學差異（P＜0.05）。在校班級傳染病學分數最高，A 班兒科學技能訓練、急診與災難、神經病學分數最高，B 班婦產科技能訓練、耳鼻喉頭頸外科分數最高（圖4）。

圖4 2015 級內科學考試成績

（三）畢業考試

臨床醫學2014 級A 班、B 班和在校班級共299 名臨床醫學專業參加了統一組織的畢業考試。

1.理論考試

臨床醫學專業2014 級學生畢業考試理論成績平均分為70.7。A 班平均成績最高，為71.3 分；在校班級為70.9分；B 班平均分最低，為68.3 分（圖5、圖6）；采用單因素方差分析，結果顯示B 班、A 班和在校班級畢業理論考試成績無統計學差異（F=5.44，P＞0.05）（表3）。

表3 臨床醫學專業2014 級學生畢業考試成績情況

圖5 2014 級不同基地畢業理論考試成績

2.畢業技能考試

臨床醫學專業2014 級學生畢業考試技能成績平均分為79.66 分，中位數為80 分，成績分布區間在58.8～93 分之間。B 班平均成績最高為81.4 分；在校班級為79.6 分；A班平均分最低為78.4 分（圖6）；采用單因素方差分析，結果顯示B 班、A 班和在校班級畢業技能考試成績無統計學差異（F=3.104，P＞0.05）。

圖6 2014 級不同基地畢業技能考試成績

三、討論與總結

我國傳統的臨床本科生教育是“回顧性”學習，學生被動接受知識，單純地實現基礎知識與臨床知識的轉移，通過“一體化”教學班方式開展的“床旁教學”能在一定程度上激勵學生主動學習基礎知識，主動解決問題，實現基礎知識與臨床知識的結合。

就目前“一體化”班的成績分析結果來看，不管是2014 級還是2015 級，學生在分到不同教學基地時是按隨機原則進行分配，各基地學生的基線成績無統計學差異。這批學生隨后在不同教學基地開展臨床專業課程的學習，每門課程結束后進行統一的期末考試，就課程成績而言，部分課程在校分數高、部分課程基地分數高，各有不足和優勢，在后期的學校和基地的深度交流中能充分融合，加強課程建設，優勢互補，學生受益。

實習結束后返校參加學校統一組織的畢業考試，不管是理論考試還是技能操作考試，分數無統計學差異，提示學生在不同基地學習后，專業課程理論知識和臨床操作技能掌握程度差異不大。

綜合而言，我校開展的在不同教學基地開展的臨床醫學專業“一體化”班具有一定可行性，教學質量有一定保障，值得進一步推廣和研究。但2014 級學生剛剛畢業，尚未參加執業醫師考試，暫時無法從長遠比較臨床醫學“一體化”試點班級的情況，但是在不同教學點開展教學，尤其是臨床教學，管理部門、教研室和課程負責人都需要重點考慮基地教學在教學、管理方面的“同質化”問題，這需要更完整的評價、監督和管理體系。同時也需定期、持續對試點班學生的后續情況進行追蹤觀察，為評估試點基地、教學模式提供更有力的參考。