ICU 術(shù)后病人低活動(dòng)型譫妄發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素分析

王 玲，張紅彩，孫建華，謝鈴莉，李尊柱，羅紅波，井 杰

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730；2.首鋼技師學(xué)院

低活動(dòng)型譫妄（hypoactive delirium，HD）屬于譫妄的臨床亞型，約占所有分型的50%[1]。它是由于機(jī)體組織缺氧導(dǎo)致代謝紊亂，從而使病人出現(xiàn)嗜睡、凝視、情感淡漠、語(yǔ)言減少及認(rèn)知分離等癥狀[2]。由于病人的反應(yīng)性低常被醫(yī)護(hù)人員忽視，甚至被誤診為抑郁或癡呆[3]。研究發(fā)現(xiàn)，HD 在所有譫妄漏診病例中占比高達(dá)94%[4]。與其他譫妄亞型比較，HD 病人并發(fā)癥更多，預(yù)后更差，死亡率更高[5]。因此，明確HD 的影響因素具有十分重要的意義。目前，關(guān)于HD 影響因素識(shí)別、監(jiān)測(cè)和診斷的研究較少。基于此，本研究對(duì)北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院ICU 術(shù)后病人HD 的發(fā)生現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查并分析其影響因素，旨在為醫(yī)護(hù)人員對(duì)HD 的早期識(shí)別提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 便利選取2021 年9 月—2022 年3 月入住北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）的369 例術(shù)后病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；轉(zhuǎn)入ICU 后病情平穩(wěn)；Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表(Richmond Agitation Sedation Scale，RASS)≥－3 分；病人及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：ICU 入住時(shí)間＜24 h；轉(zhuǎn)入ICU 需要緊急搶救的病人；既往有精神疾病或癡呆病史、聽(tīng)力受損或交流障礙無(wú)法配合研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：JS-3323）。

1.2 研究方法 成立研究小組，小組成員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后，每日07:30～08:00 使用重癥監(jiān)護(hù)意識(shí)混亂評(píng)估法（The Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAM-ICU）聯(lián)合RASS 對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，并收集一般資料及臨床資料。

1.3 研究指標(biāo)及測(cè)量

1.3.1 臨床資料 查閱文獻(xiàn)并綜合專(zhuān)家意見(jiàn)后制定收集資料內(nèi)容，包括病人的性別、年齡、教育程度、既往史、是否吸煙、是否飲酒、體質(zhì)指數(shù)、是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥等。

1.3.2 譫妄分型 CAM-ICU：2001 年Ely 等[6]針對(duì)ICU 病人制定的譫妄評(píng)估工具，靈敏度為95%～100%，特異度為89%～93%。CAM-ICU 主要從急性發(fā)病或癥狀反復(fù)波動(dòng)、注意力缺損、意識(shí)水平下降以及思維紊亂4 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。若病人符合前2 項(xiàng)，且具備第3 項(xiàng)和/或第4 項(xiàng)，則可診斷為譫妄。RASS：由Sessler 等[7]研制，主要用于評(píng)估病人的鎮(zhèn)靜程度。評(píng)分范圍為－5～4 分，分別代表病人不同的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。RASS 組間相關(guān)系數(shù)為0.87～0.92，評(píng)定者間相關(guān)Kappa 系數(shù)為0.7l～0.91，與腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)間的相關(guān)系數(shù)為0.63。測(cè)量方法：首先采用RASS 對(duì)病人的鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估，若得分在－3～4 分予以譫妄評(píng)估，否則暫緩[8]。病人確診譫妄后，根據(jù)RASS 得分進(jìn)行分型：RASS 得分為－3～－1 分為低活動(dòng)型，RASS 得分為1～4 分為高活動(dòng)型，RASS 得分在－1～1 分之間波動(dòng)為混合型[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。譫妄的發(fā)生現(xiàn)狀采用頻數(shù)和百分比（%）表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic 回歸分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU 術(shù) 后 病 人HD 現(xiàn) 狀 369 例ICU 術(shù) 后 病 人 中有191 例發(fā)生譫妄，發(fā)生率為51.76%。其中，低活動(dòng)型71 例，發(fā)生率為19.24%，占譫妄總例數(shù)的37.17%。

2.2 ICU 術(shù)后病人HD 影響因素的單因素分析（見(jiàn)表1）

表1 HD 影響因素的單因素分析結(jié)果 單位：例

2.3 ICU 術(shù)后病人HD 影響因素的多因素分析 采用Logistic 回歸對(duì)HD 的影響因素進(jìn)行分析。自變量賦值見(jiàn)表2，Logistic 回歸結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值

