數字化隱形矯治技術治療成人輕中度骨性Ⅲ類錯畸形12例

楊璐，王斌

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年8月至2021年8月在合肥市口腔醫院正畸一科完成正畸治療的輕到中度骨性Ⅲ類錯畸形病人24例，采用隨機數字表法將觀察對象分為觀察組和對照組，每組12例。其中觀察組男 3例，女 9例，年齡范圍為18～54歲，年齡（30.83±10.91）歲。對照組男2例，女10例，年齡范圍為19～48歲，年齡（21.00±4.24）歲。兩組病人性別、年齡差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）年齡≥18歲，面部基本對稱無明顯異常，顱頜系統功能基本正常，無顳下頜關節紊亂綜合征及病史；（2）骨性Ⅲ類錯畸形，上牙槽座點、鼻根點和下牙槽座點的交角（ANB）-4°～0°；（3）雙側第一恒磨牙和尖牙為近中錯關系；正中咬合時前牙咬合呈反或對刃，且下頜不能后退；（4） 下頜平面與前顱底平面的交角（SN-MP）＜40°，下頜平面與眶耳平面的交角（FH-MP）＜32°；（5）牙列擁擠度＜Ⅱ°；（6） 口腔衛生良好，依從性良好。排除標準：（1） 具有明顯正手術指征的骨性安氏Ⅲ類錯畸形病人；（2） 上下頜骨寬度明顯不調者；（3） 牙周疾病嚴重未治療者以及其他相關系統疾病病人。研究對象本人或其近親屬均簽署知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 矯治程序本研究24例病人均采用不拔牙矯治（第三磨牙除外）。觀察組所有病人均使用無托槽隱形矯治器（Invisalign，Align Technology，USA）進行全口隱形矯治。對病人進行全口掃描，采用Clin-Check軟件模擬矯治前后三維數字化模型即為治療前后病人口內情況。在Clincheck方案中設計矯治目標位，全口附件黏結后醫囑每副牙套佩戴10～12 d，每日佩戴時間不少于22 h并配合咬膠。所有牙套戴完一期矯治結束后即進入二期精細調整階段。口腔衛生全程宣教。對照組所有病人黏結金屬自鎖托槽（3M，美國），依次更換0.012英寸、0.014英寸、0.016英寸、0.016×0.022英寸、0.019 ×0.025英寸鎳鈦絲及0.019 ×0.025英寸鋼絲。6～8周復診一次，矯治結束后，使用透明保持器保持一年半。所有病人均解除前牙區反覆反覆蓋關系，磨牙關系糾正到中性。

1.3 測量指標

1.3.1 測量方法 正畸治療前（T1）與治療后（T2），所有病人均由同一名有經驗的放射科醫師拍攝頭顱側位片，要求病人自然站立，口唇放松，目視前方。采用頭影測量軟件Uceph對相關指標進行分析。由同一名有經驗的醫師測量2次，每次間隔1周。

1.3.2 測量項目 參照口腔X線頭影測量理論，測量指標分為如下三類：

骨性組織測量指標：蝶鞍中心點、鼻根點和上牙槽 座點的交角（SNA），蝶鞍中心點、鼻根點和下牙槽座點的交角（SNB），ANB，SN-MP，FH-MP，平面與前顱底平面的交角（OP-SN）。

牙性組織測量指標：上中切牙長軸到前顱底平面的交角（U1-SN），下中切牙牙軸與下頜平面的交角（L1-MP），下中切牙切點至下頜平面的距離（L1-MP），下頜第一磨牙近中頰尖點至下頜平面的距離（L6-MP）。

軟組織測量指標：上唇凸點至E線距離（ULEP），下唇凸點至E線距離（LL-EP），軟組織頦前點與唇突點連線與眶耳平面后下交角（Z角），眶耳平面和軟組織鼻根點與軟組織頦前點連線的后下交角（FH-N'Pog'），軟組織鼻根點、鼻下點和軟組織頦前點連線的夾角（N'-Sn-Pog'）。

1.4 統計學方法采用SPSS 26.0軟件進行統計分析，計量資料采用±s表示，治療前后比較采用配對t檢驗，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組骨性組織測量指標比較兩組治療前后SNA、SNB、ANB、SN-MP、FH-MP、OP-SN比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后兩組SNA、SNB、SNMP、FH-MP、OP-SN 比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 輕到中度骨性Ⅲ類錯24例骨性組織指標治療前后及組間比較/（°，± s）

