衰弱亞型對老年胃癌患者不良結(jié)局的影響研究

繆雪怡，丁玲玉，陸金玲，胡潔蔓，朱涵菲，陳麗，徐欣怡，許勤*

根據(jù)國際癌癥研究機構(gòu)的最新數(shù)據(jù)顯示，全球約有108.9萬例胃癌新發(fā)病例和76.9萬例死亡病例，發(fā)病率居惡性腫瘤第5位，死亡率居第4位［1］。手術(shù)是胃癌的主要治療方式，隨著人口老齡化進程不斷加快，接受胃癌手術(shù)的老年患者逐漸增加。由于機體老化、腫瘤自身及其帶來的一系列營養(yǎng)、骨骼肌代謝異常，老年胃癌患者術(shù)前常處于機體多系統(tǒng)功能受損和生理、心理、社會等儲備降低的多維度衰弱狀態(tài)［2-3］，易出現(xiàn)并發(fā)癥、住院時間延長、失能及死亡等不良結(jié)局［4-6］。因此，術(shù)前衰弱管理至關(guān)重要，其首要環(huán)節(jié)為衰弱評估。目前，術(shù)前的衰弱評估僅以二分類（衰弱或非衰弱）的形式識別整體衰弱水平。這一方法雖可識別高危群體，但易忽略個體差異，掩蓋具體的衰弱維度，導(dǎo)致術(shù)前風(fēng)險分層及干預(yù)措施制訂缺乏精準(zhǔn)性，進一步導(dǎo)致醫(yī)療資源過度使用、患者康復(fù)過程受阻。隨著醫(yī)學(xué)理念創(chuàng)新、評估與診療精確化需求增加，精準(zhǔn)醫(yī)療這一嶄新服務(wù)逐漸興起。以患者最大獲益為目的，精準(zhǔn)醫(yī)療以期用最少的醫(yī)療資源投入獲取最大的健康保障，從而提高患者的生活質(zhì)量。在此背景下，老年胃癌患者術(shù)前衰弱評估需進一步精細(xì)化，以實現(xiàn)精準(zhǔn)評估、高效識別。有研究表明，老年胃癌患者在生理功能、心理狀態(tài)和社會支持等方面均存在較大的群體異質(zhì)性［7-9］，可能導(dǎo)致不同維度的衰弱發(fā)生，進而交織組合成不同的衰弱亞型，如僅生理衰弱、僅心理衰弱、僅社會衰弱及多維衰弱等。此亞型分類法在二分類法的基礎(chǔ)上考慮到了個體衰弱維度的差異，有利于老年胃癌患者術(shù)前衰弱評估聚焦化、后續(xù)治療與干預(yù)精準(zhǔn)化、醫(yī)療資源運轉(zhuǎn)高效化。因此，本研究旨在對老年胃癌患者術(shù)前衰弱狀態(tài)進行亞型分類，并探討各衰弱亞型對不良結(jié)局的影響，為臨床醫(yī)護人員精準(zhǔn)評估、診療與干預(yù)提供決策性依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，于2021年3—10月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃外科選取老年胃癌患者進行調(diào)查。根據(jù)觀察性研究的樣本抽樣原則［10］，最小樣本量為自變量數(shù)的5～10倍。本研究共納入13個變量，考慮到20%的失訪率，計算所需樣本量為156例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)內(nèi)鏡或病理檢查診斷為胃癌；（2）計劃首次行根治性手術(shù)；（3）年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前接受放化療；（2）合并其他類型的惡性腫瘤；（3）存在語言交流障礙；（4）伴有嚴(yán)重軀體疾病或功能障礙（如心、腦、肺、肝、腎及血液系統(tǒng)功能障礙等）。本研究由南京醫(yī)科大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2020-273），患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 采用自行設(shè)計的一般資料調(diào)查表收集患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、婚姻狀況、受教育程度、居住地為城市、營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）評分［11］、合并慢性病數(shù)量≥2種、藥物服用史、手術(shù)史、手術(shù)方式、胃癌TNM（tumor node metastasis）分期［12］。根據(jù)國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)［13］，本研究將常見慢性病定義為以下5種：高血壓、心臟病（冠心病、心律不齊）、慢性阻塞性肺疾病、2型糖尿病、腦卒中。

