推拿在全膝關節置換術后加速康復中的應用進展

阿欣雨 ，許輝 ，邊艷琴 ，3，趙翅 ，邱國偉 ，肖漣波 ，3

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是目前最常見的骨科手術之一，能夠顯著改善終末期膝骨關節炎或類風濕關節炎累及膝關節破壞的病人疼痛和關節功能，但同時存在術后急性疼痛、關節功能障礙、深靜脈血栓等并發癥，嚴重影響病人康復進程和生活質量。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）自1997年被首次提出，通過對病人術前宣教、機體狀態評估、合并癥控制，以及圍手術期多學科協作干預如優化手術流程、優化麻醉方案和豐富術后康復等，有利于進一步減少手術應激反應和術后并發癥，并使病人住院時間縮短，因此受到關節外科醫師廣泛關注［1-4］。

推拿作為中醫特色治療方法，因無創、經濟、療效顯著等而受到醫患重視，在TKA術后加速康復中應用廣泛，對于促進ERAS縮短病人康復進程具有重要意義。本研究于2021年5—10月對近年來推拿預防和治療TKA術后并發癥以及促進病人康復的臨床研究文獻展開綜述。

1 術后急性疼痛

TKA術后急性疼痛是指術后早期產生的一種伴有膝關節周圍組織損傷的主觀痛覺感受。TKA術后病人關節局部常伴有中、重度急性疼痛［5］，30%病人會出現中度疼痛，60%病人有重度疼痛［6］。TKA術后急性疼痛是病人恐懼手術的主要因素之一，同時也是病人術后功能鍛煉積極性下降、康復質量不足、血栓栓塞高風險、死亡率上升以及二次翻修的重要原因［7-10］。因此，良好的TKA術后疼痛管理對病人康復進程和手術滿意度至關重要。

TKA術后急性疼痛是由于手術創傷導致的炎癥反應及神經系統敏化共同作用形成，受損組織激發腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-1和白細胞介素-6等促炎細胞因子釋放，環氧化酶-1、環氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）被激活［11］，產生炎癥和疼痛信號，致使中樞及周圍神經系統敏化［12］，最終引起TKA術后急性疼痛。

TKA術后急性疼痛可歸屬于中醫學“瘀血證”范疇，手術創傷致使經脈受損、氣血凝滯，不通則痛。氣滯血瘀是基本病機，治當活血化瘀，行氣止痛。研究發現，通過按揉陰陵泉、膝陽關、梁丘以及點按足經五腧穴，可顯著緩解TKA術后急性疼痛，減少鎮痛泵使用次數和額外鎮痛藥物用量，明顯降低血清中TNF-α、COX-2、C反應蛋白（C-reactive protein， CRP）等炎性因子及早期炎癥反應物水平，并使病人焦慮情緒得到緩解［13-15］。韓秀偉［16］研究發現，一指禪推拿組病人術后14 d視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）下降3.6分，優于非推拿組0.9分（P＜0.01），且推拿組術后14 d特種外科醫院（hospital for special surgery，HSS）膝關節評分的改善程度較對非推拿組高7分，其中功能得分和肌力得分提高明顯，均優于非推拿組（P＜0.000 1）。這些研究提示推拿手法不僅可以改善局部血液循環、降低促炎細胞因子水平和血清炎癥指標、有效提高痛閾，而且可以增強肌力，值得進一步開展臨床評價。推拿緩解TKA術后急性疼痛的手法選擇主要為點按法和一指禪，穴位選擇以膝關節局部阿是穴和各經腧穴為主，通過對病理反應點機械刺激以行活血化瘀之效，同時契合《難經》中“輸主體重節痛”的指導思想，因此有較好鎮痛效果。

2 術后關節功能康復

TKA術后膝關節功能障礙因術中軟組織損傷、局部血液循環不足、病人心理負擔等導致，主要表現為關節活動度、下肢肌力、行走及平衡能力下降［17］，甚至造成關節畸形。盡管手術技術不斷成熟，仍有約20%的病人TKA術后出現較為明顯的功能障礙［18］。TKA術后膝關節功能的有效康復，是手術治療達到預期的關鍵。

