基于模板的腳本訓練對腦卒中后非流暢性失語病人語言功能的影響

孫 沛，何小俊，李薇薇

武漢大學人民醫院，湖北 430060

失語癥是指因大腦語言相關功能區受損而導致病人聽、說、讀、寫等方面語言輸出障礙，是腦卒中后常見的并發癥之一，首次腦卒中后發生率高達32%[1]。語言溝通障礙限制病人的人際交往，阻礙病人獨立參加社會活動[2-3]，造成焦慮、抑郁等心理問題[4]，使病人的生活質量顯著降低[5]。非流暢性失語癥是腦卒中后失語最常見的類型，病人表現為語量稀少、言語輸出障礙，但聽理解能力保留較好[6]。非流暢性失語病人語言功能的自我恢復極為有限[7]，語言康復訓練是有循證醫學證據的有效治療方法，可提高失語癥病人的語言理解能力及輸出功能[8-9]。腳本訓練是以貼近現實生活的文本為訓練素材，通過反復練習文本內容提高失語癥病人日常溝通能力[10]。其優點在于能夠為失語癥病人提供基于真實日常生活交流對話情景，練習內容的實用性極強。目前，國外已有小樣本研究初步證明腳本訓練對提高失語癥病人語言能力和日常溝通能力的有效性[11-13],但國內缺乏相關研究。同時，針對病人一對一編寫個性化的腳本耗費時間和康復資源，基于目前國內的醫療環境并不可行。為兼顧腳本訓練的個性化和實用性，本研究嘗試構建中文語言環境下的腳本模板，并通過隨機對照試驗探討基于模板的腳本訓練對腦卒中后非流暢性失語病人語言功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6 月—2022 年3 月武漢市某三級甲等醫院神經內科、神經外科、康復科符合標準，并同意參加本研究的腦卒中后非流暢性失語癥病人。納入標準：①經顱腦CT 掃描或MRI 檢查，臨床診斷明確的腦卒中病人；②經《失語癥篩查量表》[14]診斷為非流暢性失語癥；③病人病情穩定，意識清楚，無認知障礙；④右利手病人，母語為漢語；⑤年齡＞18 歲，小學及以上文化程度。排除標準：①經CT 或MRI 檢查，入院后有新發病灶或仍有出血傾向；②經《失語癥篩查量表》[14]診斷為完全性失語、感覺性失語、經皮質感覺性失語、經皮質混合性失語；③視覺缺陷、聽力障礙、構音障礙、言語失用；④既往有精神病史。本研究最終納入71 例病人為研究對象，采用隨機數字表法分為干預組34 例和對照組37 例。兩組病人性別、年齡、文化程度、腦卒中類型、病程、失語類型和偏癱側比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預素材 本研究腳本模板共設置8 個主題的獨白或對話，包括自我介紹、餐廳點單、餐廳預約、出行打車、預訂車票、購買衣服、退換商品、問候朋友,均為日常生活中常見的需要進行語言交流的場景，信息交流復雜程度適中，具有一定的實用性和可訓練性。每段獨白或對話中預留若干空位，在訓練前指導病人填寫個人相關性短語，提高訓練的個性化程度。每個主題獨白或對話中設置高、低兩個難度版本供病人選擇。采用郭望皓[15]研究的易讀性公式模型進行難度分級評價，難度等級=0.123×漢字難度+0.198×詞匯難度+0.811×平均句長，其中漢字難度和詞匯難度根據《漢語水平詞匯與漢字等級大綱》換算得到，平均句長為總字數除于總句數，該模型擬合優度R2=0.917[16]。根據公式計算每段腳本模板的難度級別，低難度腳本難度級別為（4.06±0.13）級，高難度腳本難度級別為（11.46±0.31）級，兩者比較差異有統計學意義(P＜0.05)，同一難度版本中，難度級別較為穩定。

1.2.2 康復訓練 兩組訓練周期均為14 d，每天40 min，根據病人的狀態，分次進行。干預者事先接受為期7 d 的規范化培訓，由康復科醫師、語言治療師擔任指導老師，保證干預效果的穩定性。

