關節鏡輔助下微創經皮鋼板固定技術治療Schatzker Ⅰ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷51例

王建民

脛骨平臺為松質骨，且位于關節內，其受到間接或直接暴力損傷時易發生塌陷或骨折，且多伴一定程度的韌帶損傷，其中SchatzkerⅠ～Ⅲ型為脛骨平臺骨折的常見類型，其局部腫脹及疼痛明顯，關節活動明顯受限［1］。脛骨平臺骨折的治療目的主要為恢復韌帶完整性和關節面平整，保持膝關節活動。傳統切開復位內固定的創傷較大，需大范圍地剝離軟組織，明顯破壞骨折端血供，增加術后延遲愈合、不愈合風險［2］。王攀等［3］研究報道，傳統切開復位內固定治療脛骨平臺骨折術后需一定時間的外固定制定，對早期功能鍛煉有明顯影響，致預后不佳。近年來，隨著醫學技術的進步，關節鏡技術已廣泛用于骨科中。關節鏡能夠全面了解骨折范圍、移動程度及方向，也可了解交叉韌帶、側副韌帶、半月板等軟組織的完整性［4］。關節鏡輔助下微創經皮鋼板內固定（minimally invasive percutaneous plate fixation，MIPPO）術的微創性明顯，其切口較小，病人術后恢復較快。本研究主要回顧性分析關節鏡輔助下MIPPO術治療SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷的療效及預后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析五四一總醫院2018年2月至2019年6月收治的102例SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷病人的就診情況。按照手術方式不同分為觀察組及對照組各51例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷102例一般資料比較

納入標準［5］：①臨床確診為新發SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折，且伴韌帶損傷；②可耐受手術；③病歷資料完整；④病人或近親屬知情同意。

排除標準：①骨筋膜室綜合征；②膝關節合并脛骨平臺骨折伴韌帶損傷的其他病變；③多發骨折；④骨折部位合并重要神經血管受損；⑤開放性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折；⑥心肺等功能明顯不全；⑦術前膝關節炎癥；⑧妊娠及哺乳階段婦女；⑨嚴重骨質疏松；⑩嚴重感染。

1.2 治療方法觀察組： 病人接受關節鏡輔助下MIPPO術治療，具體手術步驟為：

（1）關節鏡下骨折復位及固定：指導病人為平臥位，予以硬膜外麻醉。進行常規關節鏡入路，進行重力灌注并創建出水口，查看骨折及韌帶受損程度。沖洗關節腔，將積血凝塊、軟骨碎骨片等清除。按照Schatzker骨折分型進行內固定治療，在膝前側取小切口。①Ⅰ型骨折：于關節鏡下取探針將血凝塊清除并插入骨縫，將小碎片清除，撬撥骨塊進行骨折復位，關節鏡下顯示骨折裂縫縮小，不斷加壓至復位滿意，并取空心釘固定，取拉力釘將劈裂移位固定，螺釘距離關節面下0.5 cm。復位后有關節面殘留不平整者在關節鏡下將關節表面修復平整。②Ⅱ型骨折：于塌陷關節面下3 cm取長寬各1 cm骨窗，將塌陷骨折塊撬拔復位，關節鏡下取探針將關節面修復平整，并予以內固定。于骨缺損區域植入自體髂骨，在關節鏡下將關節面修復平整，取鋼板固定的。③Ⅲ型骨折：通過前外側切口在骨折塊中央放置交叉韌帶定位器，調節尾部位于脛骨結節的外下方，通過前內側切口放置關節鏡，取探鉤將半月板勾起，并將附著的干骺端軟組織剝離。在骨折塌陷處下方3 cm、外側2 cm區域取長寬各2 cm骨窗，關節鏡下通過前交叉韌帶脛骨隧道定位器將塌陷骨塊緩慢頂起，取探鉤調整關節面，保持平整無臺階。于骨缺損區域植入自體髂骨，在皮下平行骨塊置入松質骨螺釘將骨塊固定，再進行MIPPO內固定。

