超低體重兒及極低體重兒院間轉(zhuǎn)運(yùn)體溫管理研究

陶映宇，劉真真

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014

隨著產(chǎn)科技術(shù)、新生兒急危重醫(yī)學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，超低出生體重兒（extremely low birth weight infant,ELBWI）及極低出生體重兒（very low birth weight infant,VLBWI）的存活率明顯上升［1］。但ELBWI 及VLBWI 具有體溫調(diào)節(jié)中樞功能發(fā)育不完善、皮下脂肪薄、棕色脂肪含量少、體表面積相對大、能量儲備少等特點(diǎn)[2]。Dubos 等[3]研究發(fā)現(xiàn)，ELBWI 及VLBWI 在生后24 h 內(nèi)低體溫的發(fā)生率高達(dá)53%，低體溫會導(dǎo)致腦室內(nèi)出血、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、壞死性小腸結(jié)腸炎、支氣管肺發(fā)育不良和嚴(yán)重的神經(jīng)發(fā)育障礙等并發(fā)癥。ELBWI 及VLBWI 出生后從產(chǎn)房/手術(shù)室到新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit,NICU）的轉(zhuǎn)運(yùn)過程又被定義為早產(chǎn)兒“黃金小時(shí)”[4]，“黃金小時(shí)”中的體溫管理是救治ELBWI 及VLBWI的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，現(xiàn)將2019 年—2021 年由我院主動轉(zhuǎn)運(yùn)的ELBWI 及VLBWI 體溫管理情況報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽取2019 年10 月—2021 年8 月由我院“120”在生后24 h 內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室且治愈的ELBWI 及VLBWI，轉(zhuǎn)運(yùn)前由主治醫(yī)生與患兒家屬溝通并簽署知情同意書。按照患兒入院時(shí)間，將2019 年10 月—2020 年6 月入院的患兒設(shè)為對照組，2020 年7 月—2021 年8 月入院的患兒設(shè)為觀察組。對照組6 例患兒退出研究，其中非醫(yī)囑離院4 例，資料缺失2 例；觀察組6 例患兒退出研究，均為非醫(yī)囑離院，即家屬要求簽字出院。最終對照組56 例、觀察組53 例納入研究。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查，編號:2020 年倫審（研）第155 號。

表1 兩組患兒一般情況及孕母基本情況

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生體重≤1 500 g 且出生孕周≤32 周；②出生后24 h 內(nèi)由我院“120”轉(zhuǎn)運(yùn)入院；③患兒生后家屬同意轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU 治療；④患兒皮膚黏膜完整且外觀無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊髓缺損、先天性皮膚病、先天性心臟病、臍膨出、胃裂、代謝性疾病、敗血癥等[5]；②患兒臨床結(jié)局為非醫(yī)囑離院。

1.3 體溫管理方法

1.3.1 對照組 采用傳統(tǒng)體溫管理模式，即ELBWI及VLBWI 轉(zhuǎn)運(yùn)收治由院前急救“120”和新生兒科共同完成。轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)中，新生兒醫(yī)生從事新生兒專科≥5 年，轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士從事新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)≥3 年且通過6 個(gè)月的NICU 臨床實(shí)踐及專科學(xué)習(xí)。轉(zhuǎn)出醫(yī)院電話告知孕母情況，轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)在新生兒娩出前30 min 到達(dá)手術(shù)室或產(chǎn)房，預(yù)熱輻射臺及所需物品、連接氧氣、準(zhǔn)備簡易呼吸器和負(fù)壓吸引器等,做好ELBWI 及VLBWI 娩出準(zhǔn)備。ELBWI 及VLBWI 娩出后，立即置于輻射臺上，以棉被包裹保暖，進(jìn)行復(fù)蘇、清理呼吸道等處置，由新生兒醫(yī)生、轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士、助產(chǎn)士等協(xié)同處置，待ELBWI及VLBWI 生命體征相對平穩(wěn)后給予體格檢查，與家屬談話，取得其知情同意等。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中采用棉被包裹+暖箱轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU，NICU 按ELBWI 及VLBWI護(hù)理常規(guī)收治。

