Debriefing在住院醫(yī)師心臟驟停團(tuán)隊救治課程中的應(yīng)用評價

戴盈，謝乍晴，周艷，梁琪，龔琴，孔旭輝

近年來，隨著人口老齡化發(fā)展心血管疾病發(fā)病率呈逐漸升高趨勢，心源性猝死發(fā)病率及病死率逐年升高，報道顯示心源性猝死病人住院期間病死率高達(dá)90%，其中50%的病人死于確診后48 h內(nèi)［1］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，心臟驟停病人生存率顯著提高，但也有部分病人出現(xiàn)不可逆損傷及后遺癥，造成巨大的社會負(fù)擔(dān)，因此，提高心臟驟停病人搶救成功率及后期心肺功能恢復(fù)，改善病人預(yù)后具有重要意義。目前，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們對健康的重視也逐漸提高，急需更多專業(yè)素養(yǎng)強的住院醫(yī)師參與到健康事業(yè)中，但是需要提高住院醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)及臨床操作能力，因此需要對其進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)來提高臨床業(yè)務(wù)能力［2］。

高級心血管生命支持培訓(xùn)課程是指導(dǎo)參與心跳呼吸驟停及其余心血管急救的醫(yī)護(hù)人員的基礎(chǔ)生命支持、循環(huán)技術(shù)、心電監(jiān)護(hù)、用藥指導(dǎo)或病情評估的技能，有利于提高醫(yī)護(hù)人員急救效率、規(guī)范實施標(biāo)準(zhǔn)化。研究認(rèn)為，實施高級心血管生命支持技術(shù)有利于提高心臟驟停復(fù)蘇病人生存率［3］。但是傳統(tǒng)講授式教學(xué)方法將理論與實踐相分離，通過先講解教學(xué)內(nèi)容后臨床旁觀摩方法進(jìn)行臨床實踐，該教學(xué)方法使學(xué)習(xí)者被動接受知識，臨床操作能力較弱的同時容易造成學(xué)習(xí)者因臨床操作技巧不足而畏懼臨床的困境［4］。

當(dāng)前，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在我國得到的飛速發(fā)展，現(xiàn)已經(jīng)成為臨床教學(xué)改革及發(fā)展的趨向。Debriefing在國內(nèi)的譯名尚未得到統(tǒng)一，國際醫(yī)學(xué)模擬會議（IMSH）將其定義為：模擬教學(xué)中進(jìn)行反思討論的過程，也可以認(rèn)為是模擬實踐教學(xué)過程師生之間的學(xué)習(xí)性對話［5］。在當(dāng)前醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中，認(rèn)為Debriefing是在模型訓(xùn)練后，在心理安全的環(huán)境下進(jìn)行引導(dǎo)性、反思性的討論，通過對訓(xùn)練過程的回顧，發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)與預(yù)期目標(biāo)的差距，進(jìn)而改進(jìn)后提高學(xué)習(xí)者的臨床崗位勝任能力，是一種新的教學(xué)模式及教學(xué)反饋［6］。本研究通過在住院醫(yī)師心臟驟停團(tuán)隊救治課程培訓(xùn)中采用Debriefing培訓(xùn)方法與傳統(tǒng)培訓(xùn)方法，對住院醫(yī)師培訓(xùn)前后理論及技能成績、理論知識及臨床技能掌握情況、自我測評、教學(xué)效果評價及教學(xué)滿意度等方面進(jìn)行比較，觀察其效果，有望為臨床技能培訓(xùn)提供新的教學(xué)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第三階段2019級132名學(xué)員作為研究對象，其中男性58名，女性74名，年齡范圍為22～31歲，年齡（24.45±1.45）歲，均為本科學(xué)歷。其中內(nèi)科35名，全科9名，兒科13名，放射腫瘤科6名，婦產(chǎn)科7名，骨科8名，急診科8名，康復(fù)醫(yī)學(xué)科3名，麻醉科11名，神經(jīng)內(nèi)科5名，外科27名。132名學(xué)員按照隨機數(shù)字表法分為對照組及觀察組，各66名，觀察組采用Debriefing培訓(xùn)方法，對照組采用傳統(tǒng)培訓(xùn)方法，兩組性別、年齡、分布科室比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組研究對象具有可比性。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 Debriefing培訓(xùn)方法 ⑴培訓(xùn)團(tuán)隊。培訓(xùn)教師均為高年資主治醫(yī)師以上職稱，具有豐富臨床技能教學(xué)經(jīng)驗，并且具有高級心血管生命技術(shù)課程導(dǎo)師資質(zhì)。培訓(xùn)前組織教師集體備課，備課內(nèi)容包括培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)形式、Debriefing的RUST模式（圖1）、考核標(biāo)準(zhǔn)。①教案設(shè)計：在明確教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)步驟及流程的情況下設(shè)計規(guī)范化的培訓(xùn)教案，包含可能涉及到的藥品、儀器及病例等。②物品準(zhǔn)備：包含模型及所需醫(yī)療用品，為避免浪費可采用過期藥品。③病例準(zhǔn)備：為真實呈現(xiàn)臨床現(xiàn)實場景，由健康人扮演特定情境的病人，模擬病人經(jīng)過專門培訓(xùn)，在無法表現(xiàn)陽性體征時由帶教教師擔(dān)任。

