宮內放置曼月樂聯合米非司酮對子宮腺肌癥患者月經及激素水平的影響

湯光賢

撫州市婦幼保健院·撫州市第二人民醫院 (江西撫州 344000)

子宮腺肌癥是育齡期女性的高發疾病之一，患者主要表現為經量增多、痛經，嚴重時可引起繼發性不孕。一項新的流行病學調查報告顯示，子宮腺肌癥發病率呈逐年上升趨勢，且患病年齡日趨年輕化[1]。臨床針對子宮腺肌癥主要采用手術、藥物、超聲消融等方法治療，雖能在一定程度上緩解患者的臨床癥狀，但遠期復發風險仍較高，整體獲益不理想[2]。左炔諾孕酮宮內緩釋系統又名曼月樂，屬于宮內節育器，于宮內放置后可定時釋放左炔諾孕酮，通過降低子宮內膜對雌二醇的反應性，緩解子宮內膜增生，達到治療需求[3]。但有部分學者提出，在使用曼月樂治療過程中，患者陰道不規則流血的情況也時有發生，故針對宮內放置曼月樂治療子宮腺肌癥患者的療效，臨床尚存在不同的結論[4]。鑒于此，本研究旨在探討宮內放置曼月樂聯合米非司酮對子宮腺肌癥患者月經及激素水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年12月我院收治的68例子宮腺肌癥患者為研究對象，采用奇偶生成法將患者分為兩組，將序號為奇數的患者納入對照組，將序號為偶數的患者納入試驗組，每組34例。對照組年齡27～43歲，平均(35.12±3.05)歲；孕次0～3次，平均(1.68±0.51)次；產次0～3次，平均(1.85±0.35)次；病程3～13個月，平均(8.25±2.15)個月。試驗組年齡27～45歲，平均(35.17±3.02)歲；孕次0～3次，平均(1.71±0.47)次；產次0～3次，平均(1.87±0.31)次；病程3～17個月，平均(8.33±2.21)個月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者知悉本研究內容，并簽署同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：符合《臨床婦產科學》[5]中子宮腺肌癥的相關診斷標準；經臨床病理學檢查確診；初次患病；入組前1個月未服用過免疫制劑及激素類藥物。排除標準：合并卵巢囊腫、惡性腫瘤等其他婦科相關疾病；伴有全身感染性疾病或經治療效果不滿意；存在宮內節育器放置禁忌證，如可疑妊娠、生殖道炎癥、生殖器官畸形等；伴有精神疾病。

1.2 方法

對照組采用米非司酮片(湖北葛店人福藥業有限責任公司，國藥準字H20033551，規格25 mg×6片)治療：口服，從經期第5 d開始，12.5 mg/次，1次/d，共治療6個月。

試驗組采用宮內放置曼月樂(德國拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，為T型塑料支架，橫臂長32 mm，縱臂長19 mm，含52 mg左炔諾孕酮)聯合米非司酮治療：于患者月經干凈后3～7 d內放置曼月樂；患者取膀胱截石位，先行外陰常規消毒；放置后，于宮頸口留2 cm尾絲；米非司酮用法同對照組。

1.3 評價指標

(1)治療效果：兩組患者均于治療3個月時門診隨訪，結合影像學檢查結果及臨床癥狀改善情況綜合判定治療效果：顯效，子宮體積恢復正常，痛經改善明顯或者消失；有效，宮體較治療前縮小，痛經減輕；無效，宮體無變化或增大，痛經未見明顯改變；治療總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。(2)痛經程度：分別于兩組治療前及治療3、6個月后，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[6]評估痛經程度，分值為0～10分，0分表示無痛，10分表示疼痛劇烈；評分越高，代表疼痛越劇烈。(3)月經量：分別于兩組治療前及治療3、6個月后，使用Higham等報道的月經失血圖(pictorial blood loss assessment chart，PBAC)[7]評估兩組月經量；患者評分>100分，視為月經量增多。(4)激素水平：分別于兩組治療前及治療3、6個月后，采集空腹外周靜脈血5 ml，行抗凝處理后，以1 500 r/min轉速，10 cm離心半徑離心處理10 min，獲取上清液；采用化學發光法檢測血清黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)及雌二醇(estradiol，E2)水平。(5)疾病復發：兩組均隨訪9個月，統計疾病復發情況；疾病復發判定標準，患者再次出現痛經、月經量異常等癥狀，且經B超等檢查證實。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 治療效果

