職業(yè)性塵肺病問題成因及治理的相關建議思考*

徐州醫(yī)科大學管理學院 黃心如

一、引言

中國煤工塵肺病的發(fā)病率和致死率也持續(xù)增長，高居世界首位。從行業(yè)分布看，近七成的塵肺病病例分布在煤炭行業(yè)，占比最高。長期以來，煤礦礦工面臨著惡劣的工作環(huán)境、匱乏的勞動保障、淡漠的社會支持等多重職業(yè)困境，特別是數(shù)量巨大的煤工塵肺病患者境遇凄涼，其生活狀況亟待關注。在調(diào)研訪談的過程中，發(fā)現(xiàn)更多的塵肺病患者平日里都會呈現(xiàn)出很多癥狀，如干咳、呼吸困難、乏力等多種癥狀，而且一旦患病，這種癥狀不會逆轉，在多數(shù)情況下會越來越明顯，越來越嚴重。在被調(diào)研的人群中，大多數(shù)患者是家庭的主要勞動力或經(jīng)濟“頂梁柱”，這不僅僅會給個體帶來生理淪陷，進而會導致整個家庭陷入經(jīng)濟及生存困境之中。因此，研究中國煤工塵肺病患者生活質(zhì)量作為研究主題具有重要的科學價值和現(xiàn)實意義。

塵肺病治理（Pneumocon iosisdisease）伴隨歐美工業(yè)化、城市化進程產(chǎn)生，并在二十世紀初受到各國重視，然而塵肺病狀況卻不容樂觀。安全生產(chǎn)、健康生產(chǎn)是人類生存永恒命題，塵肺病問題正在引起政府、社會主體、市場主體、公眾團體、各類用人單位以及勞動者的共同關注，并形成了不同主體間的多元化治理，不同主體在塵肺病治理中所屬的位置不同，存在與治理效果密切相關的利益差異化，具體來說，政府主體扮演著“引領者”的角色，塵肺病治理的相關機構或行政部門在治理實踐過程中，應該主導治理工作的流程及方向，明確告知參與治理主體的職能及權力邊界，在整個治理過程中，應當具體刻畫出治理效能的實際情況及應然圖景，更多地是要主導各方主體在雜亂無章的治理狀態(tài)下找到具體方向，明確工作任務。更重要的是，要從認知層面上認可這項工作的意義。就企業(yè)主體而言，要承擔起“先鋒者”的角色任務，根據(jù)調(diào)研群體的訪談記錄可知，大多被調(diào)查者都沒有經(jīng)過合乎法律程序的用工程序而進入到用人單位，造成他們很多人沒有獲得職業(yè)病權益保障或相關補助津貼，這也提示企業(yè)主體要遵循法律制度，擔任起企業(yè)社會責任，更重要的是，要保證工作場所的健康與可持續(xù)，盡量減少或避免對職工生理健康的損害。就醫(yī)療衛(wèi)生機構而言，應當擔負起“開拓者”的角色任務，眾所周知一旦職業(yè)性疾病產(chǎn)生，在絕大多數(shù)情況下，首先最重要的一步就是要接受診斷和治療，醫(yī)療技術和設備的先進性是治愈疾病最大的成功因素，所以這就提示技術進步依然是醫(yī)護人員及科研學者們需要深耕和開拓的。社會組織主體也是不可缺少的主體成員，職業(yè)病公益組織及社會組織應當扮演“整合者”的角色認知，因為他們更多地會起到有益補充的作用，在查缺補漏的過程中，會自然而言地將職業(yè)病治理的平臺、資源、信息進行再一次的整合或協(xié)調(diào)，進而在整個塵肺病治理實踐工作中起到舉足輕重的作用，呈現(xiàn)出塵肺病治理的有序、增效的治理環(huán)境。值得強調(diào)的是，塵肺病患者群體其實也是治理主體成員之一，大多數(shù)患者會認為自己是被治理對象，也就是說，自己屬于弱勢群體，只能等待或被動接受別人的幫助或施舍，這一點其實有悖于協(xié)同治理的理念，塵肺病患者要在認知上徹底扭轉這個觀點，摒棄掉以往弱勢群體的陰影，而是主動參與到治理實踐工作當中，形成自助群體或組織，在治理工作各環(huán)節(jié)中起到良性作用，異質(zhì)性及所屬群體觀念仍然很強。而當前中國塵肺病治理主要以政府主導，存在治理低效和社會資源參與度低等問題，合作治理為中國塵肺病問題管理實踐提供新視角和新路徑。