圖1 Debriefing的RUST模式圖解

Karlsen.2013 RUST模式，即反應(yīng)（reaction）、理解（understanding）、總結(jié)（summary）、重要結(jié)論（takehome message），用于此次研究中Debriefing的教學(xué)模式。

（2）培訓(xùn)內(nèi)容。培訓(xùn)總時長為4 h，課程內(nèi)容為院內(nèi)心臟驟停團(tuán)隊救治，主要包括：判斷心臟驟停、分析心臟驟停的病因、心臟驟停后的搶救流程、常用復(fù)蘇藥物的使用、高質(zhì)量的CPR、體外除顫術(shù)、高級氣道管理、心電監(jiān)護(hù)等。

（3）培訓(xùn)形式。培訓(xùn)課程教師學(xué)員比為1∶6，培訓(xùn)場地為臨床技能培訓(xùn)中心模擬ICU培訓(xùn)室，課程利用情景模擬，將編寫好的臨床典型案例導(dǎo)入高仿真模擬人設(shè)備SimMan3G，各種急救狀況完全模擬臨床場景直觀呈現(xiàn)，學(xué)員身臨其境實施搶救角色的輪訓(xùn)，全程進(jìn)行視頻錄像。每次模擬結(jié)束通過視頻回放，在教師的引導(dǎo)下，以學(xué)員為主導(dǎo)對逐個角色的表現(xiàn)進(jìn)行Debriefing。Debriefing 實施過程中主要有三大分期，分別為反應(yīng)期、分析（或理解期）、總結(jié)期。首先讓學(xué)員回憶培訓(xùn)過程中細(xì)節(jié)及問題，針對問題開展分析，總結(jié)得失。導(dǎo)師可以根據(jù)最后部分進(jìn)行指點未分析到的細(xì)節(jié)，幫助學(xué)員總結(jié)及梳理，最后引導(dǎo)學(xué)員總結(jié)心臟驟停團(tuán)隊救治的全套標(biāo)準(zhǔn)化處理流程以及如何在臨床實際工作中的運用。

（4）考核標(biāo)準(zhǔn)。對研究對象在增加Debriefing環(huán)節(jié)培訓(xùn)前后分別進(jìn)行理論與實踐技能的考核，實踐技能考核又分為CPR技能和軟技能，軟技能包括團(tuán)隊合作、情況評估、應(yīng)急能力、溝通能力四方面。

1.2.2 傳統(tǒng)培訓(xùn)方法 對照組由相同教師培訓(xùn)，采用傳統(tǒng)培訓(xùn)方法，以培訓(xùn)教師為主導(dǎo)，培訓(xùn)總時長4 h，理論知識講解2 h，主要講解心臟驟停的常見病因、團(tuán)隊心肺復(fù)蘇操作內(nèi)容、常用復(fù)蘇藥物的用法等，并結(jié)合臨床真實病例分析講解重點難點。技能操作2 h，由培訓(xùn)教師和助教團(tuán)隊進(jìn)行操作示范，邊示范邊講解，然后學(xué)生分組練習(xí)，最后考核。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 培訓(xùn)前后理論及技能成績比較 記錄培訓(xùn)前后學(xué)員理論成績及技能成績（CPR技能、團(tuán)隊合作、情況評估、應(yīng)急能力、溝通能力及技能總分）。

