筋膜釋放技術聯合核心穩定訓練治療慢性非特異性腰痛的療效觀察

王艷文，李雯燕，武俊英

2山西醫科大學第一臨床醫院康復科，山西 太原030000

慢性非特異性腰痛（chronic nonspecific low back pain，CNLBP）指肋緣以下至臀下皺襞以上的疼痛、肌肉緊張或僵硬，且無明確的病因［1-2］。針對CNLBP 的治療方法眾多，但缺乏公認的、療效顯著的方案，因此尋求一種便于門診治療、安全有效、易于接受的聯合治療方法，是CNLBP 的治療趨勢。最近的研究表明，筋膜結構的改變可導致背部和深層軀干肌的功能受限和慢性疼痛。具體來說，背部與軀干深層肌通過胸腰筋膜與后表線相連［3］，他們共同形成一個連續的肌筋膜系統，輔助人體的運動和姿勢的維持。筋膜對化學刺激比皮膚和肌肉更敏感，也更容易受傷導致結構改變，使連續的肌筋膜系統失去保護作用，最終導致深層肌肉功能障礙和疼痛。

核心穩定訓練（core stabilization exercise，CSE）強化核心肌群肌力及耐力，是我國專家共識針對腰痛病人強烈推薦使用的運動康復療法［4］。但核心穩定訓練強調單一肌肉的力量訓練，而忽略了整體的協調性。而筋膜釋放技術（myofascial release，MFR）作為一種安全方便的非侵入治療方法，直接作用于人體筋膜，軟化和伸展肌筋膜復合體，改善力線，重建脊柱平衡。兩種方法聯合治療在強化核心力量的同時，釋放過度緊張的肌筋膜組織，改善腰痛病人的整體協調性［5］。本研究將筋膜釋放技術聯合核心穩定訓練應用于慢性非特異性腰痛病人的治療中，取得了滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據納入和排除標準，選取2020年10月至2021年7月在山西醫科大學第一醫院治療的慢性非特異性腰痛病人40例。在填寫知情同意書后，采用隨機數字表法，將病人分為對照組和觀察組各20例，兩組均接受核心穩定訓練治療，觀察組在此基礎上接受筋膜釋放技術治療。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。兩組病人的性別、年齡、病程、體質指數等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）具有可比性。見表1。

表1 慢性非特異性腰痛40例基線資料比較

納入標準： ①臨床診斷為非特異性腰痛病人［6］（首先用紅色預警信號剔除可能是骨折、腫瘤、感染等嚴重病理問題的腰痛病人；其次用感覺、肌力、反射等神經學檢查和直腿抬高試驗判定是否存在根性綜合征及其嚴重程度，其余的為非特異性腰痛病人）；②疼痛至少3個月；③年齡范圍為18～60歲；④經簡易智能精神狀態量表（MMSE）檢查無認知功能障礙，能理解量表內容并配合檢查及治療；⑤2周內未服用過中西止痛藥物。

排除標準［7］：①腰椎特殊疾病（如硬膜外膿腫、壓縮性骨折、脊椎關節病、惡性腫瘤、馬尾綜合征）；②神經根疼痛、神經根病或椎管狹窄；③全身性疾病（自身免疫性、感染性、血管性、內分泌、代謝性或腫瘤疾病），存在骨質疏松、嚴重出血傾向、精神病病人、孕婦；④既往脊柱手術、神經根損傷及嚴重的心肺疾病；⑤不愿意配合檢查和訓練，治療中斷或修改治療方案者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 給予核心穩定訓練［8］：①卷腹：病人仰臥位，雙足踩地，雙手置于腰部，收緊腹部，使頭和雙肩微微離地，保持7～8 s，每組20次；②側橋：病人左側臥位，左前臂放在左肩以下的地面上，前臂和雙足撐起身體，形成側橋姿勢，保持7～8 s，每組10次，右側臥位重復這個動作；③手膝位交叉伸展：病人采用四點跪位，收縮腹肌。在保持腹部張力的同時，抬起伸直一只手臂和對側腿。保持這個姿勢7～8 s后，病人慢慢放下手臂和腿，兩邊交替重復這個動作，每組20次；④手膝位脊柱伸展：病人采用四點跪位，固定骨盆與雙肩，吸氣時低頭向下，脊柱向上形成圓形的駝峰；呼氣時抬頭向上，脊柱屈曲下沉，形成反向弧線，每組20次；⑤對脊柱和髖部進行靜態拉伸；每次訓練30～40 min，每周3次，共2周。

