LC中不同氣腹壓對急性結石性膽囊炎患者并發癥發生率及內皮細胞損傷因子的影響

衛來燕，賀啟貴，李 蛟，劉進軍，侯志榮

(1.山西省大同市第五人民醫院微創外科，山西 大同 037006；2.山西省大同市第五人民醫院檢驗科，山西 大同 037006)

急性結石性膽囊炎(acute calculous cholecystitis，ACC)是臨床常見急腹癥，主要由結石堵塞膽囊管引起，患者膽囊內膽汁蓄積，若未得到及時治療會誘發膽囊穿孔、壞疽等，增加治療難度，同時會嚴重影響患者生活質量[1]。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前臨床治療ACC的重要方案，創傷輕微、術后恢復快，其應用效果已得到多數學者認可[2-4]。但術中需建立CO2氣腹，以獲得充足的操作空間及清晰的視野。但CO2氣腹會對患者呼吸、循環、肝腎功能、胃腸道功能等造成不同程度損傷[5-6]，故有學者提議在是否可通過建立氣腹壓減輕患者損傷。此外，多項研究指出，縮短CO2氣腹時間可有效抑制血管性假血友病因子(von Willebrand factor，vWF)、血栓調節蛋白(thrombomodulin，TM)、內皮素1(endothelin-1，ET-1)等表達，減輕內皮細胞損傷[7-9]。但降低氣腹壓是否能抑制血皮細胞損傷尚未達成共識。基于此，本研究以我院ACC患者為研究對象，分析不同氣腹壓的應用效果。現將具體結果報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2015年1月—2021年12月我院收治的ACC患者60例為研究對象。根據采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各30例。比較2組年齡、性別、體重指數(body mass index，BMI)、發病至手術時間、結石情況、體溫、黃疸情況，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

本研究經我院倫理委員會審核批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2納入標準與排除標準 納入標準：①均符合ACC診斷標準[10]，經患者癥狀表現、生化檢查結果、B超檢查確診；②年齡>18歲；③無LC手術禁忌證；④知情本研究并簽署同意書。排除標準：①嚴重心腦腎功能障礙；②惡性腫瘤；③妊娠及哺乳期女性；④精神疾病史；⑤自身免疫性疾病；⑥凝血功能障礙；⑦近半年有腹部手術史；⑧全身炎癥性疾病。

1.3方法 2組均行LC治療，入院后完善相關檢查，全麻，取頭高腳低仰臥位，且左傾20 °，臍上緣作切口(1 cm左右)，建立CO2氣腹，對照組術中維持常規氣腹壓(12～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，觀察組術中維持低氣腹壓(7～8 mmHg)。臍部作小切口(1 cm左右)，置入10 mm Trocar和腹腔鏡鏡頭，劍突下行小切口(1 cm左右)，置入腹腔鏡器械，對膽囊大小、形態、周圍粘連情況、肝臟情況進行探查；右鎖骨中線肋緣下2 cm左右，右側腋前線肋緣下2 cm左右各作一切口(5 mm左右)，置入5 mm Trocar；將膽囊周圍組織及粘連部分盡心分離，尋找膽囊管、膽囊動脈，夾閉后進行離斷，剝離膽囊后經劍突下切口取出，裝入標本帶送檢；對創面進行電凝止血，并徹底沖洗，放置引流管，逐層縫合。

1.4觀察指標 ①比較2組圍術期指標，包括手術時間、術中出血量、首次排氣時間、首次進食時間、住院時間。②2組術后1 h、3 h、6 h、12 h、24 h均采用視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評估患者疼痛程度，總分0～10分，得分越高，疼痛程度越嚴重[11]。③2組均于術前、術后24 h抽取外周靜脈血3 mL，分離，取血清，采用邁瑞BS-400全自動生化分析儀及配套試劑盒測定丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸轉氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、γ-谷氨酰轉移酶(gamma-glutamyl transferase，GGT)、vWF、TM、ET-1。④比較2組并發癥發生率，包括切口感染、腸管損傷、腸粘連、胃腸道不適。

1.5統計學方法 應用SPSS 25.0統計軟件處理數據。計量資料比較采用t檢驗、重復測量方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1圍術期指標 2組手術時間、術中出血量、住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組首次排氣時間、首次進食時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術指標比較

2.2術野清晰度及療效 2組術野清晰度、療效比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術野清晰度及療效

2.3術后疼痛程度 觀察組術后1～24 h疼痛程度均低于對照組，2組在組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組術后疼痛程度比較

2.4肝功能 術前2組ALT、AST、TBIL、GGT比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后24 h 2組以上指標均升高，但觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組肝功能比較

2.5內皮細胞損傷相關因子 術前2組vWF、TM、ET-1比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后24 h 2組以上指標均升高，但觀察組低于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 2組內皮細胞損傷相關因子比較

2.6并發癥發生率 觀察組并發癥發生率與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組并發癥發生率比較