（2）韌帶修復：骨折固定牢固后在關節鏡下修復損傷韌帶，韌帶無明顯斷裂但松弛者用射頻汽化儀進行熱攣縮，Ⅰ期縫合修復內外側副韌帶，關節鏡下按“8”字法縫線將前交叉韌帶固定。交叉韌帶體部斷裂或嚴重損傷者，分別創建股骨及脛骨隧道，在隧道中引入自體腓骨長肌腱、腘繩肌肌腱。進行殘端保留的前后交叉韌帶術、內側副韌帶加強術，保持前后交叉韌帶張力后進行固定。置入負壓引流管加壓，1 d后拔除。

對照組：予以傳統切開復位內固定治療，麻醉方式同觀察組，具體手術步驟為：

（1）切開復位及內固定：以脛骨外側髁上緣為切口起點，自內下弧形延伸于脛骨結節下方，將關節囊及半月板冠狀韌帶切開，分離或修復半月板。通過半月板進入膝關節，保持屈膝狀態將骨折面顯露，將骨折端及關節腔積血清理，按照骨折有無塌陷或分型選擇復位方法。①Ⅰ型骨折：接受牽引擠壓復位，取松質骨拉力釘加墊圈將骨折塊固定。②Ⅱ、Ⅲ型骨折：首先將移位骨折塊復位，塌陷移位明顯者于其下方開窗復位，在直視下進行牽引擠壓，撬拔復位。于關節間隙軟骨下進行自體髂骨填充，并修復關節面。C型臂X線機透視下查看骨折解剖復位、關節面、下肢力線恢復正常后予以內固定。

（2）韌帶修復：術中探查并修復受損韌帶，Ⅰ期將部分受損側副韌帶修復，取普力靈線通過隧道將髁間棘骨折固定，用空心釘將前交叉韌帶止點撕脫骨折固定，用后方切口鋼板將交叉韌帶止點骨折固定。關節內置入引流管，縫合包扎。交叉韌帶起止點斷裂者取錨釘將碎骨塊與韌帶固定于起止點。骨折愈合后對完全撕裂的交叉韌帶予以Ⅱ期修復重建。前交叉韌帶體部斷裂者，取自體半肌腱修復，再移植雙股或單股半肌腱并列重建。兩組病人術后均予以抗生素預防感染，抬高患肢消腫，術后視情況拔除引流管。術后臥床，并進行早期被動活動和部位主動活動。期間予以預防骨質疏松、血栓處理，并定期復查。

1.3 觀察指標（1）記錄病人的切口長度、術中出血量、手術時間、術后引流量、術后下床時間、住院時間，術后創傷性關節炎、關節僵硬、感染等并發癥發生情況。

（2）觀察病人骨折臨床愈合時間（局部活動正常，無縱向叩擊痛或局部壓痛，X線片可見模糊骨折線，且有連續骨痂穿過，去除外固定后，無外力幫助下能夠于平地持續步行3 min，且總步數≥30步，連續查看骨折部位2周無異常改變）和骨折完全負重時間。

（3）于術前及術后7 d抽取病人空腹外周靜脈血，用血流變分析儀測定紅細胞沉降率、血漿比黏度、全血比黏度濃度。

（4）于術前及術后14 d進行視覺模擬評分（visual simulation score，VAS）［6］，總分為 0～10 分，疼痛越明顯分數越高。

（5）于術前及術后12個月評價Lysholm膝關節評分［7］：總分為100分，包含疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿、使用支撐物8個條目，≥95分判定為優秀，94～85分判定為良好，84～65分判定為尚可，＜65分判定為差。

1.4 統計學方法選用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計量資料用±s表示，比較采用t檢驗（組間比較為成組t檢驗，組內比較為配對t檢驗）。計數資料用例（%）表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較觀察組切口長度、術中出血量、術后引流量、術后下床時間、住院時間均明顯短于或少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷102例圍術期指標比較/± s

表2 SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷102例圍術期指標比較/± s

組別對照組觀察組t值P值例數51 51切口長度/cm 15.83±2.33 5.19±0.65 31.41＜0.05術中出血量/mL 141.02±12.75 64.97±8.07 35.99＜0.05手術時間/min 109.62±14.23 114.13±12.99 1.67＞0.05術后引流量/mL 64.22±8.74 32.75±4.02 23.36＜0.05術后下床時間/d 5.77±0.69 3.18±0.36 23.77＜0.05住院時間/周3.85±0.44 2.19±0.24 23.65＜0.05

