甲狀腺全切術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退癥發(fā)生獨立危險因素及術(shù)后第1天免疫反應(yīng)性甲狀旁腺激素預(yù)測價值

伊建奎，張立峰，譚黃業(yè)，喻俊彪

現(xiàn)有報道顯示甲狀腺手術(shù)后病人永久性甲狀旁腺功能減退癥（PHPP）發(fā)生率為1%～8%；此類病人術(shù)后應(yīng)給予鈣劑和維生素D合理補(bǔ)充，以降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險［1］。以往觀點認(rèn)為術(shù)后血鈣水平可評估是否出現(xiàn)PHPP，但在臨床實踐中術(shù)后低鈣血癥發(fā)生影響因素復(fù)雜，且檢測準(zhǔn)確率存在爭議［2-3］。血清免疫反應(yīng)性甲狀旁腺激素（immunoreactive parathyroid hormone，iPTH）半衰期僅為3～5 min，故被認(rèn)為可敏感提示術(shù)后早期血鈣異常發(fā)生，并能夠預(yù)測PHPP發(fā)生，但對于其測定時間和截斷值臨床并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［4］。本研究探討甲狀腺全切術(shù)后PHPP發(fā)生獨立危險因素及術(shù)后第1天iPTH預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2015年1月至2019年12月于解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二六醫(yī)院接受甲狀腺全切術(shù)治療病人共273例，根據(jù)甲狀腺全切術(shù)后是否發(fā)生PHPP分為PHPP組11例和無PHPP組262例。入選病人中男性79例，女性194例，年齡（51.94±12.35）歲；根據(jù)病理組織學(xué)類型劃分，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫62例，甲狀腺濾泡性腫瘤41例，甲狀腺乳頭狀癌161例，濾泡樣癌6例，髓樣癌2例，未分化癌1例；基線平均iPTH水平為（38.36±12.75）ng/L，基線平均血鈣水平為（2.27±0.10）mmol/L。病人均接受甲狀腺全切除術(shù)，術(shù)后第1天完成血鈣和iPTH檢測，且術(shù)后隨訪資料完整；同時排除僅行單側(cè)甲狀腺腺葉次全或全切，既往存在甲狀旁腺疾病、代謝性骨病、腎功能衰竭、頸部手術(shù)史及長時間服用鈣劑/維生素D治療者。病人及其近親屬知情同意。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法入選病人手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，根據(jù)術(shù)前病理組織學(xué)診斷確定術(shù)式，包括單純甲狀腺全切術(shù)和甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)LN清掃；對于出現(xiàn)低血鈣癥狀或無癥狀但存在嚴(yán)重低鈣血癥者，給予10%葡萄糖酸鈣1～2 g/d靜脈注射，待血鈣＞1.9 mmol/L或癥狀消失停用。查閱病例收集病人性別、年齡、術(shù)式及圍手術(shù)期實驗室指標(biāo)。iPTH檢測采用貝克曼AU3000型全自動生化分析儀，正常值為15～65 ng/L；血清離子水平檢測采用羅氏Cobas 210型全自動生化分析儀，其中血鈣正常值為2.1～2.6 mmol/L，低鈣血癥判定標(biāo)準(zhǔn)為血鈣＜2.0 mmol/L，低iPTH判定標(biāo)準(zhǔn)為iPTH＜15 ng/L。PHPP判定標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后6個月血清iPTH＜15 ng/L，需給予鈣劑和（或）維生素D 補(bǔ)充［5］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法選擇SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)；符合正態(tài)分布計量資料以±s表示，比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗；多因素分析采用logistic回歸模型；描繪ROC曲線評估預(yù)測效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析PHPP組術(shù)后第1天iPTH和血鈣水平降低比例分別為72.73%（8/11），63.64%（7/11），顯著高于無 PHPP 組的 36.26%（95/262），35.88%（94/262）（P＜0.05）；兩組其他臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；見表1。

表1 甲狀腺全切術(shù)273例臨床資料比較/例

2.2 甲狀腺全切術(shù)后PHPP發(fā)生危險因素多因素分析多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后第1天iPTH和血鈣水平降低均是甲狀腺全切術(shù)后PHPP發(fā)生獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 甲狀腺全切術(shù)后PHPP發(fā)生危險因素多因素分析