1.2.2 Tilburg衰弱量表 采用Tilburg衰弱量表評估患者術(shù)前的衰弱狀況，該量表由GOBBENS等［14］于2010年編制，包含3個維度共15個條目。衰弱總分為0～15分，生理衰弱得分為0～8分，心理衰弱得分為0～4分，社會衰弱得分為0～3分。量表總分及生理、心理、社會維度的截斷值分別為5、3、2、2分，得分越高表示衰弱程度越嚴(yán)重［15］。Tilburg衰弱量表在我國老年人群中的Cronbach's α系數(shù)為0.75，具有良好的信效度［16］。

1.2.3 胃癌患者生活質(zhì)量問卷（QLQ-STO22）中文版采用QLQ-STO22中文版評估患者術(shù)后1個月的生活質(zhì)量，該量表是歐洲癌癥研究與治療組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）針對胃癌患者開發(fā)的特異性生活質(zhì)量量表，包含22個條目，由9個癥狀分量表組成：吞咽困難、胃部疼痛、反流、飲食受限、焦慮、口干、味覺、軀體外觀和脫發(fā)。每個條目得分為1～4分，通過計算各癥狀領(lǐng)域粗分，并將其轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)化得分以得到最終分值。分值越高代表癥狀越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越差。該量表在中國胃癌人群中的Cronbach's α系數(shù)＞0.70，具有良好的信效度［17］。

1.2.4 老年失能評估量表（Elderly Disability Assessment Scale，EDAS） 采用EDAS評估患者術(shù)后1個月的失能狀況，該量表由楊茗等［18］基于《國際功能、殘疾和健康分類》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）理論框架編制，在中國老年人群中的Cronbach's α系數(shù)＞0.80，具有良好的信效度。該量表共28個條目，包含7個維度：精神功能、器官功能、交流、活動、自理、家庭生活、經(jīng)濟和社會生活。量表總分為28～196分，得分越低表明失能程度越嚴(yán)重。

1.2.5 結(jié)局指標(biāo) 術(shù)后并發(fā)癥采用Clavien-Dindo分級進行評定，院內(nèi)總并發(fā)癥被定義為Clavien-Dindo≥Ⅱ級，具體見表1所示［19-20］。本研究患者住院時間為（17.5±7.2）d。基于既往研究將住院時間延長定義為住院時間（從入院至出院）超過患者住院時間的75%［21］，因此本研究中住院時間延長定義為＞19 d。本研究中患者QLQ-STO22評分為（19.8±11.1）分，EDAS評分為（182.1±8.2）分。基于既往研究，本研究將低生活質(zhì)量定義為超過患者QLQ-STO22評分的75%，即＞25.4分，失能定義為低于患者EDAS評分的75%，即 ＜188.0分［22］。