1.3.2 理論知識及臨床技能掌握情況比較 培訓(xùn)前后均繼續(xù)摸底測試考試，考試內(nèi)容由培訓(xùn)教師等人員綜合出題，考核評分≥95分為完全掌握，60～94分為基本掌握，＜60分為比較欠缺。

1.3.3 教學(xué)效果評價 培訓(xùn)結(jié)束后，由調(diào)查人員向?qū)W員說明本次調(diào)查目的，并解釋相關(guān)問卷條目內(nèi)容，采用無記名方法投票。調(diào)查問卷主要包含的問題涉及8點，共發(fā)放66份，有效回收66份，有效回收率100.00%，問卷8個條目的Cronbach's α系數(shù)為0.93。

1.3.4 自我測評 培訓(xùn)結(jié)束后，參考林細(xì)吟［7］設(shè)計的調(diào)查表，學(xué)員圍繞6個方面問題對培訓(xùn)效果進(jìn)行自我評價，分別為溝通能力、合作水平、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、分析問題能力、解決能力及掌握理論知識的能力。每個問題包含4個選項，分別是很好、好、一般和差，統(tǒng)計很好及好的概率?？偭勘淼腃ronbach's α系數(shù)為0.73，各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.61～0.90，信效度較好。

1.3.5 滿意度 學(xué)員通過填寫問卷進(jìn)行教學(xué)滿意度評價，采用4級評分法，分為非常滿意、滿意、一般及不滿意。教學(xué)滿意度 =（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%，量表的內(nèi)部一致性信度Cronbach's α系數(shù)為0.96。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件對本實驗結(jié)果進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用例（%）表示，培訓(xùn)前后比較用χ2檢驗；計量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用±s表示，培訓(xùn)前后組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，對照組與觀察組比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后理論及技能成績比較培訓(xùn)前，兩組住院醫(yī)師理論成績、CPR技能、團(tuán)隊合作、情況評估、應(yīng)激能力、溝通能力及技能總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），培訓(xùn)后，與對照組相比，觀察組住院醫(yī)師理論成績、CPR技能、團(tuán)隊合作、情況評估、應(yīng)激能力、溝通能力及技能總分均升高，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 培訓(xùn)前后理論和技能成績比較/（分，± s）

表1 培訓(xùn)前后理論和技能成績比較/（分，± s）

注：①與培訓(xùn)前相比，P＜0.05。

組別培訓(xùn)前對照組觀察組t值P值培訓(xùn)后對照組觀察組t值P值例數(shù)66 66 66 66理論71.85±19.02 72.25±18.31 0.12 0.902 79.55±14.40①84.30±13.92①2.01 0.047＜0.0 CPR技能15.63±2.14 15.42±2.09 0.57 0.569 17.40±1.30①19.58±1.23①9.90 01團(tuán)隊合作15.03±1.96 14.53±2.30 1.34 0.181 16.80±1.22①18.66±0.97①9.70＜0.001情況評估14.54±2.33 14.94±2.32 0.99 0.324 16.38±1.54①18.10±1.16①7.25＜0.001應(yīng)急能力15.02±2.49 14.64±2.62 0.85 0.394 17.05±1.25①19.92±1.28①13.03＜0.001溝通能力15.50±2.40 15.38±2.58 0.28 0.782 17.40±1.46①20.25±1.42①11.37＜0.001技能總分73.66±10.10 74.91±9.96 0.72 0.475 80.25±4.40①85.50±4.37①6.88＜0.001

2.2 培訓(xùn)前后理論知識及臨床技能掌握情況比較兩組住院醫(yī)師培訓(xùn)前，理論知識掌握情況及臨床技能掌握情況均比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），培訓(xùn)后，與對照組相比，觀察組住院醫(yī)師理論知識掌握情況及臨床技能掌握情況均有所提高，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 培訓(xùn)前后理論知識及臨床技能掌握情況比較/例（%）

2.3 教學(xué)效果評價與對照組相比，觀察組住院醫(yī)師教學(xué)效果更佳，主要表現(xiàn)為培訓(xùn)是否有效、能否提高教學(xué)參與度、能否提高學(xué)習(xí)主動性、能否增強溝通交流能力、能否增強團(tuán)隊協(xié)作能力、能否提高綜合搶救能力、能否提高臨床決策水平、能否掌握課程內(nèi)容、教學(xué)環(huán)境及設(shè)施是否滿意及是否希望下次繼續(xù)開展均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 臨床教學(xué)效果評價/例（%）