TKA術后關節功能障礙可歸為中醫“筋傷”“痿證”或“痹證”等范疇，手術操作損傷，致經脈氣血不暢，使筋骨失養從而引起肢體腫脹、活動不利、肌力下降等癥狀，因此主要以養血活血，舒筋通絡為治療原則。研究發現，TKA術后穴位按揉足三里和三陰交等穴位或結合冰敷治療，可以在減輕病人疼痛的基礎上，顯著改善下肢腫脹程度并提高HSS評分，改善關節活動度［19-20］。另有研究發現使用按揉、彈撥、理筋、松解手法［21］，或拿揉股四頭肌配合點按承山、解溪、陷谷、梁丘、血海等膝關節均衡手法［22］，可顯著提高TKA術后病人HSS評分并改善步幅、步速、步頻等步態參數。同時，多項研究發現推拿可提高TKA術后病人膝關節最大屈伸角度，增強病人日常活動能力，提高社會功能，非推拿組不良反應發生率為7.7%～20.0%，而推拿組均無不良反應出現，且平均住院時間較非推拿組縮短超過5 d（P＜0.05）［23-25］。

綜上所知，在TKA術后促進膝關節功能康復時，推拿多采用彈撥、拿揉下肢肌肉，配合按揉陽陵泉、承山、血海等主要腧穴。陽陵泉亦稱“筋會”，《靈樞·邪氣藏府病形篇》有“……筋急，陽陵泉主之”，承山可舒筋止痛，而血海可治血分諸癥。推拿下肢肌肉改善血液回流，促進炎性因子代謝，同時刺激這些穴位以養血活血，舒筋活絡，平衡筋骨，使關節功能得以加速康復。

3 術后深靜脈血栓

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指深靜脈內血液凝結成為血栓，造成血管一定程度的堵塞。下肢DVT是TKA術后最常見血栓并發癥，易導致關節功能障礙甚至繼發肺栓塞，危及生命［26］。流行病學研究發現，采取血栓預防措施情況下，西方國家TKA術后DVT發生率約0.9%～4.2%［27-28］，亞洲地區發生率相對較低［29-30］。術后靜脈血液停滯、血管壁損傷、凝血功能異常、炎癥指標和血脂水平升高，是下肢DVT形成的主要原因［31-33］。

TKA術后下肢DVT屬中醫“股腫”范疇，病因病機為術中創傷及術后長期臥床，導致脈絡滯塞，營血回流受阻，當以活血化瘀、消腫止痛為治則。經比較發現，分階段推擦TKA術后病人下肢肌群配合穴位按揉［34］，或拿揉下肢肌肉配合點揉涌泉、懸鐘、陽陵泉、血海等腧穴［35］，推拿組D-二聚體平均水平較非推拿組降低約 0.05 mg/L（P＜0.05）。王靜華等［36］對TKA術后病人分階段予以冰敷配合推拿點按涌泉、昆侖、伏兔、血海、陽陵泉、阿是穴等穴位，發現推拿組較非推拿組D-二聚體、纖維蛋白原、凝血酶原時間及活化部分凝血酶時間均得到改善，股靜脈血流峰值及均速明顯提高，非推拿組術后DVT例數是推拿組的4.5倍（P＜0.05）。還有研究表明雙側肢體推拿后病人凝血功能改善的同時CRP平均水平較非推拿組下降約 12 mg/L（P＜0.05）［37］。這提示推拿可改善術后病人凝血功能，減輕炎癥反應，具有預防血栓形成，降低TKA術后下肢DVT風險的作用。

由此可知，根據中醫辨證論治理論，對不同階段制定相應推拿方案，通過揉法和點按法刺激涌泉、血海、陽陵泉等腧穴和下肢肌肉，可以明顯預防TKA術后DVT的發生和發展。推拿可以改善術后病人凝血功能和炎癥水平，這可能是其發揮活血通絡的機制之一，但也有研究發現推拿對術后凝血功能改善不明顯［16］，這可能與手法單一及療效評價指標不全面有關。血栓彈力圖、肌骨超聲等更加客觀的評價方法逐步推廣應用，將會更有利于評價TKA術后推拿預防下肢DVT作用。

