基于針刀保守治療輕中度腕管綜合征的研究進(jìn)展*

曲 芳 樊勁沖 陳儉波

腕管綜合征(Carpal Tunnel Syndrome，CTS)是指正中神經(jīng)在腕管內(nèi)區(qū)域通過時(shí)受到卡壓出現(xiàn)的以手部或者腕部疼痛、無力或麻木為主要臨床表現(xiàn)的一類常見周圍神經(jīng)卡壓綜合征。臨床主要表現(xiàn)為橈側(cè)3個(gè)半手指區(qū)域麻木、疼痛，在夜間或清晨時(shí)更明顯，疼痛有時(shí)可放射至肘關(guān)節(jié)，有時(shí)以拇指外展受限、無力對(duì)掌、動(dòng)作不靈活為主。研究表明，在一般人群中CTS的發(fā)病率為1%～10%，女性發(fā)病率通常是男性的2～4倍，CTS在任何年齡段都可以患病，但高峰期通常在45～54歲，有時(shí)可發(fā)生雙側(cè)同時(shí)受累，優(yōu)勢(shì)手通常更易受累且程度較嚴(yán)重[1]。目前，臨床上有多種治療CTS的方法，主要可以分為保守治療和手術(shù)治療。其中中醫(yī)的保守治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。而中醫(yī)保守治療中尤以針刀治療效果為好。

目前，臨床常采用顧玉東[2]分型，將CTS分為輕、中、重度3型，按照正中神經(jīng)支配區(qū)域的感覺、大魚際肌、對(duì)掌功能、兩點(diǎn)辨別覺及正中神經(jīng)末端運(yùn)動(dòng)潛伏期作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。臨床上通常輕中度患者通過保守治療即可取得明顯的臨床療效，但重度和保守效果不佳的CTS患者則建議盡早選擇手術(shù)治療，可有效避免正中神經(jīng)長(zhǎng)期受到卡壓導(dǎo)致的不可逆的損傷。

1 中醫(yī)對(duì)CTS的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)將其歸為“痹證”“筋傷”等范疇，認(rèn)為此病多由慢性勞損、氣血瘀滯、寒濕浸淫等導(dǎo)致腕部的經(jīng)脈阻滯，氣血津液運(yùn)行不暢所致筋肉失去濡養(yǎng)，痹著筋骨而致關(guān)節(jié)疼痛，肌膚麻木不仁，手腕活動(dòng)不利[3]。如《素問·痹論》中提到的：“所謂關(guān)節(jié)痛，各有各的時(shí)間來感受風(fēng)的沉重、寒冷和潮濕”。臨床上常見的中醫(yī)治療CTS的方法包括有針灸、推拿、中藥熏洗及針刀治療，而目前，臨床應(yīng)用最廣泛的是針刀治療，以其治愈率高、復(fù)發(fā)率低得到了國(guó)內(nèi)醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。

2 西醫(yī)對(duì)CTS的認(rèn)識(shí)

CTS的病因較為復(fù)雜且形式多樣，至今尚不明確，大抵分為內(nèi)因和外因。內(nèi)因是腕管內(nèi)積減少、腕管內(nèi)積增加或神經(jīng)疾病，外因包括諸如慢性勞損、感染、骨折、腫瘤、內(nèi)分泌和體液因素等。近年來研究表明，該病還可能與全身性疾病及遺傳有關(guān)。

CTS的病因較為復(fù)雜，臨床癥狀各異。CTS的典型臨床表現(xiàn)為橈側(cè)3個(gè)半指(拇、食、中橈側(cè)半環(huán)指)麻木、疼痛、感覺異常。通常伴有針刺感、灼痛、腫脹或緊張。其早期癥狀可間歇性、進(jìn)行性加重，尤其是在夜間或清晨，且多與睡眠體位有關(guān)。體查中以手掌叩擊試驗(yàn)(Tinel’s征)、屈腕試驗(yàn)(Phalen’s征)作為此病重要的陽性體征。中后期隨著病情進(jìn)一步加重時(shí)還可出現(xiàn)大魚際肌萎縮、握力減弱、拇對(duì)掌及外展活動(dòng)受限、拇指靈活度及對(duì)捏能力不斷下降。有些嚴(yán)重者，會(huì)有皮膚發(fā)紺、發(fā)白發(fā)冷，腕關(guān)節(jié)腫脹無力，甚至指尖壞死、皮膚潰瘍等。嚴(yán)重時(shí)，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)造成手指體損傷[4]。