2.4 培訓(xùn)前后自我測評比較兩組住院醫(yī)師培訓(xùn)前自我測評比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），培訓(xùn)后，與對照組相比，觀察組住院醫(yī)師自我測評升高，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 培訓(xùn)前后自我測評比較/例（%）

2.5 教學(xué)滿意度與對照組相比，觀察組住院醫(yī)師教學(xué)滿意度升高，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-5.14，P=0.001），見表5。

表5 住院醫(yī)師教學(xué)滿意度/例（%）

3 討論

高級心血管生命支持是在心肺復(fù)蘇的基礎(chǔ)上建立及維持有效通氣及血液循環(huán)，通過保持心肺功能進(jìn)而發(fā)揮治療疾病的目的［8］，包含建立靜脈通道、機械通氣、氣管插管及藥物治療等一系列措施來監(jiān)測或維持心臟功能。高級心血管生命支持是急診科規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師必須掌握的基礎(chǔ)技能，主要體現(xiàn)在心臟驟停病人的綜合搶救能力，但是心臟驟停多為突發(fā)事件，臨床搶救過程中需要分秒必爭，而其他專業(yè)培訓(xùn)的住院醫(yī)師很難參與到搶救過程中，只能由帶教教師事后進(jìn)行講解，故很難在臨床實踐中獲得高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)［9］。近些年，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中取得了快速的發(fā)展，已經(jīng)成為臨床教學(xué)模式的研究重點，其中Debriefing 是新興的模擬教學(xué)方式，主要是通過對培訓(xùn)過程進(jìn)行回顧，進(jìn)而提高學(xué)習(xí)者臨床崗位勝任能力，是一種特殊的教學(xué)反饋［10］。本研究采用傳統(tǒng)及Debriefing方法對兩組住院醫(yī)師進(jìn)行心臟驟停團(tuán)隊救治課程培訓(xùn)，認(rèn)為Debriefing方法可以顯著提高理論和技能成績，有利于住院醫(yī)師開展急診搶救工作。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組住院醫(yī)師的理論和技能成績及對理論知識及臨床技能掌握情況均有所提高，說明Debriefing培訓(xùn)可以提高住院醫(yī)師的急救綜合能力。20世紀(jì)80年代，美國斯坦福麻醉教授Gaba將Debriefing理念應(yīng)用于麻醉模擬教學(xué)中，隨后，在西方醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中得到的快速發(fā)展，其作用被國際醫(yī)學(xué)教育界所認(rèn)可［11］。有學(xué)者提出，Debriefing在臨床模擬教學(xué)過程中的作用要高于模擬本身，有學(xué)者提出模擬教學(xué)過程中不進(jìn)行Debriefing是不適宜的［12］?，F(xiàn)階段隨著我國學(xué)者對Debriefing的研究，認(rèn)為在臨床模擬教學(xué)中發(fā)揮重要作用［13］。Debriefing強調(diào)了經(jīng)驗的重要性，認(rèn)為以經(jīng)驗、構(gòu)建、反思及情景等作為理論基礎(chǔ)，學(xué)者在安全的心理環(huán)境中通過反思獲得重要信息，進(jìn)而強化學(xué)習(xí)效果［12］。Debriefing在培訓(xùn)過程中可進(jìn)行引導(dǎo)式反饋，后進(jìn)行深度討論，可理解為經(jīng)驗后分析或反思與觀察，可提高學(xué)員學(xué)習(xí)效率及臨床轉(zhuǎn)化能力［14］。本研究發(fā)現(xiàn)Debriefing培訓(xùn)可顯著提高住院醫(yī)師的急救綜合能力，帶課教師可根據(jù)學(xué)習(xí)目標(biāo)，引導(dǎo)學(xué)員回歸，反饋到個人，找到模擬訓(xùn)練中存在問題，并設(shè)法做出改善進(jìn)而提高理論知識及臨床技能。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組住院醫(yī)師培訓(xùn)后臨床教學(xué)效果顯著升高，并可提高自我團(tuán)隊合作、分析問題、臨床決策、掌握知識、溝通能力及激發(fā)學(xué)習(xí)興趣的能力，說明與常規(guī)培訓(xùn)相比，Debriefing培訓(xùn)方法可顯著提高教學(xué)效果。Debriefing培訓(xùn)方法具有以下明顯優(yōu)勢，在培訓(xùn)過程中以學(xué)員自我為中心，通過進(jìn)行自我反省、自我分析及帶教的引導(dǎo)，而增加主觀能動性，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，增強參與臨床搶救的自信心，提高面對臨床困難時的獨立思維的能力［15］。也有研究表明，Debriefing引導(dǎo)下學(xué)員是允許犯錯誤的，帶教發(fā)揮引導(dǎo)作用，無須過度修正，可保持同理心，在提高臨床教學(xué)效果的同時有利于提高師生感情［16］。Debriefing模擬教學(xué)可提高學(xué)員發(fā)散思維，并以提問的方式打開學(xué)員思路并進(jìn)行深入談?wù)?，可使得知識及技能整合優(yōu)化，能夠更加規(guī)范及靈活地運用搶救流程，可提高綜合搶救能力［17］。研究表明，在模擬訓(xùn)練結(jié)束后，創(chuàng)建合適的對話情節(jié)，Debriefing方法可使得學(xué)員認(rèn)知到存在問題，并進(jìn)一步改進(jìn)，可提高掌握課程內(nèi)容的能力并增加臨床決策能力［18］。Debriefing是醫(yī)學(xué)教學(xué)的核心和靈魂，也是教學(xué)反饋的關(guān)鍵，其可直接關(guān)系到教學(xué)取得的成效［19］。本研究結(jié)果表明，與對照組相比，觀察組住院醫(yī)師教學(xué)滿意度升高，說明與常規(guī)培訓(xùn)方法相比，采用Debriefing培訓(xùn)過程中通過引導(dǎo)學(xué)員回憶學(xué)習(xí)過程，發(fā)現(xiàn)問題解決問題，增加對所學(xué)理論及臨床技能的能力，故增加教學(xué)滿意度。從Debriefing角度分析，此種對住院醫(yī)師的帶教過程可顯著提高教學(xué)滿意度，值得推廣及應(yīng)用。

