DRGs支付方式下醫(yī)院績效考核的思考

楊新英 南平市第一醫(yī)院

引言

《關于推進公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》明確指出：在新時期的醫(yī)院管理中，需要推進按病種付費為主的多種復合式醫(yī)保支付方式，這為醫(yī)院支付工作的開展提供了理論指導。基于這一背景，DRGs支付得到了廣泛應用，作為一種較為科學的醫(yī)院支付方式，DRGs支付本身具有全覆蓋性的優(yōu)勢，同時其可動態(tài)調控、可比性的特征較為突出，在一定程度上，這一支付方式創(chuàng)建了良好的績效管理模式，實現(xiàn)了醫(yī)院績效管理水平的優(yōu)化和提升。但不可否認的是，在DRGs支付方式下，醫(yī)院績效管理中仍存在一定的問題，如績效分配不合理、崗位評價缺乏、成本管理不夠規(guī)范、信息技術融合應用不足等。新時期，有必要深化DRGs支付對醫(yī)院績效管理工作的認識，創(chuàng)新醫(yī)院績效管理模式和方法，以此來提升醫(yī)院績效管理的整體水平。

一、DRGs支付對醫(yī)院績效考核的影響

（一）更新醫(yī)院績效考核方式

DRGs支付是目前公認的一種科學支付方式，其能在臨床實踐過程中，對患者治療中消耗的醫(yī)療資源、治療方式進行分析，以此來確定醫(yī)院支付醫(yī)療費用的標準。從醫(yī)院支付管理過程來看，DRGs支付方式的融合應用實現(xiàn)了各病種醫(yī)療成本的有效控制，保證了醫(yī)療費用核算的精準程度。績效管理是醫(yī)院內部控制管理的重要組成，其直接關系著醫(yī)院的經(jīng)營水平和服務效果，在DRGs支付模式下，醫(yī)院管理者能精準把握不同病種的治療成本，在此基礎上，其能對醫(yī)院不同科室內在不同時間段工作量進行有效評估，以此來完成績效考核，并實施醫(yī)護人員薪酬管理，這有效創(chuàng)新醫(yī)院績效考核方式，確保了醫(yī)院績效管理的科學性、合理性[1]。

（二）發(fā)揮績效考核價值

在DRGs支付模式下，醫(yī)院績效考核工作的標準性、專業(yè)性得到了極大的提升，績效考核結果的準確性也有所增加，這為績效考核結果的應用奠定了良好基礎。基于DRGs支付開展績效考核結果管理時，醫(yī)院不僅能實現(xiàn)經(jīng)營管理方法的優(yōu)化，創(chuàng)造更多的經(jīng)濟效益，而且能改善自身的醫(yī)療服務過程，為病患提供更加專業(yè)的醫(yī)療服務。此外，基于DRGs支付數(shù)據(jù)開展績效考核管理和數(shù)據(jù)應用，有效地消除了醫(yī)院經(jīng)營管理中的相關風險和問題，保證了醫(yī)院運行的穩(wěn)定性。可見基于DRGs開展醫(yī)院支付工作并實施績效考核管理后，能最大程度地發(fā)揮績效考核的價值，增強醫(yī)院醫(yī)護人員能動作用，這對于醫(yī)院的持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展具有積極作用。

二、DRGs支付方式下醫(yī)院績效考核問題

（一）績效分配不夠合理

績效考核管理是醫(yī)院內部控制管理的重要內容，做好預算績效分配管理，能有效實現(xiàn)醫(yī)院績效與自身戰(zhàn)略的融合，這對于醫(yī)院的持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展具有積極作用。但現(xiàn)實情況是，當前存在績效分配不合理的問題，一是醫(yī)院管理本身缺乏績效分配的意識，這使得績效管理工作難以有效落到實處。二是在DRGs支付方式下，醫(yī)院未能設計出科學有效的績效分配方式方法，這樣很難做到醫(yī)院經(jīng)營管理中各要素的協(xié)調，影響了醫(yī)院收支的平衡性。