表1 輕到中度骨性Ⅲ類錯24例骨性組織指標治療前后及組間比較/（°，± s）

注：SNA為蝶鞍中心點、鼻根點和上牙槽 座點的交角，SNB為蝶鞍中心點、鼻根點和下牙槽座點的交角，ANB為上牙槽座點、鼻根點和下牙槽座點的交角，SN-MP下頜平面與前顱底平面的交角，FH-MP為下頜平面與眶耳平面的交角，OP-SN為平面與前顱底平面的交角。

組別對照組治療前治療后t，P值觀察組治療前治療后t，P值兩組比較，t，P值治療前治療后例數12 12 SNA 78.10±2.84 79.09±3.31 3.26，0.008 81.40±2.90 82.01±3.18 3.67，0.004 2.82，0.01 2.20，0.039 SNB 79.84±3.22 80.31±3.40 1.25，0.237 82.86±3.80 82.14±3.86-2.61，0.024 2.10，0.048 1.23，0.231 ANB-1.75±1.09-1.41±0.99 0.92，0.375-1.46±1.43-0.22±1.47 3.49，0.005 0.55，0.59 2.33，0.03 SN-MP 35.71±2.81 37.07±2.56 2.33，0.04 30.84±6.49 31.91±5.81 3.83，0.003-2.39，0.026-2.82，0.01 FH-MP 26.27±3.35 26.74±3.56 0.98，0.347 21.69±5.28 22.80±4.14 2.40，0.036-2.54，0.019-2.50，0.02 OP-SN 16.54±3.55 15.93±2.10-1.04，0.32 12.48±4.52 10.42± 4.31-3.44，0.006-2.45，0.023-3.98，0.001 FH-NP 89.72±2.47 90.61±2.90 1.82，0.095 92.74±2.66 92.21±2.34-1.16，0.270 2.89，0.009 1.49，0.152

2.2 兩組牙性組織測量指標比較兩組治療前后U1-SN、L1-MP、L1-MP比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 輕到中度骨性Ⅲ類錯24例牙性組織指標治療前后及組間比較/± s

表2 輕到中度骨性Ⅲ類錯24例牙性組織指標治療前后及組間比較/± s

注：U1-SN為上中切牙長軸到前顱底平面的交角，L1-MP為下中切牙牙軸與下頜平面的交角，L1-MP為下中切牙切點至下頜平面的距離，L6-MP為下頜第一磨牙近中頰尖點至下頜平面的距離。

組別對照組治療前治療后t，P值觀察組治療前治療后t，P值兩組比較，t，P值治療前治療后例數12 12 U1-SN/°107.10±5.64 114.57±5.42 4.42，0.001 110.91±6.84 112.96±7.42 3.83，0.003 1.49，0.151 0.61，0.55 L1-MP/°84.88±6.61 86.37±4.12 0.97，0.354 85.79±6.21 88.98±7.64 2.40，0.036 1.41.0.173 0.27，0.791 L1-MP/mm 37.28±2.48 38.46±2.42 4.08，0.002 39.90±3.58 38.83±3.27 3.44，0.006 1.31，0.203 1.15，0.262 L6-MP/mm 26.48±2.40 28.28±2.71 5.68，0.002 29.70±2.16 30.22±2.08 1.16，0.27 4.08，0.002 1.42，0.170

2.3 兩組軟組織測量指標比較兩組治療前后ULEP、LL-EP、FH-N'Pog'、N'-Sn-Pog'比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 輕到中度骨性Ⅲ類錯24例軟組織指標治療前后及組間比較/± s

表3 輕到中度骨性Ⅲ類錯24例軟組織指標治療前后及組間比較/± s

注：UL-EP為上唇凸點至E線距離，LL-EP為下唇凸點至E線距離，Z角軟組織頦前點與唇突點連線與眶耳平面后下交角，FH-N'Pog'為眶耳平面和軟組織鼻根點與軟組織頦前點連線的后下交角，N'-Sn-Pog'為軟組織鼻根點、鼻下點和軟組織頦前點連線的夾角。

組別對照組治療前治療后t，P值觀察組治療前治療后t，P值兩組比較，t，P值治療前治療后例數12 12 UL-EP/mm-2.13±2.07-1.60±1.83 2.95，0.013-2.65±2.01-2.05±1.86 7.51，0.008-0.63，0.538-0.59，0.559 LL-EP/mm 0.86±3.08 0.12±2.30-2.54，0.028 0.28±2.52-1.24±2.63-6.65，0.006-0.50，0.621-1.34，0.193 Z角/°77.39±6.74 79.67±5.02 2.65，0.023 81.21±6.94 81.78±5.79 0.47，0.645 1.37，0.185 0.95，0.352 FH-N'Pog'/°93.60±2.65 93.53±3.86-0.13，0.897 96.54±3.06 95.20±3.06-2.27，0.044 2.51，0.02 1.18，0.253 N'-Sn-Pog'/°170.54±4.19 170.12±5.79-0.57，0.583 172.30±5.25 170.43±4.91-3.00，0.012 0.91，0.374 0.14，0.889