表3 HD 影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 ICU 術(shù)后病人譫妄發(fā)生率高，且HD 占比較大本研究結(jié)果顯示：ICU 術(shù)后病人譫妄總體發(fā)生率為51.76%，仍處于較高水平，且高于Green 等[10-11]研究中的其他類(lèi)型病人。譫妄的發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)傷造成的血流動(dòng)力學(xué)改變、術(shù)中麻醉藥物的使用、腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能障礙等諸多因素有關(guān)[12]。提示臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)ICU 術(shù)后病人譫妄的關(guān)注。此外，本研究中HD占37.17%，與孫丹丹等[13]研究結(jié)果相近。研究表明，HD 病人容易出現(xiàn)壓力性損傷、墜積性肺炎等并發(fā)癥[14]，故加強(qiáng)對(duì)該類(lèi)型病人的識(shí)別至關(guān)重要。孫建華等[15]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU 護(hù)士對(duì)HD 的識(shí)別率為17.6%，遠(yuǎn)低于其他亞型，這與該亞型的癥狀不易察覺(jué)有關(guān)。因此，明晰HD 的影響因素，并對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行及時(shí)、有效的干預(yù)，對(duì)預(yù)防譫妄相關(guān)并發(fā)癥及護(hù)理不良事件的發(fā)生具有十分重要的意義。

3.2 HD 影響因素分析 單因素分析顯示，65 歲及以上病人HD 的發(fā)生率高于其他病人（P＜0.05）。這與Robinson 的研究結(jié)果[16]一致。該研究發(fā)現(xiàn)，HD 病人的平均年齡顯著高于混合型譫妄病人。分析原因：①老年病人的反應(yīng)性明顯降低，更容易出現(xiàn)情感淡漠、嗜睡以及退縮等行為；②隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體神經(jīng)細(xì)胞逐漸凋亡，腦組織發(fā)生退行性病變，加上乙酰膽堿、γ-氨基丁酸等中樞神經(jīng)遞質(zhì)的分泌減少，使大腦功能下降[17]；③老年人對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受力明顯下降，相較于年輕病人更容易出現(xiàn)腦組織損傷而引發(fā)譫妄[18]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年術(shù)后病人的監(jiān)測(cè)，避免使用抗精神病藥物，通過(guò)每日喚醒，合理安排早期活動(dòng)等措施，降低譫妄持續(xù)時(shí)間，從而減少壓力性損傷、墜積性肺炎等潛在并發(fā)癥的發(fā)生。本研究提示，既往存在高血壓、冠心病、腎功能不全以及飲酒史的病人，HD 的發(fā)生率高。Logistic 回歸分析顯示，飲酒史是導(dǎo)致HD發(fā)生的獨(dú)立影響因素。既往研究也證實(shí)，飲酒史是ICU 術(shù)后病人發(fā)生譫妄的獨(dú)立影響因素[19]。分析原因可能與乙醇引起的腦損傷，導(dǎo)致大腦皮層缺氧、腦細(xì)胞死亡有關(guān)，從而誘發(fā)譫妄。但有關(guān)飲酒史和HD 的關(guān)系的研究少，因此對(duì)于該因素還需進(jìn)一步研究證實(shí)。無(wú)論是單因素，還是多因素分析結(jié)果均提示，急診手術(shù)是HD 發(fā)生的獨(dú)立影響因素。這可能與急診手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，進(jìn)而引起活性甲狀腺素分泌減少、而糖皮質(zhì)激素分泌增多，增加了血中相關(guān)細(xì)胞因子的含量，從而引起神經(jīng)遞質(zhì)濃度發(fā)生變化，誘發(fā)譫妄[20]。

4 小結(jié)及展望

本研究發(fā)現(xiàn)，ICU 術(shù)后病人譫妄發(fā)生率高，HD 占比較大。飲酒史以及急診手術(shù)是ICU 術(shù)后HD 的獨(dú)立影響因素。目前，關(guān)于HD 相關(guān)研究較少，本研究在自變量的選擇上存在一定局限性。此外，有研究表明，貧血[21]、腦血管疾病、糖尿病[22]是HD 的影響因素，但在本研究中未發(fā)現(xiàn)，分析原因可能與樣本量過(guò)少有關(guān)。因此，建議后續(xù)研究者通過(guò)多中心研究來(lái)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步明確HD 的影響因素，以尋找最優(yōu)的預(yù)防策略。