1.2.2.1 干預組 給予神經內科常規護理、專科護理、藥物治療及基于腳本模板的康復訓練。基于腳本模板的康復訓練具體方法：干預前了解病人喜好和個人生活經歷，收集病人個人相關性短語信息，并在腳本模板中填寫個人相關性短語，增加腳本訓練的個性化。干預者依據病人的失語癥嚴重程度和以往康復訓練表現，為病人選擇合適難度的腳本版本，對于語言表達嚴重障礙、康復訓練耐受差的病人選擇低難度版本；語言表達障礙程度輕、以往訓練表現良好的病人選擇高難度版本，訓練過程中干預者亦可根據病人表現，靈活更改版本難度。每次對話過程中，干預者作為對話的發起者，病人作為對話的應答者。當干預者發起對話后，病人在沒有干預者提示下，大聲朗讀屏幕上的腳本內容。如病人發音出現明顯錯誤（即干預者不能理解病人表達的內容），干預者進行示范，病人模仿，直至朗讀無明顯錯誤。訓練時，干預者應積極鼓勵病人表達，及時糾正錯誤發音，對正確表達句子的病人給予表揚。每次腳本康復訓練前，干預者帶領病人復習前1 d 的腳本訓練對話和獨白，鞏固訓練內容。

1.2.2.2 對照組 給予神經內科常規護理、?？谱o理、藥物治療及常規言語康復訓練。言語康復訓練具體方法：①呼吸調節，指導病人經鼻深吸氣，縮唇呼氣，練習鼻、咽、口腔閉鎖功能。②發音肌肉運動，進行舌肌、面肌的訓練，指導病人練習鼓腮、卷舌、咀嚼及舌頭左右擺動，前伸和后縮。③發音練習，干預者示范口型并說明發音器官的位置，病人進行元音字母的發音練習，包括“a”“o”“e”“u”“ü”。

1.3 評價標準 診療前后，由康復治療師對病人進行語言功能評估。①采用中國康復研究中心漢語標準失語癥檢查（CRRCAE）作為評價腳本訓練有效性的主要指標[17]。評估內容包括聽理解項目4 個維度（名詞、動詞、句子、執行口頭命令）、復述項目3 個維度（名詞、動詞、句子）、說項目5 個維度（命名、動作說明、畫面說明、漫畫說明、水果列舉）、出聲讀項目3 個維度（名詞、動詞、句子）和閱讀項目4 個維度(名詞、動詞、句子、執行文字命令），每個維度包含諾干條目，每個條目最高分為6 分（規定時間內回答正確），最低分為1 分（提示后回答錯誤），除說項目中的漫畫說明維度總分為6 分，水果列舉維度評分標準為每說一個水果名字計1分，出聲讀項目中句子維度總分為30 分外，其余各維度總分均為60 分。分數越高，表示語言功能越好。②采用日常生活交流能力評定法（CADL）作為評價腳本訓練有效性的次要指標[18]。包括22 項（34 個亞項）日常生活交流活動,每項最高分為4 分（一般均可做出適當反應），最低分為0 分（回答完全錯誤），總分136 分，分數越高表示交流能力越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）描述，進行配對樣本t檢驗、兩獨立樣本t檢驗；偏態分布的定量資料以中位數、四分位數[M（P25，P75）]描述，進行配對樣本Wilcoxon 符號秩檢驗、兩獨立樣本Wilcoxon 秩和檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 兩組病人治療前后漢語標準失語癥檢查評分比較（見表2)

表2 兩組治療前后漢語標準失語癥檢查評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組治療前后漢語標準失語癥檢查評分比較（±s） 單位：分

項目聽理解t 值－0.607 2.849 P 0.546 0.006復述0.823 4.618 0.413＜0.001說－0.338 6.221 0.736＜0.001出聲讀－0.293 2.061 0.770 0.043閱讀時間治療前治療后t 值P治療前治療后t 值P治療前治療后t 值P治療前治療后t 值P治療前治療后t 值P干預組（n=34）154.4±44.9 191.0±34.3－7.662＜0.001 82.5±35.2 144.2±19.0－12.790＜0.001 98.9±43.7 145.6±18.9－7.414＜0.001 89.6±40.3 144.3±44.5－5.504＜0.001 120.3±52.2 166.9±40.9－5.751＜0.001對照組（n=37）160.1±34.5 166.4±37.8－1.375 0.178 89.0±32.1 121.4±22.3－7.844＜0.001 102.1±35.7 115.1±22.0－1.958 0.058 92.2±34.2 127.3±21.9－8.238＜0.001 127.4±47.3 135.7±29.7－1.058 0.297－0.594 3.701 0.554＜0.001

