可溶性凝集素樣氧化型低密度脂蛋白受體-1在急性缺血性腦卒中表達及與靜脈溶栓預后和靜脈溶栓后腦出血轉化的關系

蔣孝宗，張守成，馬蘭

腦卒中是中樞神經系統血管破裂或閉塞，引起腦血流灌注不足，導致的局灶性神經功能障礙，其中69.6%～70.8%為急性缺血性腦卒中 （acute ischemic stroke，AIS），具有高發病率、高致殘率、高病死率的特點，造成人們的身體健康和生活質量下降［1］。大動脈粥樣硬化是AIS發病的重要病理基礎，尤其是頸內動脈斑塊破裂形成的血栓最為常見［2］。臨床上治療AIS的核心是盡快把閉塞的血管開通，使缺血的腦組織重新得到血流灌注。靜脈溶栓是開通血管的重要手段，研究證實4.5 h內實施重組組織型纖溶酶原（recombinant human tissue-type plasminogen activator， rt-PA）靜脈溶栓對AIS病人具有良好的有效性和安全性［3］。然而有報道顯示rt-PA靜脈溶栓治療會增加AIS病人出血性轉化（HT）的發生率［4］，因此探索相應的預警生物標志物對AIS病人rt-PA靜脈溶栓后治療和臨床轉歸具有重要的臨床價值。

凝集素樣氧化型低密度脂蛋白受體-1（LOX-1）是動脈粥樣硬化疾病發生發展過程中氧化型低密度脂蛋白的跨膜內吞受體，在參與動脈粥樣硬化的單核細胞、平滑肌細胞表面也同樣表達［5］。LOX-1的基礎表達量比較低，但在氧化和炎癥刺激時表達升高［6］，同時膜結合型LOX-1可以被蛋白酶水解為可溶性LOX-1（sLOX-1）進入血液循環，可以采用ELISA進行檢測［7-8］。sLOX-1的生物學功能尚不完全清楚。Lin等［7］研究顯示血清sLOX-1與動脈瘤性蛛網膜下腔出血嚴重程度呈正相關，是動脈瘤性蛛網膜下腔出血后遲發性腦缺血的生物標志物。Skarpengland等［8］研究表明sLOX-1在缺血性卒中和短暫性腦缺血病人血漿中升高，在嚴重動脈粥樣硬化且無任何缺血事件的病人中sLOX-1同樣升高。目前，sLOX-1與rt-PA靜脈溶栓預后的相關性研究較少，與腦出血轉化的關系也不清楚本研究旨在探討sLOX-1在AIS病人血漿的表達，評估sLOX-1對AIS病人rt-PA靜脈溶栓后神經功能損傷及腦出血轉化的預警作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2020年6月南京市高淳人民醫院神經內科就診的AIS病人104例作為AIS組，入組標準：所有入組病例診斷均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南的診斷標準和溶栓指征（2014）［9］；發病時間＜4.5 h，接受rt-PA靜脈溶栓治療。排除標準：年齡≥80歲；NIHSS評分≥25分的重癥病人；近期有胃腸道、痔瘡、泌尿系統、牙齦等活動性出血病人；口服抗凝藥且INR＞1.7者；既往有顱內出血史者；合并顱內腫瘤、動脈瘤等惡性腫瘤病人；合并嚴重肝腎功能損傷、糖尿病、心肌梗死等其他不適合溶栓病癥病人；未能完成隨訪者。病人或其近親屬均已簽訂知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 靜脈溶栓治療靜脈滴注0.9 mg/kg（最大劑量不超過90 mg）rt-PA，其中10%采用靜脈推注在開始1 min內完成，剩下的90%藥物溶解在100 mL的生理鹽水中，持續滴注1 h左右完成，用藥后嚴密監護病人狀態。

1.3 臨床資料與評價方法病人入院后記錄性別、年齡、吸煙史、飲酒史、收縮壓、舒張壓等基礎資料。采用美國國立衛生院卒中量表（NHISS）［10］評價入院時神經功能損害嚴重程度。 rt-PA靜脈溶栓治療后14 d行頭顱MRI檢查，判斷病人有無腦出血轉化（HT），90 d電話隨訪，采用改良Rankin評分（Modified Rankin scale，mRS）評估病人預后狀態，mRS≤2分者為預后良好組，mRS＞2分著為預后不良組。

1.4 標本采集和實驗室檢測病人就診入院后采集靜脈血5 mL兩管，3 000 r/min 離心15 min分離血清，一管于-80 ℃超低溫冰箱內凍存，采用ELISA法測定sLOX-1；另一管分離血清后于日立7600生化儀上測定膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、尿素氮（BUN）、肌酐（CR）、尿酸（UA）、谷氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）等。

1.5 統計學方法采用SPSS 25.0對數據進行統計學分析，計量資料符合正態分布的采用±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的采用中位數（下、上四分位數）［M（P25，P75）］表示，秩和檢驗進行組間比較；計數資料采用χ2檢驗進行組間比較；采用Spearman進行相關性分析；以預后狀態為因變量，采用logistic回歸分析獨立危險因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 外周血sLOX-1表達與AIS病人臨床資料的關系本研究共納入AIS病人104例，高sLOX-1表達（sLOX-1≥2 μg/L）病人36例，低sLOX-1表達（sLOX-1＜2 μg/L）病人68例。與低sLOX-1表達組相比，高sLOX-1表達組年齡更高，病癥更加嚴重，NHISS評分顯著增大，白細胞顯著升高，eGFR、UA顯著降低（均P＜0.05）。兩組性別、體質量指數（BMI）、飲酒史、吸煙史、收縮壓、舒張壓、責任梗死病人比例、溶栓時間、ALT、AST、TC、TG等均差異無統計學意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 高sLOX-1組與低sLOX-1組急性缺血性腦卒中病人臨床資料比較