3 針刀治療CTS機(jī)制

針刀是以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，將針刺入人體但發(fā)揮刀的治療作用，通過切、割等方法松解病變處的筋膜與粘連組織，恢復(fù)組織原有形態(tài)，改善局部血液循環(huán)，從而起到改善功能的作用[1]。CTS主要是由于腕橫韌帶及腕管內(nèi)軟組織長(zhǎng)期受累導(dǎo)致的慢性炎癥，進(jìn)而硬化粘連，使得腕管內(nèi)體積減小，導(dǎo)致正中神經(jīng)受到卡壓，從而出現(xiàn)的各種各樣臨床癥狀；而針刀通過切割松解腕橫韌帶粘連的病變組織，使肌肉得到松解，受壓迫的神經(jīng)血管復(fù)原，使腕部氣血暢通，達(dá)到“通則不痛”。近年來，采用針刀治療CTS的臨床報(bào)道呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且臨床療效多為滿意。

張開勇等[5]標(biāo)記掌長(zhǎng)肌腱，在腕橫韌帶尺側(cè)緣近側(cè)點(diǎn)，腕遠(yuǎn)橫紋以遠(yuǎn)5 mm處和尺側(cè)緣腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)點(diǎn)，腕遠(yuǎn)橫紋以遠(yuǎn)10 mm處各取一點(diǎn)，定為針刀進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行常規(guī)針刀治療。該方法相比對(duì)照組口服塞來昔布、維生素等藥物配合支具固定在臨床上取得更好療效。陳金輝等[6]運(yùn)用類似改良術(shù)治療CTS患者94例，將進(jìn)針點(diǎn)定于尺側(cè)腕屈肌及橈側(cè)腕屈肌內(nèi)側(cè)緣，采用Kelly評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組的總有效率可達(dá)95.74%，相對(duì)于對(duì)照組的85.11%有效率，表明臨床癥狀改善明顯，效果顯著。李有成等[7]分別在遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋尺側(cè)腕屈肌腱內(nèi)側(cè)緣及其遠(yuǎn)端2.5 cm，遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋橈側(cè)腕屈肌腱內(nèi)側(cè)緣及其遠(yuǎn)端2.5 cm各定一點(diǎn)，作為針刀治療的4個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，結(jié)果在30例病例中，總治愈率達(dá)到100%。說明對(duì)于輕中度CTS的治療來說，針刀治療可以起到明顯的治療作用，如今也已廣泛用于臨床，得到了國(guó)內(nèi)醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。

4 針刀結(jié)合其他中醫(yī)療法

4.1 針刀治療聯(lián)合撳針療法撳針是通過毫針的留針法發(fā)展延伸而來，通過長(zhǎng)時(shí)間對(duì)于穴位的刺激從而提高針刺治療效果，目前，廣泛應(yīng)用于慢性虛證。且已經(jīng)被證實(shí)撳針可以通過改善穴位的局部代謝，促進(jìn)臨近損傷神經(jīng)修復(fù)及局部功能恢復(fù)[8，9]。弓臣等[10]在掌長(zhǎng)肌腱橈側(cè)和橈側(cè)腕屈肌腱尺側(cè)壓痛處取2～4點(diǎn)行針刀治療后，加用撳針治療(主穴取患側(cè)大陵、內(nèi)關(guān)，根據(jù)辨證選取患側(cè)間使、外關(guān)、陽溪、陽池、陽谷、列缺、魚際、內(nèi)勞宮、合谷等穴)，埋針2天，1周后同法再次行針1次。結(jié)果證明試驗(yàn)組功能改善程度顯著優(yōu)于單純采用針刀治療組。說明上述穴位具有理氣活血通絡(luò)的作用，可改善手腕部氣血不榮，肌膚麻木不仁等癥狀，配合針刀治療確實(shí)可以在臨床起到良好治療效果。