3 討 論

ACC發病急促，病情進展快，可在短時間內使患者膽囊張力升高，膽囊壁增厚。LC可清晰顯示膽囊結構、結石位置等，有效解除患者病痛，且術中手術副損傷少，有利于減輕患者應激反應。但術中CO2氣腹的建立及消除會導致腹腔內壓力驟然變化，會影響腹腔臟器血液灌注，引發病理損傷，影響患者術后恢復。因此，如何探尋更為科學、微創的手術方案成為臨床研究的重要方向。

LC術中建立CO2氣腹可確保術野暴露充分，術區解剖結構清晰可見，促進手術的精確操作，降低中轉開腹風險。但為降低CO2氣腹對患者的影響，本研究嘗試在LC術中采用低氣腹壓，結果發現，觀察組首次排氣時間、首次進食時間短于對照組，術后1～24 h疼痛程度均低于對照組，更符合快速康復的理念。CO2氣腹會對腸黏膜造成一定程度的損傷，同時會刺激膈肌腹膜被牽拉，術后疼痛感明顯。故術中適當降低氣腹壓則會促進患者術后胃腸功能恢復，同時有助于降低患者術后疼痛感。此外，CO2氣腹會刺激胃腸道機械感受器、化學感受器等，促使患者催吐中樞、迷走神經興奮，同時會提升病原菌傳播速度，增加并發癥風險。腹腔鏡手術中應用低氣腹壓在減輕腸黏膜損傷、緩解炎癥反應等方面的作用已在多項研究中得到證實[12-14]，且楊勇等[15]在LC中給予不同的氣腹壓，發現適當降低氣腹壓會減少手術并發癥。而本研究觀察組并發癥發生率雖有所減少，但與對照組比較差異并無統計學意義，與上述研究結果存在一定差異，一方面與LC屬微創手術，本身并發癥風險不高，另一方面與本研究選取病例數較少有關。但需注意的時，低氣腹下進行LC會在一定程度上增加手術操作難度，由于操作空間的限制，可能會增加術中膽管損傷、血管損傷等，因此，在出現施術困難時，不應一味追求微創，需及時增加腹壓或中轉開腹手術，務必確保患者安全。

肝膽由于其特殊的解剖關系，肝臟成為LC術中血液灌注最易受到影響的臟器之一。術中建立CO2氣腹，導致CO2吸收入血，不僅會直接促使肝細胞凋亡、肝臟內皮損傷，還能通過機械壓迫、促進神經興奮等影響肝臟血流供應，引發肝細胞損傷，加之術中操作對肝臟的牽拉、擠壓作用，從而影響患者術后肝功能。本研究發現，術后24 h兩組ALT、AST、TBIL、GGT均升高，可見手術對肝功能會造成不良影響，但觀察組上述指標均低于對照組，與孫學勝等[16]研究結果相似，表明低氣腹壓對肝功能的影響相對輕微，有利于保護患者肝功能。故ACC患者術后需密切監測肝功能變化，必要時需采取肝保護措施。

腹腔鏡手術中CO2氣腹的建立會導致下肢靜脈回流障礙，靜脈血管壓力增加，血液速度減緩，靜脈血在血管內淤滯，增加血栓形成風險。而血管內皮細胞損傷是導致血栓形成的病理因素之一。vWF參與血小板聚集、血液凝固等過程，當內皮細胞出現損傷是，vWF會快速釋放入血[17]；TM正常存在于血管內皮細胞表面，具有抗凝作用，當血管內皮受到牽拉或加壓時，其分泌異常并釋放入血，同時抗凝作用減弱或喪失，故血TM可用于判斷血管內皮細胞損傷情況[18]；ET-1具有強烈的縮血管效應，在血管內皮細胞遭受損傷時會誘發其表達及釋放增加[19]。本研究檢測結果顯示，術后24 h 2組vWF、TM、ET-1均升高。可能與以下因素有關：①LC術中CO2氣腹建立后，CO2經腹膜進入血液循環，刺激化學感受器產生神經興奮，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統損傷內皮功能，誘發vWF合成增多；②氣腹壓的產生會導致血管內皮細胞微撕裂，同時CO2引發的高碳酸血癥會造成內皮功能損傷；③CO2氣腹的建立導致腹腔臟器血流減少，誘發缺血缺氧，而氣腹的驟然消除致使缺血再灌注損傷，刺激血管內皮細胞釋放TM、ET-1等[20]。但觀察組上述指標升高幅度較小，主要是因為降低氣腹壓可減輕以上內皮細胞損傷程度。針對老年、合并糖尿病或高血壓等基礎疾病的患者，建議在圍術期監測vWF、TM、ET-1等指標，以判斷血栓形成風險，及早采取防治措施。

綜上所述，不同氣腹壓應用于ACC患者LC術中，均能保持術野清晰度、療效及安全性，且低氣腹壓可有效加速術后胃腸功能恢復，降低術后疼痛程度，減輕肝功能及內皮細胞損傷。