1.2.2 觀察組 在核心穩定訓練的基礎上，采用筋膜釋放技術手法對病人進行腰背部筋膜放松，松解的區域有豎脊肌、髂腰肌、腰方肌及胸腰筋膜［9］。①豎脊肌：病人坐在合適的凳子上，治療師用鷹嘴沿雙側椎旁肌縱向滑動，病人慢慢向前彎曲脊柱，從頸椎到骶椎，一次一節椎骨，重復3次；②髂腰肌：病人仰臥位，治療師將雙手置于距臍外下側3 cm處，手指沿髂前上棘向下深入腹部內側，沿髂腰肌筋膜橫向滑動誘導肌肉筋膜松解。左右髂腰肌上各重復5 min；③腰方肌：病人側臥位，治療師屈指將指腹置于髂骨上方、腰椎旁肌外側，將手指斜向脊柱，施加壓力于腰方肌，囑病人慢慢將上方的腿蹬直，再緩緩收回。左右腰方肌各持續5 min；④胸腰筋膜：病人俯臥位，治療師雙手交叉放在T12～L1水平和骶骨上，沿筋膜進行緩緩牽伸，每次5 min；每次治療30～40 min，每周3次，共2周。

1.3 療效評價兩組病人分別在治療前（T0）、治療1周（T1）及治療2周（T2）后進行評估，評估指標包括Schober試驗、視覺模擬評分法（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）評分及恐懼-回避信念問卷（FABQ）評分。

1.3.1 Schober試驗 測量腰椎矢狀面的活動度，病人直立，以兩髂后上棘連線的中點為起點向上10 cm 做一標記。讓病人盡力彎腰（雙膝伸直），再測量兩點間的距離，計算兩者之間增加的距離。反復測量3次，取平均值，重復測試間隔時間為30 s。

1.3.2 VAS 評價疼痛程度，VAS評分的評價方法是在10 cm的線段，左端為0，表示“無痛”，右端為10，表示“劇烈疼痛”，讓病人自己標記出疼痛的得分，得分越高，表示疼痛強度越高。

1.3.3 ODI 評定病人的生活質量，由10個問題組成，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會活動、旅游共10個方面的情況，每個問題6個選項，得分為0到5分，最高分50分，得分越高功能障礙越嚴重，生活質量越差。

1.3.4 FABQ FABQ評估側重于對身體活動引起的疼痛的恐懼，由16個項目組成，每個項目得分為0到6分，總分為0到96分，得分越高表明恐懼回避信念水平越高。

1.4 統計學方法采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗。計量資料符合正態分布，以±s表示，采用t檢驗。三個時間點上數據觀測，兩兩比較采用雙因素重復測量方差分析。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Schober試驗評分觀察組與對照組在T1和T2的前屈水平顯著高于T0，且觀察組在T1和T2的前屈水平顯著高于同期對照組。見表2。

表2 慢性非特異性腰痛40例治療前后前屈結果比較/（cm，± s）

表2 慢性非特異性腰痛40例治療前后前屈結果比較/（cm，± s）

注：T0為治療前，T1為治療1周，T2為治療2周結束時。①與本組治療前相比，P＜0.05。②與同期對照組治療后相比，P＜0.05。③與本組治療1周后相比，P＜0.05。

