加速康復外科理念聯合中醫(yī)適宜技術在胃腸道圍手術期的研究進展

王 霞 馬曉霞 王 娜

加速康復外科(ERAS)由醫(yī)學理論為支撐，以降低手術患者的心理因素，生理因素帶來的創(chuàng)傷應激反應為目的，在多個學科協作下，優(yōu)化圍手術期的護理方式及臨床路徑等，在胃腸道圍手術期，術后胃腸功能的恢復對胃腸道手術患者來說是至關重要的，從中醫(yī)學上分析：脾氣不足、腸腑氣滯血瘀、腑氣不通及通降功能失常是造成術后胃腸功能失調的主要因素[1]。故胃腸道術后中醫(yī)治療方法通常有針刺、電針、溫針灸、艾灸及穴位按摩穴位注射等。常用的穴位有中脘、天樞、肝俞、膽俞、三陰交、足三里等。降低圍手術期患者腸道反應，加速患者的康復[2]。筆者查閱大量文獻發(fā)現，在胃腸道患者圍手術期，快速康復護理與中醫(yī)適宜技術聯合應用，能夠改善患者的情緒、緩解患者疼痛，早期腸功能恢復，患者耐受力的提高，康復加速等各個方面均能起到良好效果，現筆者總結如下。

1 ERAS的源流

ERAS最早由丹麥學者Kehlet提出，是對傳統圍手術期處理程序的一種創(chuàng)新[3]。減少止痛藥物的使用，術后早期康復；早期進食水；液體管理；實施微創(chuàng)手術治療等。2007年，黎介壽院士將該理念引入中國。在其誕生至今的二十余年中，ERAS已廣泛運用于外科診療體系中，發(fā)展成為包含外科、麻醉、護理、康復等多學科、多模式融合概念[4]。ERAS在胃腸道手術中的應用已經越來越廣泛，逐漸獲得循證醫(yī)學諸多證據支持，ERAS不僅能縮短患者住院時間，降低住院費用，在減輕應激反應和術后疼痛、減少并發(fā)癥等方面的價值也越來越得到醫(yī)學界的認可[5]，有研究表明，ERAS能減少約47%的術后并發(fā)癥[6]。

2 圍手術期宣教

2.1 術前宣教對患者進行健康知識宣教，宣教內容為圍手術期處理措施的優(yōu)勢所在以及圍手術期的各個環(huán)節(jié)、方法，同時需要患者及家屬配合，降低患者焦慮緊張不安的情緒，取得患者的信任和配合。術前宣教需注重患者及家屬宣教接受度，根據患者及家屬生理、心理、文化水平等制定特定宣教內容和方式，讓患者及家屬參與到診療和康復決策中，提供個體化、人性化護理。同時注重宣教內容多樣化，避免出現單一口頭及書面宣教，可提供視頻、圖文、操作演示等內容。目前提倡將宣教工作貫穿于患者住院過程中，依據標準化中醫(yī)臨床路徑進行，有助于提高患者知、信、行水平[7]。

2.2 術前戒煙戒酒有研究發(fā)現，長期吸煙與術后出現一系列的并發(fā)癥和病死率增加呈正相關[7]。同時研究表明；戒酒時間長短對器官功能的影響有所不同，戒酒2周后，可明顯縮短出血時間，改善血小板功能，建議手術前1個月進行戒煙酒，患者能夠縮短住院時間，減輕經濟壓力，降低并發(fā)癥發(fā)生率[8]。

2.3 術前腸道準備術前腸道準備會增加患者的心理負擔，還可能會引起一系列并發(fā)癥的發(fā)生，在腸道準備的過程中，由于使用的腸道溶劑不同，可能會引起電解質的紊亂及脫水現象。相關指南不建議結直腸手術在內的腹部手術2組進行有效的機械性腸道準備，個別特殊患者給予選擇性腸道準備[9]。

