2010—2020年嘉定工業區結核病病人發現延遲趨勢和影響因素分析

趙鳳，徐立新，孫業桓

世界衛生組織發布，2019年全世界估計有1 000萬人患有結核病，包括560萬名男性、320萬名女性，以及120萬名兒童。結核病是十大死亡原因之一，也是單一感染源導致死亡的主要原因（超過艾滋病毒/艾滋病），2019年共有140萬人死于結核病。中國作為僅次于印度和印度尼西亞的結核病高負擔國家，完成“到2030年終止結核病流行”這一目標任務任重道遠［1］。我國于1992開始實施直接觀察下的短程治療防治策略（DOTS）［2］。世界衛生組織專家認為DOTS是近十年的最大衛生突破，是預防結核病進一步傳播的最佳方式，是國際上公認的最符合成本效益原則的結核病控制策略。但是在這個策略實施下仍然存在著診療延遲的問題，嚴重削弱了防治策略的實施質量［3］。有研究表明，肺結核病人延遲治療會增加結核病的發病率和病死率，并增加疾病在人群中傳播的概率［4］，由于病人不能及時就診和治療而延長了患病時間，從而造成病人收入的減少和疾病負擔的增加［5-6］。本研究通過分析2010—2020年嘉定工業區結核病病人診療延遲的趨勢、流行病學特征以及影響因素，為本地區結核病防控提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究資料來源于“中國疾病預防控制信息系統”中“結核病管理信息系統”以及“嘉定工業區社區衛生服務中心登記確診的2010—2020年結核病疫情數據。本研究中的結核病病人均由結核病定點醫院醫生按照國家標準進行診斷和分類，2018年5月1日之后確診的病人按照國家《肺結核診斷標準（WS288-2017）》和《結核病分類標準（WS196-2017）》執行。收集登記在冊的結核病人的病案信息，主要包括性別、年齡、民族、戶籍、職業、病人來源、首診診斷單位、報告單位、痰檢結果、治療分類、癥狀出現日期、首診日期和確診日期等。同期人口資料據來源于嘉定區統計局。

1.2 相關定義和標準根據既往研究和文獻肺結核病人發現延遲主要包括就診延遲和診斷延遲。就診延遲指指病人出現始發癥狀之日至首次就診之日的時間間隔超過14 d［7］；診斷延遲指病人首次到醫療機構就診之日到確診之日的時間間隔超過14 d［8］。

耐藥結核病是指由耐藥結核分枝桿菌所引起的結核病，耐藥肺結核的診斷主要通過實驗室檢查找到耐藥結核分枝桿菌，并進行藥敏試驗證實。國內一般將耐藥肺結核分為5型，即單耐藥肺結核、多耐藥肺結核、耐多藥肺結核、廣泛耐藥結核和利福平耐藥肺結核。本研究中，2010—2020年間收集到的結核病病案信息中耐藥病人按照標準進行單耐藥、多耐藥和耐多藥等分類，但是總體上耐藥病人較少，因此本研究中將耐藥作為一個二分類變量進行分析。

本研究在與病人或其近親屬首次面對面訪視時簽署知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.3 研究方法采用Excel對病案信息進行整理，SPSS 16.0對數據進行分析。服從或近似服從正態資料采用±s進行描述，偏態資料采用中位數（下、上四分位數）表示，即M（P25，P75）進行描述，分類資料采用例（%）進行描述，χ2趨勢檢驗用于率及構成比的時間趨勢分析，單因素χ2檢驗、秩和檢驗和多因素logistic回歸分析模型用于分析發現延遲的影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 結核病疫情概況2010—2020年嘉定區結核病年均登記發病率為30.56/10萬，戶籍人口結核病年均登記發病率為27.80/10萬，流動人口肺結核年均登記發病率為32.57/10萬。2010—2020年嘉定工業區共登記確診結核病病人531例，年均登記發病率為29.04/10萬，其中戶籍人口結核病病人166例，年均登記發病率為23.44/10萬，流動人口結核病病人365例，年均登記發病率為32.58/10萬。男性病人357例（67.23%），女性病人174例（32.77%），男女性別之比為2.05∶1。結核病病人年齡范圍為2～88歲，年齡為33.00（25.00，51.00）歲。531例結核病病人中，以繼發性肺結核為主共478例（90.02%），單純結核性胸膜炎38例（7.16%），其他肺外結核有9例（1.69%），6例血型播散性肺結核（1.13%）。肺結核病人中涂片陽性有197例，涂陽率為37.10%（197/531），病原學陽性病人228例，病原學陽性率為42.94%（228/531），涂陽肺結核和病原學陽性肺結核登記發病率分別為10.77/10萬、12.47/10萬。復治病人38例（7.16%），耐藥病人17例（3.20%），重癥病人43例（8.10%）。病人來源主要以轉診為主有292例（54.99%），其次是因癥就診220例（41.43%），健康體檢和追蹤19例（3.58%）。