2.3 甲狀腺全切術(shù)后PHPP發(fā)生預(yù)測價值ROC曲線分析ROC曲線分析結(jié)果顯示，術(shù)后第1天iPTH水平預(yù)測甲狀腺全切術(shù)后PHPP發(fā)生效能高于術(shù)后第1天血鈣水平（P＜0.05）。見表3。

表3 甲狀腺全切術(shù)后PHPP發(fā)生預(yù)測價值ROC曲線分析

3 討論

甲狀腺手術(shù)過程外科醫(yī)師需注意識別及保護(hù)甲狀旁腺，但在臨床實踐中部分病人接受甲狀腺全切術(shù)后依然可觀察到術(shù)后早期出現(xiàn)低鈣血癥及PHPP的風(fēng)險［6-7］。國外學(xué)者報道顯示［8-9］，接受甲狀腺全切術(shù)病人術(shù)后隨訪3年，行多因素分析后證實PHPP發(fā)生與手術(shù)醫(yī)師操作經(jīng)驗、術(shù)中甲狀旁腺誤切、術(shù)后第1天PTH及血鈣水平獨立相關(guān)。本次研究納入2015年1月至2019年12月于我院接受甲狀腺全切術(shù)治療病人共273例中，發(fā)生PHPP共11例，發(fā)生率與以往報道結(jié)果相符［10-11］；進(jìn)一步多因素分析提示，術(shù)后第1天iPTH和血鈣水平降低均是甲狀腺全切術(shù)后PHPP發(fā)生獨立危險因素（P＜0.05）。

有學(xué)者研究認(rèn)為，甲狀腺全切術(shù)后第1天iPTH水平截斷值設(shè)為15 ng/L預(yù)測PHPP發(fā)生效能較差［12-13］。本次研究描繪ROC曲線分析結(jié)果顯示，術(shù)后第1天iPTH截斷值選擇5.34 ng/L，AUC=0.97，靈敏度和特異度為100.00%，87.03%，與既往研究結(jié)果相近。在臨床實際工作中，PHPP發(fā)生率較低，同時術(shù)后甲狀旁腺功能恢復(fù)處于動態(tài)過程；而隨時間延長部分受損前明顯甲狀旁腺腺體功能可能逐漸恢復(fù)。對于行甲狀腺全切術(shù)治療病人如術(shù)后第1天iPTH水平顯著升高，往往提示術(shù)中甲狀旁腺未受損傷或損傷小，周圍血供良好，術(shù)后甲狀旁腺功能更易恢復(fù)［14-16］。本次研究結(jié)果還證實，術(shù)后第1天iPTH水平預(yù)測甲狀腺全切術(shù)后PHPP發(fā)生效能高于術(shù)后第1天血鈣水平（P＜0.05），即術(shù)后第1天iPTH水平預(yù)測PHPP發(fā)生效能更高；對于術(shù)后第1天iPTH＞5.34 ng/L者術(shù)后PHPP發(fā)生風(fēng)險較低。

對于甲狀腺術(shù)后iPTH水平檢測試劑目前仍存在爭議測定時間，不同研究間術(shù)后早期iPTH測定時間從20 min 到24 h不一［17-18］。有報道認(rèn)為，術(shù)后20 min檢測PTH水平如＜13 ng/L，低鈣血癥預(yù)測靈敏度和特異度分別為100%，93%；而術(shù)后4 h檢測PTH水平如＜10 ng/L預(yù)測靈敏度和特異度分別90%，85%；此外術(shù)后第1天檢測iPTH如＜16 ng/L則預(yù)測靈敏度和特異度分別為98%，83%［19-20］。而根據(jù)本次結(jié)果，筆者認(rèn)為可根據(jù)術(shù)后第1天檢測iPTH水平預(yù)測甲狀腺全切術(shù)后病人PHPP發(fā)生風(fēng)險。

本次研究亦存在一定不足：屬于單中心回顧性報道，且發(fā)生PHPP病例數(shù)較少，難以完全排除混在因素影響，所得結(jié)論仍有待后續(xù)更為嚴(yán)謹(jǐn)深入研究進(jìn)一步確證。

綜上所述，術(shù)后第1天iPTH和血鈣水平降低病人在甲狀腺全切術(shù)后更易發(fā)生PHPP，且術(shù)后第1天iPTH水平預(yù)測效能更高。