2.2 兩組治療前后日常生活交流能力評定法評分比 較（見表3)

表3 兩組治療前后日常生活交流能力評定法評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組治療前后日常生活交流能力評定法評分比較（±s） 單位：分

組別干預組對照組t 值P例數34 37治療前65.8±34.2 66.4±40.0－0.072 0.943治療后112.2±23.3 95.5±30.8 2.561 0.013 t 值－12.297－7.551 P＜0.001＜0.001

3 討論

失語是腦卒中病人常見癥狀之一[19]，對病人心理、社交及日常生活產生嚴重影響，造成病人社會孤立、失業等一系列問題[20]，其影響程度已超過癌癥與阿爾茲海默病[21]。由于病人表達障礙和聽理解障礙，增大了照顧者的精神負擔和經濟負擔[22]。腦卒中后失語癥病人的自然恢復極為有限[23]，60%的病人在發病12 個月后仍然存在語言障礙[24]，開展積極、有效的康復治療是恢復病人語言功能的重要策略。非流暢性失語因聽理解能力保留較好，語義表達正確，配合度高成為康復訓練的主要受眾人群[25]。有專家指出，非流利性失語病人語言康復在腦卒中研究的十大優先事項中位列第三[26]，是臨床研究與基礎研究的熱點與前沿，受到腦卒中后康復研究領域的高度關注。本研究發現，康復訓練后，干預組病人的漢語標準失語癥檢查各項評分和日常生活交流能力評定法評分均高于對照組，表明對腦卒中后失語病人進行基于模板的腳本訓練能夠有效提高病人的語言功能和日常交流能力，且效果優于常規康復訓練。腳本培訓最初是由Holland 等開發的，其目的是促進失語癥病人在選擇的主題方面進行口頭交流，注重改善病人的日常溝通能力[10]。 2005 年Youmans 等[27]對2 例慢性中重度非流利失語癥病人進行為期3～4 周的腳本訓練，結果顯示，腳本訓練對非流利性失語癥病人是切實可行的。2011 年，Bilda[11]研究了基于視頻的失語癥會話腳本訓練，研究結果顯示，訓練4 周和6 個月語言能力比較差異有統計學意義。2011 年，Nobis-Bosch 等[28]對慢性失語癥病人進行基于家庭監督的腳本訓練，能夠顯著提高失語癥病人的語言交際能力。上述研究結果與本研究結果一致。

失語癥康復訓練中的個性化十分重要，治療所用語言素材需適合病人文化水平、生活習慣和個人興趣，做到先易后難，循序漸進[29]。有研究發現，以興趣為導向的語言康復訓練，能夠有效提高失語癥病人語言交流能力及注意力，提升復述、理解等方面的語言功能康復效果[30]。有專家指出，個性化是腳本訓練的一個重要方面，可能會影響病人的參與度、滿意度和治療效果[31]。Cherney 等[32]研究發現，具有個人相關性的腳本訓練效果明顯大于標準化的腳本訓練。編寫個性化的腳本主題十分耗費時間，為兼顧個性化和實用性目的，Kaye 等[33]對3 例失語癥病人嘗試采用模板進行腳本訓練，但受限于研究設計和樣本量，研究結果還需進一步驗證。本研究嘗試構建中文語言環境下的腳本模板，通過隨機對照試驗評價基于模板的腳本訓練的可行性和有效性。但本研究也存在一定的不足：①本研究只對67 例病人進行數據分析，樣本量較小，且局限在同一家醫院；②本研究的干預周期較短，缺乏對病人語言功能長期影響效果的監測；③本研究受干預措施所限，無法進行雙盲實驗，存在一定的偏倚；④盡管對數據收集人員進行了培訓，但是量表評估結果仍可能受到主觀影響，研究結果缺乏客觀的評價指標。

綜上所述，基于模板的腳本訓練能有效提高病人的語言功能和日常交流能力，具有一定的可行性和有效性?；谀０宓哪_本訓練有望為國內失語癥病人的語言康復訓練方式提供更多選擇。