（二）崗位評價缺乏合理性

開展醫(yī)院績效考核管理工作，還需要做好醫(yī)院醫(yī)護人員的合理配置，這樣能結合具體的崗位實際開展業(yè)務并實施績效評價，確保績效管理科學性。目前，在醫(yī)院醫(yī)護人員管理中，管理者未能結合現(xiàn)實需要，做好醫(yī)護人員的定崗、定編、定位管理，這使得后期的DRGs支付和績效考核管理存在較大的困難。另外，在缺乏崗位評價的情況下，醫(yī)院也難以實現(xiàn)DRGs支付與績效考核的結合，這使得績效考核管理的過程較為混亂，影響了績效考核的效率性、清晰性。

（三）成本管理過程不規(guī)范

成本管理是醫(yī)院績效考核管理的重要組成部分，DRGs支付方式下，開展醫(yī)院績效考核管理，還需要重視其成本狀況的有效控制[2-3]。目前，醫(yī)院雖然逐步推廣DRGs支付方式，但是其在實際管理中明顯存在成本管理不規(guī)范的問題。一是在管理初期，醫(yī)院管理者未能結合DRGs支付的要求，做好績效成本的有效分類，致使績效成本管理過程不夠清晰。二是在支付模式創(chuàng)新的情況下，醫(yī)院管理方法不夠合理，這造成了績效成本管理與DRGs支付管理銜接困難的問題。三是醫(yī)院績效成本管理中還存在一定的跑冒滴漏問題，降低了成本管理的精細化水平。

（四）缺乏信息技術融合應用

DRGs支付方式下，醫(yī)院在信息化管理中還存在信息技術融合應用不足的問題。在互聯(lián)網(wǎng)時代下，深化信息技術在DRGs支付和績效管理中的應用已經(jīng)成為醫(yī)院現(xiàn)代化管理的內在要求，但現(xiàn)實情況是，部分醫(yī)院仍然受傳統(tǒng)經(jīng)營理念的影響，對于績效考核信息化建設投入較少，這使得績效考核信息化管理工作的開展缺乏相應的硬件基礎和軟件環(huán)境，降低了績效考核管理的效率性。另外，在信息技術融合應用的同時，醫(yī)院忽視了對信息安全的管理，這使得自身DRGs支付及績效考核信息化管理均面臨較大的網(wǎng)絡信息風險，降低了信息應用的安全性。

（五）未能形成全新績效考核體系

在DRGs支付下開展績效考核管理，還需要重視績效考核管理體系的有效建設。現(xiàn)階段，醫(yī)院管理者本身存在績效考核管理的重要性認識不足，在實際管理中忽視了績效考核管理體系的建設，這使得醫(yī)院績效考核管理缺乏相應的體系和制度支撐。同時在績效考核管理中，管理者未能實現(xiàn)相應管理目標、指標和標準的科學設計，且績效考核管理與DRGs支付銜接不暢，降低了整體管理水平。另外，醫(yī)院未能對自身的管理組織框架進行優(yōu)化，這使得DRGs支付與績效考核管理銜接中缺乏專業(yè)的人才支撐，降低了績效考核管理的專業(yè)程度，阻礙了醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。