3 討論

3.1 軟硬組織改變骨性安氏Ⅲ類錯掩飾性治療的核心就是通過牙齒的代償性移動改變頜骨關系不調。牙齒的移動尤其是前牙的移動限制于牙槽骨的形態。張雙等研究表明，骨性Ⅲ類錯下前牙唇側牙槽骨骨質厚度小于舌側，表明其牙槽骨的代償方向相應向舌側改變［7-8］。在固定矯治中，代償多來自前牙的位置改變，上前牙的唇傾以及下前牙內收，改變前牙的覆覆蓋關系，配合頜間牽引，下頜牙列整體遠移，改善尖牙磨牙關系。然而臨床中想要達到牙列的整體遠移是較為困難的。任玉仲秀等［9］研究證明隱形矯治對于磨牙遠移具有明顯優勢。本研究利用隱形矯治的優勢，治療后發現觀察組矯治后SNA變大，SNB，ANB均變小。成年病人生長期早已結束，頜骨發育穩定，骨性改變幾乎是不可能發生的。頜骨的改變大多出自正畸-正頜病人的手術效果［10-11］。因此SNA變大可能是前牙位置改變帶來的上齒槽座點發生適應性改建。同樣SNB變小、SN-MP變大這一點證實下齒槽適應性改建的同時下頜骨發生旋轉。針對本研究中選擇的均低角類型病人，傳統MBT矯治器通常在去代償后內收下前牙并配合Ⅲ類牽引，而牽引帶來的磨牙伸長問題在高角病人中尤其重要，因此面高的控制成為矯治的難點。本研究中對照組ANB改變小于觀察組，SN-MP改變大于對照組，表明隱形矯治帶來的頜骨順旋程度要小于固定矯治。磨牙遠移過程中支點線靠后，通常磨牙段抬高。但Caruso等［12］證明無托槽隱形矯治器可以對后牙進行有效的垂直向控制，即在非拔牙矯治中，矯治前、矯治后上頜磨牙高度并無明顯變化。封穎麗等［13］研究也發現，隱形矯治器對牙齒會產生壓入力，即便在Clincheck模型中未設計伸長實際也會出現壓低現象。與固定矯治有所不同［14］，由于病人前牙區通常表現為反覆反覆蓋，為了達到療效的穩定，前牙會適當伸長從而建立正常覆覆蓋。本研究中觀察組OP-SN、L1-MP變小，這與一些研究中得出的下頜切牙相對于上頜磨牙的大量舌側移動和壓低似乎有助于咬合平面逆旋結論一致［15-16］。下前牙的舌傾移動非常考驗醫生對轉矩的把控，金屬自鎖托槽的單面黏結就決定了轉矩的控制是固定矯治技術的難點。數字化隱形矯治技術在Clincheck設計中加大下前牙轉矩控制，相較于固定矯治，治療后其更接近于直立在牙槽骨中。尖牙、前磨牙設計優化附件、垂直矩形附件增加固位和支抗，基于其全包裹特性，牙齒阻抗中心和受力方向接近一致，使得下前牙接近整體內收移動，一定程度上減輕前牙代償。進一步驗證本研究中觀察組U1-SN的改變明顯小于對照組這一結論。在軟組織的測量指標中，兩組矯治前后均發生改變，均差異有統計學意義。觀察組下唇凸點到審美平面距離LL-EPmm大于對照組，表明隱形矯治會帶來更明顯的側貌改變。

3.2 總結數字化隱形矯治技術掩飾性治療成人骨性Ⅲ類錯時，可以有效地控制牙齒垂直向運動，有利于控制骨性Ⅲ類病人下頜平面的進一步代償，維持面高。通過有效控制下前牙轉矩整體移動下前牙，有效內收下唇，極大改善側貌。隱形矯治器相對于固定矯治器，在骨性安氏Ⅲ類錯畸形病人治療中，發揮出更優勢的垂直向控制能力。在改善前牙唇傾度、下唇突方面更有優勢，具有明顯臨床療效。然而因樣本量過少，本研究存在局限性，故仍需長期大量樣本的回顧性研究來提供更有利的理論依據。