2.4 術前禁食禁飲ERAS建議禁止飲食時間提前至術前6 h，禁飲時間可提前2 h，可口服小于400 ml的碳水化合物飲料，避免出現胰島素抵抗，引起應激狀態(tài)階段[10]。與傳統術前禁食10～12 h，禁飲6 h不同，除合并胃排空時間延遲、胃腸蠕動明顯異常和急診手術等患者外。

2.5 心理疏導圍手術期始終應進行心理疏導。以保持患者積極的情緒態(tài)度，減少引起患者情緒波動的因素，通過跟患者溝通交流，給不同患者制定不同的心理護理方法。對于有術前恐懼的患者，可以安排手術后患者與術前患者進行溝通交流，消除患者顧慮，護士可以講解術后會給患者獲益，增強患者術前的信心，緩解患者心理壓力，使患者情緒穩(wěn)定，保持良好精神狀態(tài)，從而降低術前焦慮引起的機體應激反應[11]。

3 術中護理

術中護理除護理常規(guī)外還需注意手術室溫度控制和手術保暖，避免出現術中低體溫。術中輸入的液體需要用輸液泵控制液體的溫度，保持液體溫在36 ℃，以達到與患者身體能夠耐受的溫度，除手術暴露部位外，其余部位都要進行保暖，建議術前進行至少半小時的房間預熱。

4 術后個體化 精細化管理

4.1 導管護理ERAS提倡減少留置或盡早拔除相關導管[12]，可以提高患者的舒適度以及提高患者活動的方便性。無特殊情況，胃手術后應于術后1～2 d拔除[13]。

4.2 液體管理患者術前進行腸道準備及長時間禁食水后存在血容量低、第三間隙液體丟失、增加代謝應激和胰島素抵抗，可能造成術后脫水。但開放性液體治療常造成補液量過多，增加術后肺水腫和腸麻痹發(fā)生率[14]。因此越來越多的臨床研究支持目標導向液體治療。鼓勵患者麻醉清醒后少量飲水，當口服液體量滿足機體需求可停止靜脈補液[15]。因此需做好出入量登記，精細化液體管理。

4.3 多模式鎮(zhèn)痛術后疼痛管理是ERAS的核心項目[16]。多模式鎮(zhèn)痛(Multimodal analgesia，MMA)也越來越被外科及麻醉領域所提倡。

4.4 術后早期下床活動長期臥床容易造成患者術后肺部感染和靜脈血栓形成。早期下床活動是ERAS的重要康復內容。相關指南推薦，術后6 h以后為早期下床活動，大部分患者術24～48 h內可試行下床活動[17，18]

5 中醫(yī)護理技術在胃腸道術后患者中的應用

5.1 術前中醫(yī)適宜技術術前給予耳穴貼壓用于干預，對胃腸道的恢復能夠有效地促進，通過耳穴貼壓治療可促進機體釋放腦啡肽[19]。神門、腦干穴、皮質下等穴位可以調節(jié)大腦皮層的興奮與抑制。李闖[20]對于胃腸道手術膽囊切除患者采用耳穴埋豆，選穴：神門、枕、皮質下、焦慮穴，聯合行術前ERAS，從睡眠效果，生命體征等方面發(fā)現試驗組效果優(yōu)于對照組。韓曉玲等[21]ERAS聯合耳穴埋豆及氣功調息法、穴位按摩，此研究證明中醫(yī)護理技術能夠降低患者的焦慮。