2.2 就診延遲和診斷延遲的趨勢2010—2020年嘉定工業區結核病病人就診時間間隔、診斷時間間隔中位數分別為10.00（3.00，25.00）d和8.00（4.00，17.00）d。10年間共發現就診延遲212例，就診延遲率為39.92%，診斷延遲168例，診斷延遲率為31.64%。2010—2020年就診延遲率的波動范圍在32.61%～50.98%，2017年就診延遲率最高為50.98%（26/51）， 診斷延遲率的波動范圍在19.15%～41.27%，2014年診斷延遲率最高為41.27%（26/63）。不同年份結核病病人就診延遲率、診斷延遲率差異無 統 計 學 意 義（χ2=8.49，P=0.581；χ2=12.03，P=0.283）。

2.3 就診延遲和診斷延遲的流行特征流動人口結核病病人就診時間間隔、診斷時間間隔中位數分別為10.00（3.00，23.00）d和9.00（4.00，18.00）d，戶籍結核病病人分別為 10.50（3.00，26.25）d 和 8.00（4.00，14.00）d，差異無統計學意義（Z=-0.14，P=0.886；Z=-1.23，P=0.219）。流動人口結核病病人就診延遲率、診斷延遲率為39.45%、33.70%，戶籍人口分別為40.96%、27.11%，差異無統計學意義（χ2=0.11，P=0.742；χ2=2.29，P=0.130）。男性結核病病人就診時間間隔、診斷時間間隔中位數分別為9.00（3.00，23.00）d和9.00（4.00，18.00）d，女性結核病病人分別為12.00（4.00，27.00）d和7.00（2.00，14.00）d，差異無統計學意義（Z=-1.57，P=0.118；Z=-2.11，P=0.035）。男性病人就診延遲率、診斷延遲率分別為38.36%、34.17%，女性病人分別為43.10%、26.44%，差異無統計學意義（χ2=1.09，P=0.296；χ2=3.24，P=0.072）。

2.4 就診延遲和診斷延遲影響因素的單因素分析對就診延遲、診斷延遲可能的影響因素進行單因素分析，包括性別、年齡、戶籍、病人來源、痰檢結果、首診單位類型、醫院等級、結核病分類、是否耐藥、治療分類和是否重癥，結果顯示不同病人來源、醫院等級、首診單位類型的就診延遲率差異有統計學意義，不同病人來源、痰檢結果的診斷延遲率均差異有統計學意義，單因素分析具體結果見表1。

表1 2010—2020嘉定工業區結核病病人發現延遲影響因素的單因素分析/例（%）

2.5 就診延遲和診斷延遲影響因素的多因素logistic回歸分析將就診延遲、診斷延遲可能的影響因素作為自變量，包括性別、年齡、戶籍、病人來源、痰檢結果、首診單位類型、醫院等級、結核病分類、是否耐藥、治療分類和是否重癥，以是否就診延遲、是否診斷延遲作為因變量，采用多因素logistic回歸分析。結果顯示，痰涂片陽性、重癥是就診延遲的影響因素，病人來源、首診單位類型、痰涂片陽性是診斷延遲的影響因素。多因素logistic回歸分析結果見表2，表3。

表2 2010—2020嘉定工業區結核病病人就診延遲的多因素logistic回歸分析

表3 2010—2020嘉定工業區結核病病人診斷延遲的多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 發現延遲的總體情況嘉定工業區2010—2020年結核病就診間隔、診斷間隔中位數是10 d和8 d，就診延遲率、診斷延遲率是39.92%和31.64%。就診間隔中位數和就診延遲率低于湖州市（16 d，52.9%）［9］、浙江省（17 d，55.7%）［10］、陜西省（19 d，59.7%）［11］、遼寧省（21 d，61.4%）［12］，高于山東省（6 d，33.8%）［13］，與 深 圳 市（10 d）［14］、湖 北 省（39.7%）［15］相近。診斷時間間隔、診斷延遲率高于深圳市（2 d）［14］。不同地區就診延遲率、診斷延遲率的差異可能與研究地區衛生經濟水平、醫療可及性以及認知水平等有關。嘉定區轄區內有2所結核病定點醫院，實行結核病防治“三位一體”的管理模式，高效的結核病信息化管理系統和積極的肺結核費用報銷政策，有效發現、診斷和治療結核病病人。嘉定工業區作為國家級工業園區，戶籍人口總體人均收入水平較高，醫療保障等社會福利較好。工業區內分為南北兩區，南區在城區、北區屬于農村，流動人口數量遠超戶籍人口。南區在經濟基礎、到定點醫院的距離、交通便捷程度等均優于北區，可能會影響戶籍人口結核病病人的求醫行為。由于城區房租、物價等各方面開銷大，流動人口多居住在北區農村地區，肺結核減免報銷政策流動人口需要有居住證的限制，這些會影響流動人口結核病病人的求醫行為。

