基于DOPS評分表細(xì)化體格檢查評分標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用研究*

羅 寧，郭 艷，崔樂樂，高 波，陳麗玲

(昆明醫(yī)科大學(xué)臨床技能中心，云南 昆明 650000)

診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)過渡到臨床實(shí)踐的橋梁。體格檢查作為診斷學(xué)的核心內(nèi)容之一，是醫(yī)學(xué)生必須熟練掌握的基本技能[1]。體格檢查是指醫(yī)生運(yùn)用自己的感官(眼、耳、鼻、手)或檢查器具(血壓計、聽診器等)對患者進(jìn)行檢查和觀察，判斷機(jī)體正常或異常征象的診斷方法[1]。體格檢查的考核是檢驗(yàn)教學(xué)效果的一個非常重要的環(huán)節(jié)，也是教學(xué)改革一項(xiàng)必不可少的組成部分。體格檢查涉及多系統(tǒng)、多器官的實(shí)踐操作，檢查內(nèi)容多，目前體格檢查的評分細(xì)則還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。不同醫(yī)學(xué)院校，甚至是不同帶教教師使用的評分標(biāo)準(zhǔn)都會有所不同。在評分標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，由于不同帶教教師對評分標(biāo)準(zhǔn)的理解差異，導(dǎo)致打分帶有教師的主觀“感覺”和“經(jīng)驗(yàn)”。常常會出現(xiàn)對同一項(xiàng)目進(jìn)行考核，不同帶教教師給出的考核結(jié)果差異較大。這樣的評價結(jié)果失去了說服力和公平性，導(dǎo)致全身體格檢查教學(xué)的評價效果流于形式，無法準(zhǔn)確反映學(xué)生掌握水平。臨床技能考核是醫(yī)學(xué)教育過程中的重要組成部分，多項(xiàng)研究表明，系統(tǒng)化、規(guī)范化、科學(xué)化的技能考核質(zhì)量體系是提高技能操作水平的前提[2-6]。因此，建立客觀、公正的考核評分標(biāo)準(zhǔn)迫在眉睫。本研究比較了細(xì)化評分標(biāo)準(zhǔn)和未細(xì)化的評分標(biāo)準(zhǔn)在體格檢查考核中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取昆明醫(yī)科大學(xué)五年制本科2018級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)三年級20名學(xué)生，以及招募臨床技能中心4名教師(教齡均在5年以上)作為研究對象。

1.2方法

1.2.1制定細(xì)化的評分標(biāo)準(zhǔn) 以DOPS評分表為參考，將全身體格檢查評分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為操作評分+綜合評分兩部分，其中綜合評分占20分(滿分100分)，包括體檢前準(zhǔn)備、體檢中的查體技巧、體檢后處理、人文素養(yǎng)4部分，采用等級評分，見表1。體格檢查除生殖系統(tǒng)外，全身共177項(xiàng)檢查內(nèi)容，對每一項(xiàng)操作的評分標(biāo)準(zhǔn)按照操作流程或步驟進(jìn)行了細(xì)化，并根據(jù)操作步驟在臨床診斷中的重要性賦予了不同分值，分值0.5～2.0分。以心臟的體格檢查為例，細(xì)化前心臟體格檢查四項(xiàng)操作是視診、觸診、叩診、聽診，每項(xiàng)各2分，共8分。細(xì)化后評分標(biāo)準(zhǔn)，見表2。在評分標(biāo)準(zhǔn)最后，參考DOPS評分標(biāo)準(zhǔn)，會有5 min“一對一”的反饋，反饋過程中帶教教師給學(xué)生提出建議，以肯定和鼓勵為主，避免指責(zé)和批評。細(xì)化后的評分標(biāo)準(zhǔn)由5位專家(昆明醫(yī)科大學(xué)教學(xué)專家3位及附屬醫(yī)院主任醫(yī)師2位)對評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行論證形成。

表1 體格檢查綜合評分標(biāo)準(zhǔn)

表2 細(xì)化后的心臟體格檢查評分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2用細(xì)化和未細(xì)化的評分標(biāo)準(zhǔn)對學(xué)生進(jìn)行評價 招募臨床技能中心4名教師(教齡均在5年以上)對學(xué)生進(jìn)行考核。由2位教師(教師1、教師2)使用未細(xì)化的評分標(biāo)準(zhǔn)對學(xué)生進(jìn)行考核評分，另外2位教師(教師3、教師4)使用細(xì)化后的評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。最后比較未細(xì)化的評分標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)化后的評分標(biāo)準(zhǔn)的評分差。考核結(jié)束后對4名教師和20名學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，問題的答案采用5分法，非常贊同、贊同、中立、不贊同、完全不贊同分別賦值5、4、3、2、1分。

2 結(jié) 果

2.1不同評分標(biāo)準(zhǔn)得分情況 對同一名考生進(jìn)行打分時，應(yīng)用未細(xì)化評分標(biāo)準(zhǔn)的教師1評分[(89.15±4.57)分]與教師2評分[(87.80±5.55)分]比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.29，P=0.03)；應(yīng)用細(xì)化的評分表的教師3[(88.20±4.61)分]與教師4評分[(88.30±3.56)分]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.31，P=0.20)。

2.2教師對細(xì)化和未細(xì)化評分標(biāo)準(zhǔn)的評價比較 使用細(xì)化評分標(biāo)準(zhǔn)的2位教師對細(xì)化的評分標(biāo)準(zhǔn)“評分有據(jù)可循”“提高考試公平性”“有利于改進(jìn)教學(xué)”方面評分較使用未細(xì)化評分標(biāo)準(zhǔn)的2位教師得分更高，其對細(xì)化后的評分標(biāo)準(zhǔn)給予了充分肯定，認(rèn)為細(xì)化后的評分標(biāo)準(zhǔn)使體格檢查考核進(jìn)一步客觀、公正，但在“評分存在‘人情分’”“評分存在主觀性”方面評分較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 4名教師對細(xì)化和未細(xì)化評分標(biāo)準(zhǔn)的評價 比較分)