2.2 外周血sLOX-1表達與AIS病人rt-PA靜脈溶栓后預后的關系本研究104例行rt-PA靜脈溶栓治療的AIS病人中，預后良好者69例（66.3%），預后不良者35例（33.7%），預后不良組sLOX-1表達顯著高于預后良好組［（2.18±0.71）比（1.67±0.53）］。9例（8.65%）發生腦HT，腦HT組sLOX-1表達顯著高于非腦HT組（2.34±0.83）比（1.76±0.59）。

2.3 sLOX-1預測行rt-PA靜脈溶栓AIS病人預后的logistic回歸分析單因素logistic回歸分析顯示，年齡、溶栓時間、NHISS評分、WBC、eGFR、UA、sLOX-1對AIS病人預后影響差異有統計學意義，將上述變量納入多因素logistic回歸模型，結果發現經過年齡、溶栓時間、NHISS評分、eGFR等校正過后，sLOX-1仍然是行rt-PA靜脈溶栓AIS病人預后的獨立危險因素。見表2。

表2 sLOX-1預測行rt-PA靜脈溶栓AIS病人預后的logistic回歸分析

2.4 sLOX-1預測行rt-PA靜脈溶栓AIS病人腦HT的logistic回歸分析單因素logistic回歸分析顯示，年齡、NHISS評分、溶栓時間、UA、sLOX-1對行rt-PA靜脈溶栓AIS病人腦HT發生差異有統計學意義。進一步多因素logistic回歸分析發現經過年齡、NHISS評分、溶栓時間等校正過后， sLOX-1仍然是AIS病人發生腦HT的獨立危險因素。

3 討論

顱內外動脈狹窄是腦卒中的病理基礎，主要由原發性動脈粥樣硬化引起，LOX-1是血管內皮細胞氧化低密度脂蛋白的主要受體，在動脈粥樣硬化發生發展中起著關鍵的作用［11］。sLOX-1是膜結合型LOX-1被蛋白酶水解后的可溶型，可以反映LOX-1的表達，有研究結果顯示sLOX-1在AIS病人血漿中表達顯著升高，與頸內動脈狹窄和急性卒中的發病率密切相關［8，12］。本研究結果顯示相比于低sLOX-1表達組，高sLOX-1表達組病癥更加嚴重，NHISS評分顯著增大，白細胞顯著升高，eGFR、UA顯著降低（均P＜0.05），提示sLOX-1高表達AIS病癥嚴重程度的風險因素之一，與以往的研究結果一致［13］。

表3 sLOX-1預測行rt-PA靜脈溶栓AIS病人腦出血性轉化的logistic回歸分析

目前治療AIS的關鍵是盡快開通閉塞的血管，使血流重新灌注缺血的腦組織，減小神經細胞損傷。靜脈溶栓是開通閉塞血管的重要方式，歐洲卒中組織（ESO）強烈推薦發病4.5 h內的AIS病人行rt-PA靜脈溶栓治療［14］。sLOX-1不僅可以評估卒中的嚴重程度和顱內動脈狹窄的程度，還可以預測卒中病人的長期功能結局［15］。本研究結果發現行rt-PA靜脈溶栓治療預后不良組sLOX-1表達顯著高于預后良好組，多因素logistic回歸模型結果發現經過年齡、溶栓時間、NHISS評分、eGFR等校正過后，sLOX-1仍然是行rt-PA靜脈溶栓AIS病人預后的獨立危險因素。LOX-1與其配體氧化型低密度脂蛋白結合后，使局部氧化應激反應增強，核轉錄因子-κB等細胞因子增加，進而動脈粥樣硬化斑塊形成加快，同時增加斑塊不穩定性［16］。程啟慧等［17］研究結果表明H型高血壓合并急性缺血性卒中病人血清sLOX-1顯著高于H型高血壓非急性缺血性腦卒中病人，且可以輔助判斷H型高血壓合并急性缺血性腦卒中病人病情嚴重程度和預后。

腦HT是rt-PA靜脈溶栓后非常危險的并發癥，屬于AIS病人腦梗死區的繼發性出血。基線NIHSS評分較高、基線收縮壓高、溶栓24 h內血壓變異性大都是靜脈溶栓后HT發生的危險因素［18］。腦HT的病理機制是AIS病人腦血管內皮細胞受損導致的紅細胞外滲。Lox-1介導oxLDL誘導的內皮細胞功能障礙和過早衰老，與分泌多種衰老相關促炎因子和衰老擴散密切相關［19］。本研究通過logistic回歸分析發現sLOX-1是行rt-PA靜脈溶栓AIS病人發生腦HT的危險因素，經過年齡、NHISS評分、溶栓時間等校正過后， sLOX-1仍然是AIS病人發生腦HT的獨立危險因素。

綜上所述，通過建立logistic回歸模型，結果表明sLOX-1是行rt-PA靜脈溶栓AIS病人預后的獨立危險因素，也是AIS病人發生腦HT的獨立危險因素。本研究也有一些不足，如研究的病例數較少，未能動態監測血清 sLOX-1的水平變化，也并未探討LOX-1的具體作用機制，這都有待在接下來的實驗中進一步探討。