公眾的參與有助于公共事務的處理，而公眾參與的首要環(huán)節(jié)便是出現(xiàn)公眾關注，個體對公共以及社會事物的認知和關注情況會在后續(xù)個體實現(xiàn)公共參與時帶來至關重要的影響。對公眾塵肺病關注度研究有助于對塵肺病現(xiàn)狀進行把控。顧客在接受產(chǎn)品或接受服務過程中所表現(xiàn)出最大支付額度給予的資金為支付意愿，從塵肺病出現(xiàn)到塵肺病治理各個國家采取的措施越發(fā)增多并給予相關的政策予以落實，就當前的成果而言，塵肺病問題依然存在。

在政策下發(fā)與落實層面，政府主導相關工作環(huán)境要予以改善，但在其中未將既得利益者投入偏好內(nèi)容予以考慮，因此在塵肺病服務功能層面無法滿足公眾的要求。公眾投入的選擇行為由個體偏好的抑制性和工作環(huán)境特點的差異性影響，由此作用于其與工作環(huán)境表現(xiàn)出的互動關系，而在此過程中未將異質(zhì)性的既得利益者偏好行為進行研究，因此獲取的信息僅為預測“平均”消費者行為，數(shù)據(jù)的可參考性不大、誤差問題顯著等。

二、職業(yè)性塵肺病的病因與診斷

我國作為世界第一產(chǎn)煤大國，煤炭生產(chǎn)和消費處于我國一次性能源結構中的重要地位，占比約為3/5以上，我國的發(fā)展及我國后續(xù)的發(fā)展都要依賴于煤炭資源。當前，我國煤礦數(shù)量多、從業(yè)人員數(shù)量多，而煤炭工作人員的從業(yè)環(huán)境相當惡劣，在礦井中的煤炭工人要面臨各種危險，一旦發(fā)生透水、瓦斯爆炸等嚴重安全問題直接威脅到了工人的生命健康，礦井作業(yè)中也需要面對煤塵等各類有害物質(zhì)對呼吸道的侵襲，煤礦工人患嚴重職業(yè)病的概率大幅度提升。我國安全事故頻發(fā)的領域包括煤炭行業(yè)，每年煤礦工人傷亡人數(shù)的數(shù)據(jù)觸目驚心，值得相關研究者和學者及社會的反思，但煤炭職業(yè)病群體卻未得到足夠多的重視和關注（何曼等,2016）。目前，全球經(jīng)濟一體化的發(fā)展勢頭越發(fā)猛烈，我國煤炭行業(yè)安全生產(chǎn)所面臨的局面也造成貿(mào)易方面的阻塞，一些發(fā)達國家會由此阻塞我國進出口貿(mào)易，影響到該行業(yè)的正常發(fā)展。中國中央政府明確指出構建和諧社會需要安全生產(chǎn)予以支撐，我國各行各業(yè)也注重安全生產(chǎn)，在促進國家經(jīng)濟以及社會發(fā)展維護國家安全層面帶來的重要作用，由此，無論是維護勞動工作者的健康、保證國家發(fā)展勢頭的良好、滿足全球經(jīng)濟一體化的需要以及國際經(jīng)濟活動安全的正常展開，需要對煤炭行業(yè)安全管理問題展開相關的探討，以謀求合適的措施和解決方法將事故的風險性降到最低，尊重煤礦工人的工作和生命。

由于難以確定因果關系，塵肺病的診斷可能很困難。與工作有關的哮喘和與工作無關的哮喘在沒有仔細記錄的職業(yè)史和確認數(shù)據(jù)的情況下，可能在臨床上無法相互區(qū)分。因此，職業(yè)性塵肺病的診斷必須依賴于對職業(yè)史的解釋和與工作場所中特定病原體與特定肺部病理之間關聯(lián)的流行病學證據(jù)相關的確認數(shù)據(jù)。然而，疾病的起因可能是由共同暴露建立的。共同暴露可能是環(huán)境方面的，涉及很大一部分工作人口和非工作人口。這表現(xiàn)出了如何使用和解釋肺量測定的各個方面的根本變化，改變了測試可接受性和測試質(zhì)量分級的標準，并引入了測試可用性的新概念。