試驗組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 痛經程度

治療前，兩組VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療3、6個月后，兩組VAS評分均低于治療前，且試驗低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前及治療后不同時點VAS評分比較(分，

2.3 月經量

治療前，兩組PBAC評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療3、6個月后，兩組PBAC評分均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前及治療后不同時點PBAC評分比較(分，

2.4 激素水平

治療前，兩組FSH、LH、E2水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療3、6個月后，兩組血清FSH、LH、E2水平均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前及治療后不同時點血清FSH、LH、E2水平比較

2.5 復發比較

隨訪期間，對照組有6例疾病復發，復發率為21.43%(6/28)；試驗組有1例疾病復發，復發率為3.03%(1/33)；兩組治療后疾病復發率比較，差異無統計學意義(χ2=3.399，P=0.065)。

3 討論

米非司酮治療子宮腺肌癥的機制主要包括以下4方面：(1)拮抗受精卵著床，加速宮頸成熟，促進月經來潮；(2)降低雌激素表達，抑制排卵；(3)加速宮頸軟化與擴張；(4)阻斷雌激素、孕酮的作用，誘導閉經[8]。需注意的是，米非司酮雖可有效改善患者臨床癥狀，但其仍存在遠期復發風險，亟待臨床解決。曼月樂最初被臨床用于避孕，具有便捷、藥效理想、安全可靠的優點，且作用時間可達5年。

近年來，曼月樂在婦科疾病治療中得到應用。本研究結果顯示，治療3、6個月后，試驗組血清FSH、LH、E2水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示，曼月樂在改善子宮腺肌癥患者激素水平方面的療效更佳。其原因可能為，曼月樂載有52 mg左炔孕酮，可在長期應用過程中緩慢釋放，遠期治療效果好、作用時間長，有利于降低復發風險；且曼月樂具有拮抗雌激素活性，加速E2向硫酸雌酮轉化并排出細胞的作用，從而可降低腺體及間質細胞雌激素受體表達，減少雌激素功效，加速子宮內膜蛻膜、萎縮，改善痛經癥狀；此外，曼月樂還可在短時間內加速子宮內膜弧度改善，使宮腔在高濃度孕激素環境下，抑制子宮內膜發育，繼而對子宮內膜產生拮抗作用，抑制內膜增生，加速子宮內膜萎縮[9-10]。本研究結果顯示，試驗組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療3、6個月后，試驗組PBAC評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療3、6個月后，試驗組VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；提示，曼月樂宮內放置可減少子宮腺肌癥患者的月經量，緩解痛經癥狀。其原因可能為，宮內直接放置曼月樂可在短時間內提高宮腔內左炔孕酮的濃度，抑制子宮內壁充血，降低子宮內膜對E2的敏感性，拮抗內膜增生，從而誘導子宮內膜加速萎縮，降低活性，減少患者月經量[11-12]。本研究結果顯示，治療后，兩組疾病復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，其原因可能與本研究納入的樣本量較少，隨訪時間較短有關，未來還需擴大樣本量、延長隨訪時間，以增加研究結果的可信度，為臨床治療子宮腺肌癥提供參考依據。

綜上所述，宮內放置曼月樂聯合米非司酮有利于減輕子宮腺肌癥患者痛經程度，減少月經量，調節激素分泌，且對降低治療后疾病復發風險具有重要意義。