4.2 針刀治療聯(lián)合中藥外治中藥外治法根據(jù)溫?zé)岑煼ɡ碚摚瑢⒅兴幹瞥蓽珓┎⒒贾萜渲谢驅(qū)⒅兴幾龀伤幇笸夥笥诨继幰詼赝ɑ钛茸饔酶纳仆蟛柯槟尽⑻弁吹劝Y狀，選取舒筋通絡(luò)、活血止痛為主的藥物[11]。莫光德[12]取常規(guī)的四點(diǎn)進(jìn)針點(diǎn)行針刀常規(guī)治療24 h后進(jìn)行中藥外洗，采用中藥外洗治療組方(藥物組成：桂枝10 g，劉寄奴10 g，羌活10 g，乳香10 g，沒藥10 g，紅花10 g，威靈仙15 g，透骨草15 g，伸筋草15 g)每天3次，共治療1周，總有效率達(dá)到96.5%。顧卿川等[13]在針刀常規(guī)治療后，配合榮筋活絡(luò)舒經(jīng)湯(藥物組成：紅花30 g，羌活30 g，獨(dú)活30 g，膽南星30 g，桂枝30 g，木瓜30 g，牛膝30 g，當(dāng)歸30 g，黃芪30 g，地龍15 g，全蝎15 g，白附片30 g)外敷患處，每天2次，4周為一個(gè)療程，治療優(yōu)良率可達(dá)100%。說明針刀治療聯(lián)合中藥外治法能有效緩解甚至完全消除腕部麻木、疼痛等癥狀，臨床療效明顯。

4.3 針刀聯(lián)合推拿手法推拿療法在臨床上也常用于輕中度CTS的保守治療，其遵循循經(jīng)辨證，選用針對(duì)性穴位，通過不同的手法作用，可有效改善手腕部的血液循環(huán)，松解手腕內(nèi)筋膜的粘連，以起到緩解正中神經(jīng)受壓，并因其操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低、療效佳，受到患者歡迎。董貴鑫等[14]在常規(guī)針刀治療的基礎(chǔ)上加用華山正骨流派手法治療，具體手法有：一指禪推揉腕關(guān)節(jié)、撥筋分筋手法、搖法并背伸展筋法、指揉患側(cè)大魚際肌、擦法、拇指對(duì)掌功能的被動(dòng)展筋法、捻法及拔伸指間關(guān)節(jié)、過伸過屈展筋法、被動(dòng)屈伸及牽抖手腕。每天1次，7次為一個(gè)療程，治療3個(gè)療程后，臨床總有效率達(dá)96.8%。

5 針刀治療結(jié)合現(xiàn)代療法

5.1 針刀治療聯(lián)合腕管阻滯多項(xiàng)研究表明，腕管注射能治療正中神經(jīng)的炎性水腫，從而緩解手指麻痛癥狀，注射藥物具有起效迅速，彌散范圍大，穿透性強(qiáng)，且無明顯擴(kuò)張血管等特點(diǎn)，可營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)肌肉組織，修復(fù)損傷的神經(jīng)，緩解手腕處麻木和疼痛，解除肌痙攣，改善腕管壓力，減輕神經(jīng)壓迫，緩解癥狀。高軍大等[15]在小針刀治療后，分別在掌長(zhǎng)肌腱的尺側(cè)緣腕橫韌帶近側(cè)點(diǎn)和遠(yuǎn)側(cè)點(diǎn)分別緩慢注入消炎鎮(zhèn)痛液(組成：2%利多卡因2 ml+得保松4 mg+維生素B60.1 g+甲鈷胺1 mg混合液)治療CTS患者60例，臨床好轉(zhuǎn)率可達(dá)98.33%；章春泉等[16]在超聲引導(dǎo)下以平面內(nèi)進(jìn)針方式穿刺至腕橫韌帶淺層筋膜及正中神經(jīng)與腕橫韌帶之間的間隙，行針刀治療后，緩慢注入混合液(組成：2%利多卡因2 ml+0.9%氯化鈉溶液2 ml+醋酸曲安奈德注射液5 mg)至腕橫韌帶深處，可明顯改善臨床手部癥狀。金信良等[17]選取改良針刀法，選取遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋與掌長(zhǎng)肌腱交點(diǎn)尺側(cè)旁開0.5 cm與第3～4指蹼縱線的鉤骨鉤水平交匯點(diǎn)作為針刀治療的2個(gè)進(jìn)針點(diǎn)。先于腕管內(nèi)注射2%利多卡因3 ml+曲安奈德10 mg+維生素B121 ml+生理鹽水3 ml的混懸液阻滯腕管，后行針刀松解治療。臨床總有效率達(dá)到93.75%，較對(duì)照組66.67%療效顯著。腕管內(nèi)注射利多卡因、曲安奈德、維生素B12等藥物能夠精準(zhǔn)作用于病灶部位，與針刀同時(shí)使用可以增強(qiáng)藥物的滲透力，清除腕管內(nèi)炎性物質(zhì)，解除筋膜粘連，有效緩解正中神經(jīng)受壓癥狀。