2.2 兩組血液流變學比較術前，兩組的紅細胞沉降率、血漿比黏度及全血比黏度相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組的紅細胞沉降率、血漿比黏度及全血比黏度均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷102例血液流變學比較/± s

表3 SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷102例血液流變學比較/± s

注：①與同組治療前比較，P＜0.05。

組別對照組觀察組t值P值例數51 51紅細胞沉降率/（mm/h）術前25.03±2.77 24.39±2.93 1.13＞0.05術后17.64±2.33①15.58±2.02①4.77＜0.05血漿比黏度/（mPa·s）術前1.82±0.25 1.86±0.21 0.88＞0.05術后1.74±0.14①1.65±0.11①3.61＜0.05全血比黏度/（mPa·s）術前8.69±1.22 8.91±1.03 0.98＞0.05術后7.62±0.91①6.55±0.83①6.20＜0.05

2.3 兩組VAS評分和膝關節Lysholm評分比較術前，兩組的VAS評分和膝關節Lysholm評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組的VAS評分均下降，膝關節Lysholm評分均明顯升高（P＜0.05）；且觀察組的VAS評分明顯低于對照組，關節Lysholm評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷102例VAS評分和膝關節Lysholm評分比較/（分，± s）

表4 SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷102例VAS評分和膝關節Lysholm評分比較/（分，± s）

注：VAS為視覺模擬評分。①與同組治療前比較，P＜0.05。

組別對照組觀察組t值P值例數51 51 VAS術前7.36±0.88 7.64±0.73 1.75＞0.05術后3.19±0.27①2.97±0.36①12.38＜0.05膝關節Lysholm評分術前15.91±2.35 14.99±2.73 1.82＞0.05術后81.42±7.64①90.49±3.07①7.87＜0.05

2.4 兩組臨床療效比較觀察組優良率90.20%明顯高于對照組的72.55%，差異有統計學意義（χ2=5.24，P=0.022）。見表5。

表5 SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷102例臨床療效比較/例

2.5 兩組骨折愈合時間、骨折完全負重時間比較觀察組骨折愈合時間、骨折完全負重時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷102例骨折愈合時間、骨折完全負重時間比較/（周，± s）

表6 SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷102例骨折愈合時間、骨折完全負重時間比較/（周，± s）

組別對照組觀察組t值P值例數51 51骨折愈合時間13.96±1.36 12.64±1.19 5.22＜0.05骨折完全負重時間16.43±2.55 14.86±1.21 3.97＜0.05

2.6 兩組并發癥比較觀察組的并發癥總發生率3.92%明顯低于對照組的19.61%，差異有統計學意義（χ2=6.04，P=0.014）。見表7。

表7 SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷102例并發癥比較/例

3 討論

脛骨平臺為機體重要的負重關節，脛骨平臺骨折能夠引起平臺塌陷，影響其受力，另外膝關節的解剖關系較復雜，脛骨平臺骨折易合并韌帶損傷，增加治療難度。調查研究表明［8］，脛骨平臺骨折伴韌帶損傷處于不斷或遺漏診斷能夠導致膝關節不穩、畸形等，致膝關節功能障礙。脛骨平臺骨折為關節內骨折，其治療難度大，保守治療的操作簡便，創傷較小，但難以達到有效復位，需長期制動，易發生下肢深靜脈血栓、關節僵硬等并發癥［9］。

手術是SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷的主要治療手段，傳統切開復位內固定能夠在直視下復位及固定，可盡可能地糾正下肢力線，達到骨折的解剖復位，但需大范圍地剝離軟組織，增加皮膚切口長度，明顯破壞了關節的軟組織結構，進一步加重已損傷的軟組織，增加關節炎、感染等并發癥風險，影響膝關節功能的恢復［10］。同時傳統切開復位內固定較難處理膝關節內的合并傷，不利于膝關節的恢復。另外傳統切開復位內固定是在C型臂機監視下進行，其視野較寬，但仍存在一定的操作盲區，并有一定輻射性。