表1 Clavien-Dindo分級Table 1 Clavien-Dindo classification

1.2.6 調(diào)查與質(zhì)量控制方法 （1）開展調(diào)查前，由研究團隊詳細(xì)制訂調(diào)查方案，規(guī)范調(diào)查過程與指導(dǎo)用語。（2）在取得患者知情同意、說明本研究調(diào)查目的及內(nèi)容后，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員在術(shù)前向患者發(fā)放問卷，并面對面地收集一般資料及衰弱狀況資料。手術(shù)方式、胃癌TNM分期、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間由調(diào)查員從電子病歷中獲取。生活質(zhì)量及失能資料由調(diào)查員在術(shù)后1個月時電話隨訪獲取。資料收集過程中耐心地解答患者的疑問，發(fā)現(xiàn)問題立即更正。（3）調(diào)查結(jié)束后，當(dāng)場核查問卷完整性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用單因素Logistic回歸分析探討老年胃癌患者不良結(jié)局的影響因素。調(diào)整潛在的混雜因素后，使用多因素Logistic回歸分析探討不同衰弱亞型對老年胃癌患者不良結(jié)局的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年胃癌患者術(shù)前各衰弱亞型分類及臨床資料比較 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)共納入451例老年胃癌患者，排除拒絕參與研究或有嚴(yán)重軀體疾病的患者39例，術(shù)后1個月的隨訪中共脫落8例（死亡3例、失訪5例），最終樣本量為404例。404例術(shù)前老年胃癌患者中，男319例（79.0%）、女85例（21.0%），中位年齡為69（65，73）歲。根據(jù)Tilburg衰弱量表的3個維度將老年胃癌患者術(shù)前衰弱分為8個衰弱亞型：僅生理衰弱77例（19.1%）、僅心理衰弱78例（19.3%）、僅社會衰弱23例（5.7%）、生理與心理衰弱63例（15.6%）、生理與社會衰弱13例（3.2%）、心理與社會衰弱16例（4.0%）、多維衰弱（生理、心理與社會衰弱）15例（3.7%）及非衰弱119例（29.4%）。

各衰弱亞型年齡、性別、BMI、婚姻狀況、受教育程度、NRS2002評分、手術(shù)方式、總并發(fā)癥、住院時間延長比例、低生活質(zhì)量比例比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；各衰弱亞型居住地為城市、合并慢性病數(shù)量≥2種、藥物服用史、手術(shù)史、胃癌TNM分期、失能比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 老年胃癌患者術(shù)前各衰弱亞型分類及臨床資料比較（N=404）Table 2 Characteristics of preoperative subtypes of frailty among elderly patients with gastric cancer

2.2 老年胃癌患者不良結(jié)局影響因素的單因素Logistic回歸分析 分別以不良結(jié)局指標(biāo)總并發(fā)癥、住院時間延長、低生活質(zhì)量、失能為因變量，以患者的臨床資料為自變量進行單因素Logistic回歸分析（各變量賦值情況見表3），結(jié)果顯示，年齡為老年胃癌患者總并發(fā)癥的影響因素〔OR=1.063，95%CI（1.021，1.106），P=0.003〕；藥物服用史〔OR=1.549，95%CI（1.016，2.362），P=0.042〕、手術(shù)方式〔OR=2.103，95%CI（1.191，3.712），P=0.010〕為老年胃癌患者住院時間延長的影響因素；婚姻狀況〔OR=4.611，95%CI（1.079，19.706），P=0.039〕、居住地為城市〔OR=1.614，95%CI（1.009，2.582），P=0.046〕、合并慢性病數(shù)量≥2種〔OR=1.694，95%CI（1.038，2.766），P=0.035〕為老年胃癌患者低生活質(zhì)量的影響因素；居住地為城市〔OR=0.601，95%CI（0.390，0.926），P=0.021〕、藥物服用史〔OR=1.663，95%CI（1.082，2.558），P=0.020〕、胃癌TNM分期Ⅲ期及以上〔OR=1.659，95%CI（1.017，2.706），P=0.043〕為老年胃癌患者失能的影響因素，見表4。

表3 老年胃癌患者不良結(jié)局影響因素的單因素Logistic回歸分析賦值表Table 3 Assignment for the factors influencing postoperative adverse outcomes among elderly patients with gastric cancer included in the univariate Logistic regression model

表4 老年胃癌患者不良結(jié)局影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 4 Univariate Logistic regression of factors associated with postoperative adverse outcomes among elderly patients with gastric cancer