1.3.2 觀察組

1.3.2.1 ELBWI及VLBWI救治團(tuán)隊(duì) 成立ELBWI及VLBWI 救治團(tuán)隊(duì)，醫(yī)生、護(hù)士組長均為中級及以上職稱且從事新生兒危重癥患兒管理時(shí)間≥10 年，護(hù)理組長取得重慶市新生兒專科護(hù)士資格證書。管床醫(yī)生、護(hù)士從事新生兒危重癥患兒管理≥5 年，護(hù)士均通過新生兒專科護(hù)士相關(guān)課程培訓(xùn)。院間轉(zhuǎn)運(yùn)由新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生和ELBWI 及VLBWI 護(hù)理組長承擔(dān)。全程體溫管理方式參考Frazer 等[6]等的研究，由科主任及護(hù)士長牽頭，ELBWI 及VLBWI 救治團(tuán)隊(duì)參與體溫管理質(zhì)控和督查，兩名護(hù)士負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集及雙人錄入，每月質(zhì)控會議反饋提出改進(jìn)建議。

1.3.2.2 產(chǎn)科、兒科協(xié)作 丁玲莉等[7]研究證實(shí)，多專科協(xié)作可有效降低早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生率。Merazzi 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，控制環(huán)境溫度是維持新生兒體溫的有效干預(yù)措施。與產(chǎn)科溝通建立手術(shù)室/產(chǎn)房體溫管理流程，由產(chǎn)房助產(chǎn)士和產(chǎn)科新生兒醫(yī)生與ELBWI 及VLBWI 轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)共同執(zhí)行。流程：產(chǎn)房/手術(shù)室室溫25～28 ℃，環(huán)境濕度≥50%；新生兒輻射臺設(shè)置為34 ℃，提前30 min 預(yù)熱；所有接觸患兒物品放置輻射臺上預(yù)熱后方可接觸患兒；延遲結(jié)扎臍帶30～60 s；早產(chǎn)兒娩出后僅擦干體表血液及羊水但不擦干胎脂，予聚乙烯薄膜包裹患兒身體，輻射臺探頭用預(yù)熱的棉球包裹貼于患兒腋下，頭部戴帽子等處理措施[9]，待患兒生命體征穩(wěn)定后再予轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.3.2.3 全程體溫管理模式 研究小組通過文獻(xiàn)回顧，結(jié)合臨床實(shí)際，基于STABLE 新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)模式[S(sugar)：維持患兒血糖穩(wěn)定和安全護(hù)理，確保患兒的血糖維持在2.5～7.0 mmol/L；T(temperature)：保持患兒體溫在36.5～37.5 ℃；A(assisted breathing)：保持患兒呼吸道通暢，清除患兒呼吸道分泌物；B(blood pressure)：維持患兒血壓穩(wěn)定；L(labworks)：確保患兒各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)處于正常范圍；E(emotional support)：指情感支持]和早產(chǎn)兒黃金小時(shí)管理原則[10-12]制定全程體溫管理模式，如圖1 所示。按照Laptook 等[13]研究認(rèn)為，36.5～37.5 ℃為新生兒的正常體溫。世界衛(wèi)生組織將新生兒的低體溫分為輕度低體溫（＞36.0～36.5 ℃）、中度低體溫（35.0～36.0 ℃）、重度低體溫（＜35.0 ℃）［14］。

圖1 全程體溫管理模式

1.3.2.4 質(zhì)量控制 成立ELBWI 及VLBWI 救治團(tuán)隊(duì)質(zhì)控組，由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)，醫(yī)生、護(hù)士組長管理患兒院間轉(zhuǎn)運(yùn)、診療護(hù)理工作及后期隨訪。由于ELBWI 及VLBWI 病程較長，床旁以日記形式記錄患兒陽性體征、癥狀、病情變化等，護(hù)理記錄由科內(nèi)護(hù)理文書小組質(zhì)控，確保病程記錄完整。每月定期召開質(zhì)控會，對ELBWI 及VLBWI 救治團(tuán)隊(duì)工作進(jìn)行小結(jié)，提出改進(jìn)意見。每季度進(jìn)行疑難病例討論，提高ELBWI 及VLBWI 救治團(tuán)隊(duì)理論水平及實(shí)踐能力。ELBWI 及VLBWI 患兒臨床治愈出院后進(jìn)入ELBWI及VLBWI 微信群，便于后期隨訪管理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；等級資料比較采用Kruskal-Wallis 非參數(shù)檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用似然比檢驗(yàn)和Fisher 確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒轉(zhuǎn)運(yùn)處置情況比較（見表2）