5.2 針刀治療聯(lián)合臭氧注射臭氧是無色而有一些特殊氣味的氣體，化學(xué)結(jié)構(gòu)性質(zhì)不穩(wěn)定，具有強(qiáng)氧化技術(shù)作用。其在中國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域進(jìn)行廣泛應(yīng)用已有十余年歷史。丁彥濤[18]在常規(guī)針刀的四點(diǎn)進(jìn)針點(diǎn)，先注入消炎鎮(zhèn)痛液2 ml(組成：復(fù)方倍他米松1 ml+甲鈷胺注射液1 ml+1%利多卡因2 ml)，后注入即時(shí)制備的35 mg/L濃度的臭氧氣體5 ml，注射完畢后于進(jìn)針點(diǎn)行常規(guī)針刀操作。采用Kelly分級(jí)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，總有效率可達(dá)89.70%。表明腕管內(nèi)臭氧注射對(duì)于針刀治療可起到很好的術(shù)后消炎、鎮(zhèn)痛的作用，且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，操作便捷，不良反應(yīng)少，值得在臨床進(jìn)行更好地推廣。

5.3 針刀治療聯(lián)合射頻脈沖現(xiàn)代研究表明，電刺激短時(shí)間內(nèi)對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)可能與受損神經(jīng)局部血液循環(huán)改善有關(guān)，提示電刺激可以喚醒神經(jīng)細(xì)胞。激活因受壓而功能暫停的神經(jīng)細(xì)胞，消除腫脹和疼痛，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)[19]。付本升等[20]在正中神經(jīng)走行區(qū)域選取按壓時(shí)導(dǎo)致手指麻木疼痛加重的點(diǎn)作為針刀進(jìn)針點(diǎn)，在松解操作結(jié)束后，采用脈沖射頻治療。具體方法為將射頻針從針刀針眼進(jìn)入，選取射頻儀電生理測(cè)試時(shí)有指尖異感與運(yùn)動(dòng)處給予脈沖射頻42° 治療300 s。結(jié)果可見臨床治療有效率高達(dá)100%。證明電刺激確實(shí)能夠提高神經(jīng)細(xì)胞興奮性，起到喚醒神經(jīng)細(xì)胞的作用，以促進(jìn)神經(jīng)的再生修復(fù)。

6 討論

綜上可以看出，中醫(yī)的針刀療法對(duì)于CTS目前在臨床上可取得不錯(cuò)的療效，但仍有一定的局限性，如部分患者由于病程時(shí)間過長(zhǎng)或神經(jīng)受壓迫程度較重，導(dǎo)致神經(jīng)功能難以完全恢復(fù)且疼痛。而在針刀治療的同時(shí)聯(lián)合中醫(yī)撳針療法、中藥熏洗、推拿、西醫(yī)的腕管阻滯、臭氧注射、射頻脈沖等，均可配合針刀治療起到更好的臨床療效，故值得在臨床進(jìn)行推廣。現(xiàn)國(guó)內(nèi)基于針刀的治療缺少聯(lián)合針灸的治療方法，樊葉等[21]通過對(duì)于針刺治療CTS的臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，表明針刺治療CTS對(duì)于正中神經(jīng)功能的修復(fù)同樣有優(yōu)勢(shì)，因此未來需要更多的前瞻性研究以確定療效。

目前臨床上對(duì)于CTS的手術(shù)治療雖然見效迅速，恢復(fù)時(shí)間尚可，但費(fèi)用較高、創(chuàng)傷較大，而且可能會(huì)出現(xiàn)一系列后遺癥。故非手術(shù)治療CTS具備一定優(yōu)勢(shì)，尤其是針刀療法可顯著改善患者臨床癥狀，目前臨床應(yīng)用廣泛。但是就目前而言，針刀治療作為中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)特色療法，在國(guó)外的應(yīng)用遠(yuǎn)不及國(guó)內(nèi)廣泛，故希望在不久之后，可以將中醫(yī)的傳統(tǒng)特色治療大力推廣。