本次研究結果表明女性就診時間間隔、診斷時間間隔均長于男性，就診延遲率、診斷延遲率均高于男性，但是差異無統計學意義。王榮等［7］、傅麗娟等［9］的研究結果表明60歲以上肺結核病人就診延遲風險最高且在就診延遲病人中占比最高，但是本研究中未發現年齡與診延遲、診斷延遲的相關關系。戶籍人口就診時間間隔、就診延遲率高于流動人口，湖州市的相關研究也得到相同結果［10］，但本研究中戶籍和流動病人就診延遲率的差異無統計學意義。分析原因可能與現有研究資料的限制，如研究現場單一，積累的研究樣本量少有關。

3.2 就診延遲的影響因素從診斷結果來看，痰涂片陽性是就診延遲的危險因素，與既往研究結果一致［7，9，16-17］，痰檢陽性病人由于結核桿菌在體內長時間繁殖，破壞肺組織導致病灶與支氣管相通，其含菌痰液排出從而診斷為涂陽肺結核，病人可能經歷了從輕癥到重癥的過程后才去就診［9］。重癥是就診延遲的保護因素，重癥病人就診延遲的風險低于輕癥，癥狀較重病人一般咳嗽、咳痰、胸痛、消瘦癥狀比較明顯，出現這些比較明顯的癥狀病人本人會及時就診；相比較輕癥病人或者無癥狀病人，也會更加容易引起病人的注意。但是有研究結果表明重癥肺結核病人是發生延遲的高危人群［17-18］，重癥病人受其身體或經濟狀況影響，更有可能發生發現延遲，延誤可能導致病情加重，從而出現空洞或者發展為重癥，進一步加重了病癥，重癥病人的病情與發現延遲的發生相互影響，互為因果。本研究對初始病案資料進行橫斷面分析，病人回憶、醫生問詢、檢查手段等均可能出現偏倚，橫斷面研究存在一定的局限性。

3.3 診斷延遲的影響因素病人來源方式為因癥就診、首診單位是專科醫院、診斷痰涂片陽性是診斷延遲的保護性因素。因癥就診是結核病病人發現的方式之一，因有結核病可疑癥狀而到醫療機構進行結核病相關檢查，有癥狀的病人更容易引起醫生接診醫生的注意，為了明確診斷并進行針對性的治療，可能會采取更有針對性的檢查和請專家會診等手段，縮短確診的時間。首診醫院是專科醫院發生診斷延遲的危險性低［18］，專科醫院與綜合醫院相比，醫生接觸相應的病人較多，經驗比較豐富，檢查設備可能會更加齊全；另一方面例如嘉定兩家定點綜合醫院分別設立了肺科門診和結核病專病門診，病人首次就診不一定能夠直接分診到肺科門診和結核病專病門診，有可能因為呼吸道癥狀被分診到呼吸科，也有些老年病人可能會分到老年病科。痰檢陽性雖然是就診延遲的危險因素，但是診斷延遲的保護因素。對痰液進行結核菌檢查，是結核病病原學檢查的最主要方式。雖然檢查結果會受到多種因素的影響，如病人排菌的多少、痰標本采集的質量、檢測的方法與水平等，但是結核菌檢查是診斷結核的“金標準”。

3.4 總結與建議綜上，2010—2020年嘉定工業區結核病病人就診延遲率、診斷延遲率呈波動趨勢，但不同年份就診延遲率、診斷延遲率差異無統計學意義，痰涂片陽性是就診延遲的危險因素，重癥是就診延遲的保護因素，痰涂片陽性、因癥就診、專科醫院就診是診斷延遲的保護因素。為降低結核病發現延遲率，對于定點醫院應加強醫務人員培訓，提高診斷技術和水平，綜合定點醫院加強院內分診和轉診；對于非定點醫院做好疑似上報和病人轉診；對于疾病預防控制中心等結核病防治機構應結合轄區實際推進高危人群主動篩檢策略（胸片篩查）；工業區社區衛生服務中心在做好病人管理的同時，重點做好轄區內流動人口、戶籍老年人口結核病防控核心知識、定點醫院就診流程、肺結核報銷政策解讀等健康教育。