表2 兩組患兒轉(zhuǎn)運(yùn)處置情況比較 單位：例（%）

2.2 兩組患兒入院體溫、血糖、血壓比較 ELBWI 及VLBWI 轉(zhuǎn)運(yùn)入院后生命體征比較見表3。兩組患兒均在生后10 min 內(nèi)達(dá)到目標(biāo)氧飽和度。

表3 兩組患兒入院體溫、血糖、血壓比較

2.3 兩組患兒臨床觀察指標(biāo)比較（見表4）

表4 兩組患兒臨床觀察指標(biāo)比較

3 討論

3.1 全程體溫管理模式對ELBWI 及VLBWI 轉(zhuǎn)運(yùn)有效 體溫是早產(chǎn)兒的重要生命體征之一[15]，ELBWI 及VLBWI 入院時(shí)的體溫異常與遠(yuǎn)期不良結(jié)局有一定相關(guān)性[16]。本研究觀察組患兒采用全程體溫管理模式，分別在出生前、出生時(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)及入NICU 4 個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)制定體溫管理流程[17]。觀察組采用聚乙烯薄膜包裹早產(chǎn)兒身體、戴帽子后，采用無縫暖箱鏈接的方式保暖，兩組入院腋溫、體溫比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。入院時(shí)通常測量患兒腋溫，侵入性小且便于操作[18]，患兒腋溫在36.5～37.5 ℃，生命體征穩(wěn)定后移除聚乙烯薄膜和帽子[20]。觀察組患兒入院血糖與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），并發(fā)支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、腦室內(nèi)出血、需加強(qiáng)早期康復(fù)訓(xùn)練患兒的例數(shù)均少于對照組，表明全程體溫管理模式有效。

3.2 輔助呼吸管理方法對ELBWI 及VLBWI 轉(zhuǎn)運(yùn)有效 Abiramalatha 等[19]研究顯示，早期采用持續(xù)正壓通氣，減少氣管插管，有利于減少早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率兩組T 組合器輔助呼吸比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T-組合器能提供恒定的吸氣峰壓及呼氣末正壓，維持功能殘氣量，有助于提高早產(chǎn)兒復(fù)蘇效率和安全性，以最低氧濃度達(dá)到最佳氧飽和度，最大限度地保護(hù)ELBWI 及VLBWI 的 肺 通 氣。

3.3 轉(zhuǎn)運(yùn)中的體溫管理對ELBWI 及VLBWI 的近期臨床結(jié)局有效 本研究針對ELBWI 及VLBWI 進(jìn)行全程體溫管理研究，兩組暖箱轉(zhuǎn)運(yùn)形式、入院后腋溫、低體溫發(fā)生情況、血糖、T 組合器輔助呼吸比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但在患兒遠(yuǎn)期指標(biāo)方面，如支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、壞死性小腸結(jié)腸炎、腦室內(nèi)出血及神經(jīng)行為評估和早期訓(xùn)練等方面還需大樣本、多中心、長時(shí)間研究。

4 小結(jié)

ELBWI 及VLBWI 的體溫管理應(yīng)結(jié)合“黃金小時(shí)”指征進(jìn)一步改進(jìn)流程，完善管理細(xì)節(jié)并制定標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，重視轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)的培養(yǎng)和繼續(xù)教育，加強(qiáng)產(chǎn)科、兒科協(xié)作和以家庭為中心的護(hù)理等，促進(jìn)ELBWI及VLBWI 的體溫管理，將低體溫對ELBWI 及VLBWI 的近期及遠(yuǎn)期傷害降到最低。