2.3學(xué)生對細(xì)化和未細(xì)化評分標(biāo)準(zhǔn)的評價比較 20名學(xué)生對細(xì)化后的評分標(biāo)準(zhǔn)在“教師點(diǎn)評更為清晰”“提高了考試公平性”“有利于發(fā)現(xiàn)操作薄弱地方”“提高了操作水平”“以考促學(xué)”方面較未細(xì)化的評分標(biāo)準(zhǔn)評分更高，對該考核方式表示認(rèn)同，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 20名學(xué)生對細(xì)化和未細(xì)化評分標(biāo)準(zhǔn)的評價 比較分)

3 討 論

全身體格檢查操作項(xiàng)目眾多，包括了一般檢查、腹部檢查、脊柱四肢檢查等內(nèi)容，每一大塊又涉及許多項(xiàng)目，如胸部檢查包括了前胸部、側(cè)胸部和后胸部的檢查。除生殖系統(tǒng)外，全身共177項(xiàng)檢查內(nèi)容。目前用于全身體格檢查技能操作考核的評分標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化程度不夠，如在檢查生命征時，測血壓是一個大項(xiàng)，未細(xì)化的評分標(biāo)準(zhǔn)僅簡單描述為測右上肢血壓2次，取平均值，賦值5分(全身體格檢查總分100分)，但對該項(xiàng)分值如何細(xì)化打分并沒有具體說明。這將導(dǎo)致教師在評分時主觀性較強(qiáng)，特別是在分值較大的操作項(xiàng)目上，評分差異較大，不利于考試的公平性。因此，在參考DOPS評分表基礎(chǔ)上將體格檢查評分標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化，從而提高體格檢查教學(xué)的規(guī)范性和考核的公平性。

本研究結(jié)果顯示，不同教師采用相同評分標(biāo)準(zhǔn)對相同的學(xué)生進(jìn)行評價時，使用未細(xì)化評分標(biāo)準(zhǔn)的教師評分差有差異，而使用細(xì)化評分標(biāo)準(zhǔn)的教師評分差沒有差異，考慮是由于細(xì)化后的評分標(biāo)準(zhǔn)對全身體格檢查的所有操作進(jìn)行細(xì)分，根據(jù)操作在臨床診斷上的重要性賦予分值，讓每一項(xiàng)考核內(nèi)容具體化、可量化、可操作[7]，這有利于不同帶教教師對評分標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識，提高體格檢查考核的公平性和科學(xué)性，克服考核的隨意性。問卷調(diào)查顯示，使用細(xì)化評分標(biāo)準(zhǔn)的教師認(rèn)為細(xì)化的評分標(biāo)準(zhǔn)評分有據(jù)可循，有利于改進(jìn)教學(xué)等效果。從教學(xué)方面看，雖然對照細(xì)化評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分給教師增加了分析難度，但卻可以讓教師知道學(xué)生技能操作的薄弱環(huán)節(jié)，也更能客觀準(zhǔn)確地反映學(xué)生對技能操作的掌握程度，可以讓教師有針對性地改進(jìn)教學(xué)方法，加強(qiáng)對學(xué)生薄弱點(diǎn)的教學(xué)，從而促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高。細(xì)化的評分標(biāo)準(zhǔn)還可消除帶教教師教學(xué)水平的差異，可以讓教師的帶教水平盡快達(dá)到“同質(zhì)化”，避免帶教教師因教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足出現(xiàn)的各類教學(xué)差錯，在帶教過程中發(fā)現(xiàn)偏離標(biāo)準(zhǔn)時可及早處理糾正，提升帶教效率，為帶教教師提供非常實(shí)用的教學(xué)工具[8]。學(xué)生認(rèn)為使用細(xì)化的評分標(biāo)準(zhǔn)有助于教師點(diǎn)評更為清晰，提高了考試公平性，有利于發(fā)現(xiàn)操作薄弱地方，提高了操作水平。在DOPS評分表基礎(chǔ)上細(xì)化評分標(biāo)準(zhǔn)更重視考核過程[9-11]，使教師更關(guān)注學(xué)生在操作過程中的情感體驗(yàn)，并通過師生之間一對一的雙向反饋機(jī)制促進(jìn)了師生之間的良好互動，有利于學(xué)生發(fā)現(xiàn)自身操作中存在的問題，能感受到教師的重視和關(guān)懷。

在使用細(xì)化體格檢查評分標(biāo)準(zhǔn)的過程中也存在一些問題，如果細(xì)化后的評分標(biāo)準(zhǔn)條目太多，描述太復(fù)雜，分值太小，帶教教師將在條目上花費(fèi)大量時間和精力，只關(guān)注是否學(xué)生做到條目，是否拿到分值，卻忽視了操作的連貫性和順序性。此外，在考核完成后應(yīng)及時分析成績，對教師和學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，對教師容易產(chǎn)生歧義或偏差的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步修訂，并結(jié)合難度系數(shù)等指標(biāo)適當(dāng)刪減和合并質(zhì)量較差的條目，優(yōu)化和簡化評分標(biāo)準(zhǔn)[12]。

綜上所述，細(xì)化體格檢查評分標(biāo)準(zhǔn)能夠降低評分的主觀性，具有以考促學(xué)、以考促教的優(yōu)勢，可在臨床技能其他操作的考核中應(yīng)用推廣。由于各方面因素，本文選取樣本量較少，在今后的研究中將進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行研究探索。