精準(zhǔn)化分級口腔護(hù)理策略在降低急性白血病化療患者口腔黏膜炎中的應(yīng)用

張 晶，鄭茜玲△，梁澤平，田 春，何海燕

(中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心：1.血液科；2.護(hù)理部，重慶 400042)

急性白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，主要臨床表現(xiàn)為白細(xì)胞浸潤、感染、貧血及出血等[1-2]。對于白血病的治療措施目前仍以藥物化療為主要控制和維持方案。患者在接受大劑量化療的同時存在一定不良反應(yīng)。國內(nèi)外研究顯示，接受化療的患者口腔黏膜炎發(fā)生率為15%～40%[3-4]。而化療誘發(fā)性口腔黏膜炎(chemotherapy induced oral mucositis，CTOM)是急性白血病化療過程中極易發(fā)生的并發(fā)癥之一。CTOM通常表現(xiàn)為口腔黏膜的紅斑、萎縮或(和)潰瘍,影響了口腔黏膜的完整性和口腔功能,往往會不同程度引起患者疼痛、營養(yǎng)障礙，局部或全身感染，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量,并對患者治療依從性產(chǎn)生影響，造成化療延遲或停止，增加住院時間和住院費用[5]。化療患者口腔潰瘍的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，影響因素較多，如化療藥物損傷、口腔內(nèi)環(huán)境改變、細(xì)胞凋亡等[6]。針對影響因素，CTOM需要多維度干預(yù)策略才能有效預(yù)防和控制發(fā)生和發(fā)展。本研究通過前期對臨床醫(yī)護(hù)人員及患者進(jìn)行調(diào)研訪談，成立研究小組，設(shè)置管理目標(biāo)，構(gòu)建CTOM的系統(tǒng)精準(zhǔn)化分級防控策略運用于臨床，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2021年4月1日至2022年3月1日入住本院血液科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的急性白血病接受化療患者共110例為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字法進(jìn)行分組，分為干預(yù)組和對照組各55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)診斷確診為急性白血病，符合《成人急性髓系白血病(非急性早幼粒細(xì)胞白血病)中國診療指南》(2017 年版)中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(2)年齡18～75歲；(3)首次或再次需大劑量化療，無口腔并發(fā)癥出現(xiàn)的患者；(4)患者精神狀態(tài)認(rèn)知功能正常，能夠配合；(5)無任何口腔原發(fā)疾病的患者；(6)同意接受精準(zhǔn)化分級防控策略，有良好的執(zhí)行依從性；(7)能配合本研究的護(hù)理操作和療效評估，并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中途退出或不能耐受化療的患者；(2)合并嚴(yán)重精神疾病或意識障礙；(3)患者存在口腔原發(fā)疾病。病例選擇與分組標(biāo)準(zhǔn)：對照組和干預(yù)組性別、年齡、診斷、化療方案、病理分型等一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

表1 兩組一般資料

組別n白血病類型[n(%)]急性淋巴細(xì)胞白血病急性髓系白血病其他治療方案[n(%)]BUCYCAMDAMTXVDCP阿糖胞苷阿扎胞苷+CAG維甲酸+亞砷酸對照組5522(20.0)28(25.5)5(4.5)4(3.6)6(5.5)17(15.5)7(6.4)10(9.1)4(3.6)4(3.6)3(2.7)干預(yù)組5523(20.9)30(27.3)2(1.8)5(4.5)9(8.2)17(15.5)5(4.5)5(4.5)4(3.6)8(7.3)2(1.8)Z/χ2-0.503a-0.527aP0.6150.598

1.2方法 兩組患者均確診為白血病，確定接受階段性化療方案入院第1天開始實施預(yù)防化療的口腔護(hù)理，直至患者階段性化療結(jié)束出院當(dāng)天停止。

1.2.1對照組 給予化療支持方案和常規(guī)統(tǒng)一口腔護(hù)理(生理鹽水+氯己定)含漱方案，每日2次，針對CTOM發(fā)生的患者，開具套餐醫(yī)囑(氯己定+碳酸氫鈉+粒細(xì)胞刺激因子)。健康教育：由不同的護(hù)理人員對患者實施口頭宣教，提醒患者在化療期間預(yù)防口腔并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)防感染，囑其注意口腔衛(wèi)生，多飲水，攝入清淡、無辛辣刺激性食物。

1.2.2干預(yù)組

1.2.2.1成立急性白血病專項管理小組 成員包括：科主任1人，副主任1人，醫(yī)生4人，營養(yǎng)科醫(yī)生2人，病區(qū)護(hù)士長1人，責(zé)任組長2人，責(zé)任護(hù)士5人。由科主任擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任副組長。