三、職業(yè)性塵肺病的預防與防控

職業(yè)健康行動計劃勢在必行，要著重關注重點領域的重點人群是否可給予改善環(huán)境勞動條件及患病者的生活質(zhì)量來優(yōu)化其生活狀態(tài)，有利于勞動力人口健康生活、延緩壽命、減輕職業(yè)病對生活的影響。當前我國最嚴重的職業(yè)病為塵肺病，在職業(yè)病發(fā)率中發(fā)病人數(shù)約占總數(shù)的80%。塵肺病不僅影響患病群體的生活質(zhì)量，同時也嚴重影響著個體的心理健康，不利于其社會功能的完備性表達，社會各界也更加關注塵肺病群體。中國國務院在《國家職業(yè)病防治規(guī)劃（2016-2020年）》強調(diào)，職業(yè)性塵肺病的防治是職業(yè)病防治工作的重要任務。

通常由初級保健提供者、職業(yè)醫(yī)學醫(yī)生和/或肺科醫(yī)生治療。一旦員工被排除在外，急性發(fā)作的疾病可能會自行解決。慢性疾病通常是惰性的，通常有潛伏期，并在多年或幾十年內(nèi)緩慢發(fā)展。通常，到診斷時，許多肺部疾病已經(jīng)進展到足以采取最有效的對癥治療方法。需要強調(diào)的是，首先要克服的一個障礙是確定誰有職業(yè)性塵肺病的風險。這可以歸結為在以前可能沒有被識別的地方識別危險接觸，并確定那些可能因接觸而容易產(chǎn)生不良反應的人。因此，部分研究者檢查了小眾行業(yè)，或更仔細地觀察了觀察到疾病爆發(fā)的職業(yè)，以發(fā)現(xiàn)未知的暴露。更先進的科學方法，如基因分析，正在被用來識別工人可能比其他人更容易受到某種危險。

四、職業(yè)性塵肺病的經(jīng)濟結果呈現(xiàn)

老年人給工人、雇主、保險公司和一般人帶來了巨大的經(jīng)濟負擔人口。盡管遠離工作場所可能有助于改善或解決職業(yè)性塵肺病，但遠離工作并不總是切實可行的。很難要求一個在某一領域立足的人突然改變自己的人生軌跡，選擇另一個職業(yè)。這些后果是廣泛的，影響了個人價值感、親密關系、社交圈和財務狀況。認識到老年人可能產(chǎn)生的經(jīng)濟影響，已經(jīng)采取了幾種補救措施。除了政府的工人補償計劃外，政府還制定了旨在讓某些行業(yè)的工人恢復工作的計劃。這包括向接觸煤炭、鈾、輻射和其他有害工作場所暴露物的工人提供特別補償和醫(yī)療保健。

加大對塵肺病患者的醫(yī)療救助。一是從政策和機制上將醫(yī)保范圍盡量擴大，爭取把塵肺病患者常用藥品納入藥品報銷范圍，將患者住院過程中，國家給予的住院補助營養(yǎng)費存入或者住院賬戶，部分可否患者自主選擇性支付。二是將塵肺病患者納入農(nóng)村低保范圍，按照塵肺病一期、二期、三期的不同等級，給塵肺病患者發(fā)放適當?shù)膫麣堁a助和民政生活救助金。針對塵肺病農(nóng)民工索賠過程耗時耗力消耗金錢、索賠金額不滿意的現(xiàn)狀，建立索賠跟蹤程序，逐漸消除目前“特事特辦”和“一次性解決”的處理辦法。