三、DRGs支付方式下醫(yī)院績效考核對策

（一）做好預算導向下績效分配

DRGs支付方式下，開展醫(yī)院績效考核工作，就必須將績效分配放在戰(zhàn)略高度，科學合理地開展醫(yī)院績效分配工作。基于全面預算理念開展績效分配，是現(xiàn)階段醫(yī)院績效分配管理的有效措施。就全面預算管理本身而言，其不僅具有控制管理的職能，而且激勵、評價的作用極為突出。醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展中，積極開展全面預算管理工作，并從預算角度實施績效分配，能做到全面預算、績效管理與醫(yī)院治理結構的適應，滿足醫(yī)院展開發(fā)展需要。現(xiàn)階段，在DRGs支付下開展醫(yī)院全面預算工作，并通過預算工作進行績效分配管理，一方面，醫(yī)院管理者需要重視預算編制方法的合理使用，目前除增量預算外，零基預算等都是醫(yī)院預算管理中較為常用的方式，醫(yī)院管理者需要結合現(xiàn)實情況，選擇合理的預算編制方式，并且在具體的預算編制過程中，需要做到以收定支、收支平衡，這樣才能在統(tǒng)籌兼顧中，保證醫(yī)院的經(jīng)營績效。另一方面，在醫(yī)院績效分配實踐中，開展全面預算管理還需要將其與DRGs支付方式連接起來，按照先臨床、再醫(yī)技、后醫(yī)輔的順序，系統(tǒng)化地開展各科室的預算工作，并在全面預算執(zhí)行中落實績效分配工作，這樣才能形成醫(yī)院績效核管理的新格局，實現(xiàn)預算、支付、績效管理的有機統(tǒng)一。

（二）夯實定崗定編和定位評價

DRGs支付模式下，開展醫(yī)院績效考核管理，還需要積極開展醫(yī)院定崗、定編和定位評價工作。其一，在醫(yī)院經(jīng)營管理及醫(yī)療服務工作初期階段，為便于后期的工作和績效服務，醫(yī)院還需要科學合理地組建自身的人才隊伍，在此過程中，醫(yī)院需要建立科學、系統(tǒng)、規(guī)范的人力資源管理系統(tǒng)，并且在人才配置、利用中，需做好職員績效的精細管理。其二，在全新的人力資源管理框架下，醫(yī)院需要按需設崗，并做到按崗聘任，在保證醫(yī)院人崗適應的基礎上，落實DRGs支付的新形勢和新任務。其三，在醫(yī)院醫(yī)療人員定崗、定編、定位的工作模式下，積極推進DRGs支付，并開展績效考核管理，還需要深層次地進行崗位的分析與評價，在此過程中，為確保醫(yī)院績效考核工作的有序開展，還需要按照DRGs支付的要求，將醫(yī)院醫(yī)護人員分為醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑、管理五大系列，按不同的系列實施人員管理、收支管理和績效考核管理，保證醫(yī)院績效考核管理的效率性、清晰性。

（三）提升成本管理精細化水平

在醫(yī)院績效考核管理中，成本管理是極為重要的管理內容；一般認為，醫(yī)院績效成本是指其在經(jīng)營管理及醫(yī)療服務過程中所產(chǎn)生的直接成本，這里的直接成本不僅包含人工成本、藥材成本，而且涉及耗材成本、設備成本，此外，房屋建筑成本、技術成本等都是醫(yī)院直接成本的重要組成。在這些不同類型的成本中，人工成本、藥品成本和耗材成本占到醫(yī)院成本總額的80%～90%。為實現(xiàn)這些績效成本的有效計算，管理者需要在DRGs支付模式下設計較為科學、有效的成本管理體系，有效控制醫(yī)院的整體成本。基于DRGs支付方式開展醫(yī)院績效成本精細管理時，其一，在醫(yī)院績效成本精細化管理的初期階段，管理者需要先對特定的成本進行完整、準確的核算，在此過程中，除掌握成本的產(chǎn)生過程外，還需要做好生產(chǎn)過程成本影響因素的有效分析，盡可能地將成本控制在可控的范圍之內。其二，出于提升成本精細化管理水平需要，在績效成本管理中，管理者還需要設計較為科學的成本管控路徑，此時可結合醫(yī)院病種成本核算方式，對醫(yī)療服務項目中的各個要素進行分析，然后進行項目成本、藥品成本、衛(wèi)生材料成本的有效計算，實現(xiàn)按照DRGs支付要求進行這些成本歸總，實現(xiàn)總成本的有效計算。其三，在成本精細化管理模式下，醫(yī)院還需要進行全生命周期內重點項目成本的有效控制，在實際控制中，需做好異常成本的有效追蹤和溯源管理，消除跑冒滴漏問題，提升醫(yī)院績效成本管理的精細化水平[4]。