組別對照組觀察組F值P 值例數20 20 T0 2.48±1.02 3.05±1.27 4.10 0.057 T1 2.98±1.14①3.73±1.16①②5.74 0.027 T2 2.98±1.24①4.13±1.04①②③12.71 0.002 F值27.14 74.17 P值＜0.001＜0.001

2.2 VAS評分觀察組與對照組在T1和T2的疼痛評分顯著低于T0，且觀察組在T1和T2的疼痛評分顯著低于同期對照組。見表3。

表3 慢性非特異性腰痛40例治療前后VAS評分比較/（分，± s）

表3 慢性非特異性腰痛40例治療前后VAS評分比較/（分，± s）

注：T0為治療前，T1為治療1周，T2為治療2周結束時。①與本組治療前相比，P＜0.05。②與同期對照組治療后相比，P＜0.05。③與本組治療1周后相比，P＜0.05。

組別對照組觀察組F值P值例數20 20 T0 4.90±1.27 4.70±1.13 0.33 0.573 T1 4.25±1.33①2.90±1.28①②12.03 0.003 T2 3.24±1.59①③1.45±1.22①②③15.90 0.001 F值57.91 468.52 P值＜0.001＜0.001

2.3 ODI評分觀察組與對照組在T1和T2的功能障礙指數評分顯著低于T0，且觀察組在T1和T2的功能障礙指數評分顯著低于同期對照組。見表4。

表4 慢性非特異性腰痛40例治療前后ODI評分比較/（分，± s）

表4 慢性非特異性腰痛40例治療前后ODI評分比較/（分，± s）

注：T0為治療前，T1為治療1周，T2為治療2周結束時。①與本組治療前相比，P＜0.05。②與同期對照組治療后相比，P＜0.05。③與本組治療1周后相比，P＜0.05。

組別對照組觀察組F值P值例數20 20 T0 19.70±3.60 19.20±4.50 0.17 0.689 T1 16.45±3.95①12.00±4.18①②10.50 0.004 T2 12.90±4.19①③5.35±2.78①②③40.64＜0.001 F值100.70 248.46 P值＜0.001＜0.001

2.4 FABQ評分觀察組與對照組在T1和T2的運動恐懼評分均顯著低于T0，觀察組在T1的運動恐懼評分與同期對照組比較，差異無統計學意義（P=0.057），觀察組在T2的運動恐懼評分均顯著低于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表5。

表5 慢性非特異性腰痛40例治療前后FABQ評分比較/（分，± s）

表5 慢性非特異性腰痛40例治療前后FABQ評分比較/（分，± s）

注：T0為治療前，T1為治療1周，T2為治療2周結束時。①與本組治療前相比，P＜0.05。②與同期對照組治療后相比，P＜0.05。③與本組治療1周后相比，P＜0.05。

組別對照組觀察組F值P值例數20 20 T0 45.70±12.54 45.90±14.06 0.00 0.956 T1 43.80±12.66①36.60±11.16①4.12 0.057 T2 43.10±12.30①29.95±9.93①②③18.22＜0.001 F值17.73 100.12 P值＜0.001＜0.001

3 討論

慢性腰痛是世界上最常見的肌肉骨骼疾病之一，點患病率為21%～33%，年患病率為22%～65%，終生患病率高達84%［10-11］。慢性腰痛病人的疼痛及腰椎活動受限的癥狀是造成病人生活質量下降的常見原因，也是全球性醫療、社會和經濟負擔的主要原因。本研究的結果顯示經過2周筋膜釋放技術聯合核心穩定訓練，可顯著改善慢性非特異性腰痛病人的腰椎前屈水平，降低疼痛感受，改善生活質量和運動恐懼心理。