2.3 老年胃癌患者術(shù)前各衰弱亞型對不良結(jié)局影響的多因素Logistic回歸分析 分別以不良結(jié)局指標(biāo)總并發(fā)癥、住院時間延長、低生活質(zhì)量、失能為因變量，以老年胃癌患者術(shù)前各衰弱亞型（賦值：僅生理衰弱=1，僅心理衰弱=2，僅社會衰弱=3，生理與心理衰弱=4，生理與社會衰弱=5，心理與社會衰弱=6，多維衰弱=7，非衰弱=0）為自變量進行多因素Logistic回歸分析（因變量及調(diào)整變量賦值情況見表3），結(jié)果顯示，調(diào)整年齡因素后，術(shù)前多維衰弱〔OR=5.344，95%CI（1.715，16.656），P=0.004〕為老年胃癌患者總并發(fā)癥的影響因素；調(diào)整藥物服用史、手術(shù)方式因素后，術(shù)前僅生理衰弱〔OR=2.048，95%CI（1.078，3.891），P=0.029〕、僅心理衰弱〔OR=2.077，95%CI（1.103，3.913），P=0.024〕、多維衰弱〔OR=8.321，95%CI（2.400，28.848），P＜0.001〕為老年胃癌患者住院時間延長的影響因素；調(diào)整婚姻狀況、居住地為城市、合并慢性病數(shù)量≥2種因素后，術(shù)前僅心理衰弱〔OR=2.620，95%CI（1.267，5.418），P=0.009〕、心理與社會衰弱〔OR=11.122，95%CI（3.253，38.028），P＜0.001〕、多維衰弱〔OR=11.579，95%CI（2.835，47.302），P＜0.001〕為老年胃癌患者低生活質(zhì)量的影響因素，見表5。

表5 老年胃癌患者術(shù)前各衰弱亞型對不良結(jié)局影響的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression for the association of preoperative subtypes of frailty with postoperative adverse outcomes among elderly patients with gastric cancer