5.2 圍手術期患者疼痛的緩解蘆盛貞等[22]胃腸道手術前患者出現疼痛，通常取膽俞、肝俞等穴進行按摩，緩解患者心情緊張，在穴位按摩的基礎上給予耳穴埋豆，取肝、膽、神門、交感等穴，指導患者注意按壓刺激穴位，均取得不錯的效果，減輕了患者疼痛。趙連皓[23]將菜籽貼附于雙廓取穴、神門、皮質下、交感、肝、每日按壓2～3次，每次按壓2～3 min，對膽囊切除術后的疼痛有所緩解。許睿[24]對普外科圍手術期的患者使用ERAS聯合中醫(yī)護理技術效果觀察中，使用點穴、捏、按摩、 刮痧等中醫(yī)護理技術止痛，均減輕了患者的疼痛。吳志揚等[25]在肝膽外科圍手術期患者中，進行中藥外治，包括中藥濕熱外敷、雙側足三里穴位注射、 氣海、關元給予溫灸治療，每次10 min，每日2次，有通腑行氣并止痛的功效。孫彩艷等[26]研究發(fā)現對于緩解胃腸道術后不適并發(fā)癥，采用中醫(yī)拔火罐可以明顯改善腸道痙攣，緩解患者疼痛。

5.3 術后胃腸功能加速恢復胃腸道術后最常見的并發(fā)癥為惡心、嘔吐，通常使用藥艾條灸中脘、神闕、足三里等穴位[27]，從而減輕患者術后腸道反應。王立芳[28]研究結果：耳穴埋豆的使用無論從腸鳴音的恢復還是第一次肛門排氣時間均縮短，所以耳穴埋豆療法可加快恢復術后胃腸功能。劉玉文等[29]研究發(fā)現：通過在足三里穴位注射胃復安，可以緩解腹脹，腹痛等不適，縮短了促進膽囊切除術后患者肛門排氣時間。趙立杰[30]針對胃腸道術后患者，運用中醫(yī)技術聯合ERAS，應用含有大黃和玄明粉的中藥包熱敷腹部，聯合穴位按摩，大大提前了術后排氣時間。 許麗桂[31]采用無煙灸聯合中藥外敷，對比患者術后腸鳴音恢復時間和肛門排氣時間，發(fā)現治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。游小菊[32]針對于膽道術后患者給予熱敏灸治療，灸相應的穴位，促進了腸道恢復。付寧等[33]對胃腸道術后患者在ERAS聯合耳穴貼壓，雙耳進行交替按壓，直至肛門第一次排氣。結論：試驗組患者平均排氣時間較對照組提前7.94 h，促進了腸道的恢復。夏穎等[34]的研究表明，治療組給予溫灸雙側足三里和三陰交，其腸鳴音的恢復時間、第一次肛門排氣時間明顯比對照組短，且各時間段疼痛評分也比對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)，表明溫和灸不但可以促進胃腸道功能的恢復而且可以減輕腹部術后疼痛。中醫(yī)適宜技術在胃腸道術后對胃腸道恢復方面，也取得不錯的進展，子午流注法是古代針灸配穴的方法，其基礎為：中醫(yī)臟腑學說及中醫(yī)經絡，依據在不同的時間點，氣血流注不同經穴時，通過空間，時間等因素和生物節(jié)律性一體相結合。利用子午流注的原理，諸多中醫(yī)技術選擇合適的時間，通過經絡傳感效應和激發(fā)藥物和的雙重作用，起到了雙重的療效，達到促進胃腸蠕動、保護胃腸黏膜、預防胃腸道功能紊亂。

6 總結

ERAS的安全性和有效性越來越被廣大醫(yī)療工作者接受，在外科中的運用也越來越廣泛。護理人員在日常工作中應注重將現有證據與護理工作相結合，逐步探索各科適合的臨床護理路徑，并結合患者和護理現狀不斷進行優(yōu)化，不斷提升護理標準和質量。胃腸道疾病患者圍手術期間易出現心理及生理等一系列癥狀。ERAS聯合中醫(yī)技術能夠有效促進術后胃腸功能恢復，但是ERAS聯合中醫(yī)護理技術仍屬探索階段，ERAS聯合哪項中醫(yī)技術，對胃腸道疾病患者術后康復取得效果更佳，還需要更多的學者進一步探索研究。