五、結論

多種呼吸系統(tǒng)疾病存在大量的職業(yè)負擔，具有臨床、政策和研究意義。迫切需要提高對老年癡呆癥的臨床認識和公眾健康意識。應更多地注意通過確定和執(zhí)行有效的預防戰(zhàn)略來減少OLD負擔。為了實現(xiàn)這一目標，全球的決策者，特別是那些制定監(jiān)管標準并監(jiān)督其執(zhí)行的決策者，必須重新評估目前針對暴露于公認的吸入性危害的工人的保護措施。此外，低收入和中等收入國家可以從更經(jīng)濟的國家吸取經(jīng)驗。發(fā)達國家亦然，并實施已知的保護措施，以防止老年癡呆癥和保護工人健康。醫(yī)學研究必須繼續(xù)闡明脊髓灰質(zhì)炎的發(fā)病機制，同時繼續(xù)檢查曾經(jīng)被忽視的世界部分地區(qū)和研究不足的職業(yè)。遺傳研究的進展以及對基因-環(huán)境相互作用和表觀基因組的理解正在開辟新的研究領域，可能有助于預防和更有針對性的治療。根據(jù)經(jīng)驗和對疾病病因、進展和管理的了解，關于如何進行檢查和解釋結果的標準不斷變化。隨著科學的進步，新興技術給工人帶來了新的潛在風險。在航空航天工業(yè)和移動技術領域，應該更加關注納米技術的工作。

中國塵肺病患者感知到的生活質(zhì)量整體處于較低水平，這提示多方治理主體（政府、用人單位、職業(yè)衛(wèi)生服務機構和相關公益機構等）在職業(yè)病患者的救助過程中應該全方位地關注患者的生活質(zhì)量。塵肺病患者生活質(zhì)量低劣主要是由病情本身決定的，因此，管理者在實際的職業(yè)病防治工作中應該更加關注患者的心理質(zhì)量、關系質(zhì)量、環(huán)境質(zhì)量和經(jīng)濟質(zhì)量。塵肺病治理實踐工作過程中遇到很多困境，幾乎是舉步維艱。提出以下建議：若國家及用工單位在防治工作中處于主體地位或角色，勞動者及其他的社會群體也參與其中，促進塵肺病防治工作的有效進行。由此，國家和政府是整個塵肺病預防監(jiān)管的首要環(huán)節(jié)，做好相關制度規(guī)章的執(zhí)行和下放，使國家救助水平得到穩(wěn)步提高；用人單位是整個塵肺病防治的責任體，做好個體承擔的社會責任；引導和鼓勵社會團體對塵肺病人的有效救治過程；使勞動群體具有一定的法律認知，同時在面臨危險以及發(fā)現(xiàn)工作隱患時予以上報說明。各責任體能夠承擔起自身責任為塵肺病的預防帶來助力作用，可降低塵肺病嚴重勞動者生命安全的概率。做好有關宣傳，促進社會政府及民眾共同關注職業(yè)安全和塵肺病防治，進行相關法律法規(guī)的制定和落實，促進我國煤礦相關行業(yè)各類政策與立法的完善。

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肺塵埃沉著病是由于在職業(yè)活動中長期吸入生產(chǎn)性粉塵（灰塵），并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化（瘢痕）為主的全身性疾病。肺塵埃沉著病按其吸入粉塵的種類不同，可分為無機肺塵埃沉著病和有機肺塵埃沉著病。在生產(chǎn)勞動中吸入無機粉塵所致的肺塵埃沉著病，稱為無機肺塵埃沉著病。肺塵埃沉著病大部分為無機肺塵埃沉著病。吸入有機粉塵所致的肺塵埃沉著病稱為有機肺塵埃沉著病，如石棉肺、農(nóng)民肺等。

1.生產(chǎn)性環(huán)境中很少有單純石英粉塵存在，通常是多種粉塵存在，應考慮混合粉塵會有聯(lián)合作用。

2.工人的個體因素和健康狀況對肺塵埃沉著病發(fā)生也起一定作用。

3.粉塵中游離二氧化硅含量越高，發(fā)病時間越短，病變越嚴重。

4.硅肺發(fā)生病變程度與肺內(nèi)粉塵蓄積量有關，蓄積量主要取決于粉塵的濃度、分散度，接塵時間和防護措施。粉塵濃度越高，分散度越大，接塵工齡越長，防護措施差，吸入并蓄積在肺內(nèi)的粉塵量越大，越易發(fā)生硅肺，病情越嚴重。