3 討論

隨著胃癌發(fā)病率逐年升高及人口老齡化進程不斷加快，老年胃癌患者的衰弱問題引起關(guān)注。有研究顯示，老年胃癌患者術(shù)前衰弱發(fā)生率為8.5%～45.9%［23］。本研究結(jié)果顯示，老年胃癌患者術(shù)前至少出現(xiàn)一種衰弱的人數(shù)占70.5%，提示此類人群術(shù)前的整體狀況普遍不佳，這不僅易增加手術(shù)風(fēng)險，術(shù)后更易出現(xiàn)并發(fā)癥及其他不良結(jié)局，影響遠(yuǎn)期康復(fù)效果。由此，醫(yī)護人員應(yīng)重視老年胃癌患者的術(shù)前衰弱篩查及危險因素的有效識別，從而準(zhǔn)確制訂相關(guān)疾病管理決策。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前僅生理衰弱及僅心理衰弱為老年胃癌患者住院時間延長的影響因素，術(shù)前僅心理衰弱為老年胃癌患者低生活質(zhì)量的影響因素，與既往研究結(jié)果一致［24-25］。由于機體老化帶來的代謝水平異常及胃癌引起的較高炎性細(xì)胞因子水平，可刺激機體出現(xiàn)過度炎性反應(yīng)，同時疊加營養(yǎng)不良、肌少癥等胃癌相關(guān)負(fù)性癥狀，導(dǎo)致術(shù)前衰弱的發(fā)生［26-29］。術(shù)前生理衰弱可能會損害機體免疫系統(tǒng)，并進一步消耗應(yīng)激適應(yīng)的功能儲備。此外，老年胃癌患者術(shù)前多存在對手術(shù)的恐懼及對自身患病的擔(dān)憂、自責(zé)，此類負(fù)性心理狀況可能通過促氧化應(yīng)激、自主神經(jīng)功能和下丘腦-垂體-腎上腺軸功能失調(diào)等一系列內(nèi)部機制引發(fā)不良結(jié)局［30-31］。因此，在多維衰弱評估的基礎(chǔ)上應(yīng)進一步聚焦老年胃癌患者的生理及心理衰弱，并根據(jù)具體問題行權(quán)重化、針對性指導(dǎo)及干預(yù)，從而有效改善預(yù)后，提高醫(yī)療資源利用效率。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前心理與社會衰弱為老年胃癌患者低生活質(zhì)量的影響因素。60歲以上的老年胃癌患者多處于退休與腫瘤導(dǎo)致的雙重角色轉(zhuǎn)變中，難以適應(yīng)當(dāng)前的角色認(rèn)知，同時生活節(jié)奏的改變及不可避免的“空巢”狀態(tài)可能引起諸如情緒低落、焦慮抑郁等負(fù)性情緒［32-33］。研究認(rèn)為，負(fù)性情緒會降低社交活動的頻率，減少與外界的接觸，引發(fā)社會孤立［34］。此外，由于術(shù)后引起活動不便、社交網(wǎng)絡(luò)規(guī)模變小、缺乏疏解負(fù)性情緒的外界渠道等，老年胃癌患者負(fù)性情緒的風(fēng)險亦顯著增加［35-36］。這一系列心理衰弱與社會衰弱的惡性循環(huán)導(dǎo)致此類患者生活質(zhì)量較差。因此，醫(yī)護人員應(yīng)在術(shù)前提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，包括建立院內(nèi)胃癌小組、微信病友群等［37］，準(zhǔn)確評估其心理與社會狀況，及時進行心理疏導(dǎo)，建立多元的社會支持系統(tǒng)，并與社區(qū)衛(wèi)生人員做好檔案銜接，將此類心理與社會支持延伸至院外。同時，鑒于家庭是我國老年人主要生活和情感的寄托［38］，醫(yī)護人員也應(yīng)重視家庭支持的作用，指導(dǎo)其配偶或子女多與其溝通交流，適當(dāng)給予日常照顧、情感慰藉與經(jīng)濟支持，并幫助、鼓勵老年胃癌患者參與適量社會活動，以提高其預(yù)后生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前多維衰弱為老年胃癌患者總并發(fā)癥、住院時間延長、低生活質(zhì)量的影響因素。TEO等［39］研究發(fā)現(xiàn)，在生理衰弱的基礎(chǔ)上增加心理衰弱和社會衰弱與養(yǎng)老院老年人更高風(fēng)險的轉(zhuǎn)診率和殘疾率相關(guān)。另有研究表明，隨著衰弱維度從單維增加至多維，老年人的死亡風(fēng)險比從1.9急劇增加至10.4［40］。然而，多維衰弱并非各單維衰弱的簡單相加，事實上，各維度之間存在復(fù)雜的相互作用，共同加速了衰弱的發(fā)展。既往研究認(rèn)為，社會衰弱為生理衰弱的危險因素［41］；而NAGAI等［42］認(rèn)為由于身體功能低下的老年人生活空間流動性減小，諸如步速減慢、肌肉無力等生理衰弱癥狀可預(yù)測社會衰弱的發(fā)展。此外，一項調(diào)查荷蘭老年人衰弱現(xiàn)狀的研究表明，生理衰弱與心理衰弱獨立相關(guān)，其相關(guān)系數(shù)高達0.45［14］。而SACHA等［43］關(guān)于衰弱各維度之間相互作用的研究表明，心理衰弱受到生理及社會衰弱的共同影響。以上研究提示，與上述研究側(cè)重生理、心理衰弱等不同，對于多維衰弱人群，不僅強調(diào)多維評估，更應(yīng)將多維理念與視角融入臨床的治療干預(yù)與管理各環(huán)節(jié)中。據(jù)此，臨床醫(yī)護人員首先應(yīng)將多維衰弱評估整合至術(shù)前檢查中，并根據(jù)評估的結(jié)果制訂系統(tǒng)性、多學(xué)科協(xié)作的預(yù)康復(fù)計劃，以整體改善老年胃癌患者術(shù)前功能狀態(tài)，提高機體生理儲備與抗應(yīng)激能力。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前各衰弱亞型對老年胃癌患者術(shù)后1個月失能無明顯影響。既往研究指出，相比于衰弱，失能是一種更為極端的負(fù)性狀態(tài)，其可能需要健康缺陷的長期積累。GOBBENS等［44］開展了一項持續(xù)2年的關(guān)于Tilburg衰弱量表預(yù)測老年人不良結(jié)局的研究，結(jié)果表明此量表對老年人失能狀態(tài)具有預(yù)測作用。基于此，由于本研究僅隨訪至術(shù)后1個月，而此時間節(jié)點下，大多數(shù)老年胃癌患者仍未從手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后不適中恢復(fù)，其整體功能普遍較差，可能一定程度上掩蓋了術(shù)前衰弱亞型對失能的影響。這也提示未來的研究應(yīng)延長隨訪時間，從而有助于探究各衰弱亞型對老年胃癌患者失能狀況的影響。