（四）深化信息技術融合應用

DRGs支付方式的融合應用為醫(yī)院績效考核工作開展提供了可行路徑，保證了醫(yī)院績效考核的準確性，在信息時代下，要最大限度地提升DRGs支付方式應用水平，保證醫(yī)院考核管理效率和質量，還需要深化信息技術的融合應用，通過信息技術的支撐，實現(xiàn)兩者的有效銜接，保證醫(yī)院績效考核管理的智慧化程度。一方面，不論是在DRGs支付還是在績效考核管理中，醫(yī)院管理者均需要認識到信息技術融合應用的優(yōu)勢，加大自身在信息化技術應用和設備引進方面的投入，以充足的資金為DRGs支付和績效考核信息化發(fā)展創(chuàng)造良好的平臺條件。另一方面，在建成信息化的DRGs支付和績效考核管理平臺后，醫(yī)院管理者需要重視相應功能軟件的設計和應用，該環(huán)節(jié)中，除考慮醫(yī)院經(jīng)營實際、醫(yī)療服務互動項目等因素外，還需要對DRGs支付方式和績效考核步驟、要求等內容進行有效分析，結合實際情況設計DRGs支付與績效考核管理并重的雙核心管理框架，并且在該框架的支撐下，需要相應的數(shù)據(jù)分析處理模型，依托該模型進行數(shù)據(jù)分析和部門聯(lián)系，更好地服務醫(yī)院績效考核管理工作的開展。此外，DRGs支付方式下，在醫(yī)院績效考核管理中融合使用信息技術，管理者還需要注意信息安全問題，在此過程中，除深化局域網(wǎng)、防火墻建設外，還需要重視信息備份、安全密鑰等方法的應用，以此來創(chuàng)造良好的數(shù)據(jù)管理及應用環(huán)境，為醫(yī)院績效考核信息化管理提供數(shù)據(jù)支撐。

（五）構建完善績效考核體系

要在DRGs支付下進一步提升醫(yī)院績效考核管理水平，還需要重視績效考核體系的有效建設。一方面，醫(yī)院管理者應充分認識到績效考核管理對醫(yī)院經(jīng)營水平、服務質量和發(fā)展效益的影響，積極開展績效考核管理宣傳工作，創(chuàng)造良好的績效考核管理環(huán)境。另一方面，在DRGs支付模式下，開展醫(yī)院績效考核管理，還需要結合疾病診斷分組情況，建立符合實際的績效考核體系，目前，除以資源為基礎的相對價值體系外，以關鍵指標為目標的管理體系都是醫(yī)院績效考核管理體系應用的重要形式，應結合實際情況選擇適宜的績效考核體系，并在所選體系下完成績效考核指標、標準設計，推動績效考核工作的有序開展。此外，在醫(yī)院績效考核管理中，管理者需要對自身的績效考核管理體系進行優(yōu)化設計，選擇具有較高專業(yè)素養(yǎng)的人員參與績效考核管理當中，這樣才能提升績效考核管理的整體水平，更好地服務醫(yī)院經(jīng)營管理及醫(yī)療項目，助力醫(yī)院良性發(fā)展。

結語

DRGs支付的應用徹底改變了醫(yī)院支付環(huán)境、支付方式，對醫(yī)院績效考核工作的開展產(chǎn)生了深刻影響。新時期醫(yī)院管理者只有深刻認識到DRGs支付對績效考核工作的影響，深層次分析績效考核管理問題，并創(chuàng)新績效考核管理方法，這樣才能提升績效考核整體質量。醫(yī)療改革背景下，基于DRGs支付開展醫(yī)院績效考核管理，首先需要規(guī)范進行績效分配，在夯實定崗定編和定位評價的基礎上，進行績效成本的精細管理，與此同時，還需要深化信息技術融合應用，完善績效考核管理體系，這樣才能助力醫(yī)院績效考核管理工作的有序開展，實現(xiàn)DRGs支付與和績效考核工作的準確對接，進而提升醫(yī)院經(jīng)營管理及醫(yī)療服務的綜合效益，助力醫(yī)院的持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展。