急性腰痛病人腰背部筋膜損傷后，機體會出現應激性炎癥反應［12］，同時局部穩定肌功能被抑制，核心穩定性下降［13］。如未及時有效干預，腰椎周圍肌群和臀部肌群萎縮，腰骶本體感覺和核心肌肉募集模式改變，運動控制能力減弱［14］，影響脊柱負荷而導致腰痛遷延不愈或反復發作［15］。創傷、不良姿勢和異常運動模式反復出現，局部筋膜發生致密化，疼痛加劇，影響關節活動范圍［16］。劇烈的疼痛使病人傾向于減少身體活動和社會參與的數量和強度，即CNLBP病人的疼痛導致運動回避現象。

核心穩定性訓練以強化核心肌群力量為主，增加關節周圍肌腱、韌帶等結締組織彈性，幫助維持軀干協調與平衡能力［17］。其作用機制如下：①對深層局部穩定肌群進行力量、穩定、平衡等能力的訓練，增加軀干的控制能力［18］；②增加局部血液循環，促進炎癥吸收［19］。本實驗中對照組的CNLBP病人經過兩周的治療后，腰椎活動度、疼痛評分及功能障礙指數有明顯改善，運動恐懼評分也較前改善［20］。

MFR是一種安全可靠的手法治療技術，減少筋膜限制，改善軀體靈活性。已有研究表明，MFR與常規治療結合可立即緩解疼痛，改善局部張力［21］。MFR的主要作用機制如下：①刺激高爾基體，降低組織的張力和硬度，恢復力線［22］；②使透明質酸解聚，黏滯性降低，增加筋膜組織層之間的滑動能力［23］；③改善局部組織水合作用，促進炎癥和水腫消退［3，24］，同時刺激基質重塑，降低肌筋膜神經末梢的痛覺感受［25］。

本研究中對CNLBP病人進行兩周的筋膜釋放技術結合核心穩定訓練治療，結果顯示MRF可以隨著時間的變化改善CNLBP病人的腰椎活動度，減輕病人的疼痛感受、功能障礙狀況及恐懼回避心理。兩種治療方案均能有效增加CNLBP病人的Schober試驗結果，且觀察組的改善情況較對照組更加顯著。治療一周及兩周后，兩組的VAS評分及ODI評分均較治療前明顯降低，且治療兩周后的VAS評分及ODI評分較治療一周明顯降低，觀察組較對照組明顯降低。治療后，兩組的FABQ評分較治療前顯著降低，且觀察組的改善情況較對照組更加顯著。但對照組治療2周后的Schober試驗結果及FABQ評分較治療1周后改善不顯著，這可以歸結為CNLBP病人的癥狀與多種因素有關，如筋膜致密化、局部炎癥、肌肉力量不平衡、局部肌群的緊張和痙攣等，只增加核心肌群的肌力并不能完全改善病人的癥狀。本研究觀察組對CNLBP病人給予核心肌力訓練的基礎上增加肌筋膜釋放技術，可以幫助緩解和消除肌肉的緊張與痙攣，改變組織應力狀態，協調整體張力，重建脊柱平衡。

筋膜釋放技術是國內外較為新型的治療方法，相關文獻報道較少，機制尚不明確；且筋膜釋放技術應用于非特異性腰痛的治療還處于初步階段。本研究將筋膜釋放技術聯合核心穩定訓練與單獨的核心穩定訓練治療CNLBP的臨床療效進行比較，首次采用雙因素重復測量方差分析，減小統計誤差，結果表明聯合治療對CNLBP病人的腰椎活動度、疼痛狀況、功能障礙情況及運動恐懼回避心理療效顯著，值得臨床進一步研究和推廣。但目前的研究仍存在不足之處，首先納入的樣本量較少，導致治療1周后兩組FABQ結果的差異不明顯；其次本研究沒有進行長期隨訪，難以對筋膜釋放技術的長期療效進行追蹤；本研究使用的評估方式為量表和功能性評估，沒有對治療前后筋膜的滑動情況進行檢測，難以獲得更精確的反應治療效果的指標。因此在下一步的研究中，我們仍需要大樣本、多中心、長期的臨床試驗，采用更精準的評價手段進行全方位觀察療效，以進一步了解筋膜釋放技術治療CNLBP的作用機制。