此外，Debriefing培訓(xùn)模擬過程中利用情景模擬和高仿真模擬人設(shè)備SimMan3G，使學(xué)員在扮演搶救角色時更如身臨其境，能夠較好地將各種急救狀況完全模擬臨床場景直觀呈現(xiàn)，增強學(xué)員臨床操作及反應(yīng)能力。與傳統(tǒng)以教師為主導(dǎo)的“灌輸式”教學(xué)相比，Debriefing培訓(xùn)方法課程所用高仿真模擬設(shè)備造價昂貴，成本較高，模擬課程耗時較長，但是通過將編寫好的臨床典型案例導(dǎo)入高仿真模擬人設(shè)備中，模擬出各種急救狀況，更加能夠激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣，增加學(xué)員克服臨床急診時不良情緒的能力。Debriefing情景模擬式教學(xué)是有針對性地設(shè)計場景、模擬情景過程，讓學(xué)員們在高度仿真的情景中將理論付諸實踐，從而快速提高工作能力的一種實踐性教學(xué)方法。情景模擬教學(xué)模式中采用Debriefing培訓(xùn)方法，既有利于提高教學(xué)質(zhì)量，提升教學(xué)效果，增進(jìn)教學(xué)相長，還有利于為培養(yǎng)適應(yīng)未來醫(yī)療環(huán)境發(fā)展的優(yōu)秀臨床人才打下堅實基礎(chǔ)。Debriefing是一種源自西方的教育方法，有其特殊的理論體系，優(yōu)質(zhì)的Debriefing培訓(xùn)不僅需要教師具備豐富的臨床知識和技能，還需掌握溝通技巧、管理心理反應(yīng)和了解臨床情境及處理的特殊技能。Debriefing情景模擬式教學(xué)更能提高培訓(xùn)效率、增強學(xué)習(xí)質(zhì)量、完善學(xué)習(xí)經(jīng)驗，該教學(xué)方式具有較高的參與度、接受度、團(tuán)隊協(xié)作關(guān)系、總結(jié)方式創(chuàng)新等特點，優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，其強化記憶效果良好，對提高培訓(xùn)效率具有重要意義。

綜上所述，Debriefing方法下進(jìn)行心臟驟停團(tuán)隊救治課程培訓(xùn)可顯著提高住院醫(yī)師臨床理論知識水平，增強臨床技能操作能力，提高教學(xué)滿意度進(jìn)而提升臨床教學(xué)的質(zhì)量與水平。