近年來膝關節鏡微創手術在膝關節疾病治療中取得了不錯的效果。關節鏡有放大作用，能夠放大組織，有利于關節內受損軟組織的探查、清理及修復，提高受損平臺的平整度。關節鏡下手術較傳統術式能夠更清晰、直觀地查看關節腔內受損情況［11］。另外關節鏡輔助下手術無須切開關節囊，避免空氣和關節腔直接接觸，能夠明顯減輕手術創傷，降低感染風險。關節鏡手術能夠同時對關節腔軟組織、韌帶和半月板等組織進行修復及重建。張華等［12］研究報道，聯合應用關節鏡在脛骨平臺骨折治療中的效果肯定，能夠提高解剖復位率。 MIPPO術的微創性明顯，可減少對軟組織的剝離，減輕局部軟組織的缺血、缺氧，有效保護皮下軟組織及受損皮膚，并堅強固定骨折端，確保骨折端的血運供應，利于骨折愈合。關節鏡輔助下MIPPO術能夠盡可能地保留骨膜，符合生物力學固定原則，為骨折愈合提供有利條件。關節鏡輔助下MIPPO術操作時應對術前準確評估，嚴格掌握關節鏡下手術適應證，且尖刀進行微小切口時避免半月板的損傷，另外保持術中低壓灌注，注意解剖標志。本研究發現，關節鏡輔助下MIPPP術治療病人的切口較小，出血量、術后引流量及下床時間、住院時間較少，與楊先武等［13］研究報道結果相似。但兩組病人的手術用時差異無統計學意義，提示關節鏡輔助下MIPPO術的手術效率與傳統切開復位內固定相似。

骨折創傷能夠導致血管破裂，引起降解纖維蛋白、血管基底層黏蛋白損傷，使血腫周圍組織損傷，加上血液外滲形成的炎癥反應能夠影響血液循環，導致肢體腫脹［14］。本研究顯示，關節鏡輔助下MIPPO術治療后血液流變學指標相對較低，提示其可促進血腫吸收，改善周圍組織的微循環及血液循環。另外本研究發現，關節鏡輔助下MIPPO術治療病人的總并發癥發生率較低，提示此類術式的安全性更高，能夠降低有關并發癥發生可能性。另外本研究結果顯示，關節鏡輔助下MIPPO術組術后VAS評分相對較低，表明此類術式的疼痛感較輕，從而有利于膝關節的早期活動，預防關節僵硬等。分析原因可能為關節鏡輔助下MIPPO術能夠有效處理關節腔，沖洗關節腔內血性液體，減少炎癥因子等物質對膝關節的刺激，減輕疼痛，還可處理并修復韌帶損傷，清理關節腔內游離碎骨片，減少膝關節腔內異物。

傳統切開復位內固定術難以有效修復關節內損傷的軟組織及軟骨，關節鏡輔助下MIPPO術能夠修復關節內受損組織，利于膝關節功能的恢復。Lysholm評分是評價膝關節功能狀態的典型評分，其有效性、可靠性及敏感性已得到臨床證實［15］。本研究隨訪結果顯示，關節鏡輔助下MIPPO術治療后12個月的Lysholm評分，優良率較傳統治療組高，骨折愈合時間及骨折完全負重時間相對較少，提示此類術式的復位效果和固定強度較好，能夠縮短骨折愈合時間，利于術后關節功能的恢復。

綜上所述，關節鏡輔助下MIPPO術治療SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折伴韌帶損傷的微創明顯，能夠減輕病人術后疼痛，促進骨折愈合，并有利于術后膝關節功能的恢復。但關節鏡輔助下MIPPO術不適用于較大開放骨折，且對Schatzker分型分型Ⅳ、Ⅴ型的復雜骨折在關節鏡下不易復位和固定，且可能增加筋膜間隙綜合征發生風險，另外關節鏡下的視野范圍有限，關節鏡下難以準確判斷脛骨平臺后方骨折情況。加上本研究納入樣本量較小，結果可能存在一定偏差，有待后續研究進一步探討。