本研究局限性：（1）樣本量有限，僅在南京市1家醫(yī)院開展調(diào)查，樣本代表性和結(jié)果推廣性可能受到限制。同時，由于分類組別較多，導(dǎo)致組間樣本的均衡性較差，一定程度上可能會影響結(jié)果的穩(wěn)定性。未來的研究可以考慮在擴大樣本量、充分考慮組間樣本匹配度的基礎(chǔ)上開展大規(guī)模、多中心的實證研究以驗證本研究的結(jié)論。（2）隨訪時間較短，僅隨訪至術(shù)后1個月，不利于綜合、長期評估各衰弱亞型對老年胃癌患者的長期影響，未來可考慮投入更多人力、時間、經(jīng)費進行長期隨訪。（3）調(diào)整變量有限，忽略了諸如術(shù)中手術(shù)時間、術(shù)中出血等與不良結(jié)局相關(guān)的影響因素，未來可以納入更全面的變量進行分析。（4）盡管本研究基于相應(yīng)的臨床評估已排除了部分身體基礎(chǔ)狀況較差的患者，但未使用具體的生活質(zhì)量量表與失能量表進行術(shù)前評估，可能也會對結(jié)果造成一定影響，未來需進一步規(guī)范納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，老年胃癌患者由于受到機體老化及腫瘤的雙重挑戰(zhàn)，術(shù)前普遍存在衰弱狀況。順應(yīng)精準(zhǔn)醫(yī)療的新形勢，本研究利用Tilburg衰弱量表將此類人群分為8個衰弱亞型，并探究各衰弱亞型與不良結(jié)局的關(guān)系，旨在準(zhǔn)確識別術(shù)前衰弱狀況、實現(xiàn)精準(zhǔn)風(fēng)險分層，為衰弱高危人群的分類管理及后續(xù)治療干預(yù)提供科學(xué)的決策依據(jù)。臨床醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注老年胃癌患者的術(shù)前衰弱狀況，在融入多維理念的同時還應(yīng)進一步聚焦具體的衰弱維度與亞型，重點關(guān)注來自僅生理衰弱、僅心理衰弱、心理與社會衰弱及多維衰弱亞型的患者，針對具體情況，采取權(quán)重化、精準(zhǔn)性的干預(yù)措施，以預(yù)防不良結(jié)局的發(fā)生。

作者貢獻：繆雪怡、丁玲玉負(fù)責(zé)文章的數(shù)據(jù)整理、構(gòu)思與設(shè)計，論文的撰寫；陸金玲、胡潔蔓負(fù)責(zé)研究的可行性分析，論文的修訂；朱涵菲、陳麗、徐欣怡負(fù)責(zé)研究的實施、數(shù)據(jù)處理，論文的撰寫；許勤對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。