4 術后認知功能障礙

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是病人手術之后出現以記憶力下降、注意力不集中、情感障礙等癥狀為主的中樞神經系統并發癥，可延長住院時間，并導致TKA術后病人關節功能障礙和生活質量下降。TKA術后，在病人基礎疾病、麻醉藥物和方式、異體植入物刺激、急性疼痛等共同作用下，引起外周或中樞神經系統炎性反應，導致膽堿能神經系統功能受損繼而引發POCD［38-41］。Awada等［42］發現 TKA 術后認知功能障礙可能與術后阿片類止痛藥物的使用有關，不建議過多使用此類藥物。

TKA術后認知功能障礙屬中醫學“癡呆”范疇，歸本虛標實之證，以補虛泄實，開郁通竅為治療原則。本虛主要由髓海不足、年高體虛或情志所傷，導致髓減腦消，神機失用；標實為痰濁蒙竅、瘀血內阻，導致清竅蒙蔽，本虛標實相互摻雜，交互為患。頭為“精明之府”，刺激以達開郁通竅之功，所以推拿治療POCD多采用頭部操作。TKA術后通過按揉百會、內關、合谷等腧穴，可顯著提高麻醉期老年病人簡易智力狀態檢查評分，減少術后鎮痛泵的使用次數，提示推拿可以改善病人認知功能［43-44］，降低POCD發生率［45］。目前，國內有關推拿應用于TKA術后認知功能障礙的臨床研究報道較少，其對于TKA術后認知功能障礙改善是發揮直接作用，還是由于減少麻醉鎮痛藥物使用起到間接作用，尚需進一步開展大樣本、多中心的隨機對照試驗提供證據支持。

5 術后便秘

便秘是骨科術后常見并發癥，主要表現為大便干結、排便次數減少、排便困難，并常伴有腹痛、腹脹等腹部癥狀［46］。髖、膝關節置換術后便秘的發病率高達65%［47］，與術中麻醉藥物使用、術后禁食、術后鎮痛藥物使用、長時間臥床、飲食結構改變等有關。TKA術后便秘發生時病人常伴有腹部疼痛脹滿、食欲不振、焦慮煩躁等癥狀，不利于術后康復，且容易誘發顱內出血、心肌梗死、心絞痛等疾病，嚴重時會引起排便時猝死。

中醫學認為TKA術后便秘責之于術后氣血虧虛，腸道失滋失潤，傳導失職。因此，補益氣血、促進胃腸蠕動是TKA術后便秘的基本治則。陶治坤［48］采用臍部推拿配合口服濟川煎加味預防TKA術后便秘，發現臨床總有效率達90%，同時病人精神、食欲、睡眠情況等較對照組明顯改善。除結合中藥內服外，多項研究顯示腹部推拿結合術前排便訓練、耳穴貼壓均可有效改善術后便秘［49］。范朝鳳等［50］還發現指壓天樞結合腹部順時針按摩可以有效治療TKA術后便秘，增強腸道局部血液循環，促進大腸蠕動，臨床有效率達91.7%。推拿治療TKA術后便秘時主要采取摩腹手法，或結合穴位按壓天樞等腹部腧穴，以促進腸道蠕動，行氣通便。

6 小結與展望

TKA手術量逐年劇增，推拿作為中醫特色外治法，對TAK術后并發癥預防和治療臨床療效顯著。推拿不僅有利于加速TKA術后病人康復進程，還為中醫藥參與TKA術后ERAS治療模式提供了參考，同時也為臨床制定TKA中西醫結合ERAS診療方案提供了依據。目前關于TAK術后推拿應用的研究仍存在諸多不足，如手法量化未統一、缺乏規范臨床路徑、更客觀的療效評價指標以及高水準循證醫學證據等。推拿已成為中醫藥在TKA術后加速康復中的重要治療方案之一，針對近年研究不足之處，應當進一步采用嚴格的隨機對照試驗設計方法，擴大樣本量，結合中醫辨證論治核心思想，將中醫癥候、心理評分量表、促炎性細胞因子水平及超聲影像等評價指標納入其中，以便全面合理地評價推拿對TAK術后多種并發癥防治效果。此外，TKA術后并發癥的發生，多數與麻醉藥物使用有關，如何更加規范實驗設計，排除麻醉藥物劑量變化在推拿治療TKA術后并發癥中的作用，將更有利于進一步明確推拿預防和治療TKA術后并發癥的臨床療效，同時也有利于豐富TKA術后康復干預方案，從而制定具有中國特色的中西醫結合ERAS方案，進一步縮短TKA術后病人康復進程。