1.2.2.2擬訂CTOM精準(zhǔn)化分級口腔護(hù)理方案 由項目組成員結(jié)合前期臨床工作經(jīng)驗與文獻(xiàn)回顧分析[8-9]，在《抗腫瘤治療引起急性口腔黏膜炎的診斷和防治專家識》[10]的基礎(chǔ)上，以及前期對20例急性白血病患者的病情特點和患者需求調(diào)研，擬訂CTOM精準(zhǔn)化分級口腔護(hù)理方案。前后對護(hù)理策略進(jìn)行兩輪指導(dǎo)、審核和修訂，項目組經(jīng)討論達(dá)成共識后共同編制針對急性白血病患者的CTOM精準(zhǔn)化分級口腔護(hù)理策略，包含評估策略、日常護(hù)理策略、漱口水選用策略、藥物干預(yù)策略、營養(yǎng)支持策略五大維度，五個階梯的分級護(hù)理策略見表2。

表2 CTOM分級口腔護(hù)理策略

1.2.2.3CTOM分級口腔護(hù)理具體方法 (1)患者化療第1天開始進(jìn)行精準(zhǔn)化口腔護(hù)理支持對策，項目組(醫(yī)生+護(hù)士)2人對患者口腔內(nèi)環(huán)境、口腔pH值、口腔VAS評分、《WHO口腔黏膜炎分級標(biāo)準(zhǔn)》[11]進(jìn)行評估，并選用相對應(yīng)口腔分級策略，下達(dá)執(zhí)行醫(yī)囑。(2)按分級標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放相應(yīng)等級口腔護(hù)理漱口液、帶蓋無菌口腔護(hù)理杯、口腔護(hù)理欄(內(nèi)置時間提醒器、分級策略患者行動執(zhí)行卡)。(3)通過視頻方式給予患者播放標(biāo)準(zhǔn)化健康教育：保持口腔環(huán)境衛(wèi)生，使用軟毛牙刷刷牙，每日2次，每次≥90 s，指導(dǎo)正確張口運動；每日使用漱口液含漱8次/天，清晨起床、餐前、餐后及日常含漱+鼓漱，2 h進(jìn)行1次，以保持口腔黏膜濕潤；鼓漱方法、含漱的時間2～3分鐘/次；飲食選擇高蛋白、高維生素、易消化、清淡無辛辣刺激的軟質(zhì)飲食。(4)每日1次由項目組成員(醫(yī)生+護(hù)士+營養(yǎng)師)對患者CTOM程度、口腔內(nèi)環(huán)境pH值、VAS評分、口腔黏膜炎每日自評問卷(oral mucositis daily questionnaire，OMDQ)進(jìn)行效果評價[12]。(5)根據(jù)評價結(jié)果或《WHO口腔黏膜炎分級標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行護(hù)理策略的調(diào)整或維持。

1.2.2.4護(hù)理質(zhì)量持續(xù)跟進(jìn) 由專項小組成員和專項組長負(fù)責(zé)分級方案實施的每日監(jiān)督、溝通與管理、護(hù)理執(zhí)行效力、實踐指導(dǎo)、分級口腔護(hù)理記錄與反饋跟進(jìn)。干預(yù)期間，需嚴(yán)格按照《WHO口腔黏膜炎分級標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行定級施策，同時密切監(jiān)測患者身心反饋，如干預(yù)期間患者出現(xiàn)其他口腔并發(fā)癥，耐受能力差，立即暫停干預(yù)方案。對癥處理后，重新綜合評估定級，給予相應(yīng)的精準(zhǔn)化分級CTOM護(hù)理策略。每月進(jìn)行專項質(zhì)量會議，對數(shù)據(jù)分析公布，對當(dāng)月護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行討論與改進(jìn)。

1.2.3評價方法 評價指標(biāo)主要來自醫(yī)護(hù)定量評價和患者癥狀體驗的自主評價，并貫穿于整個研究過程。(1)兩組院內(nèi)化療后CTOM發(fā)生率、嚴(yán)重程度比較。采用《WHO口腔黏膜炎分級標(biāo)準(zhǔn)》[11]，分為5級：0級，口腔黏膜無異常;Ⅰ級，口腔黏膜有1～2個小于1 cm的潰瘍，有紅斑、疼痛，但不影響進(jìn)食；Ⅱ級，口腔黏膜有1個大于1 cm 潰瘍和數(shù)個小潰瘍，疼痛但患者還能進(jìn)食；Ⅲ級，口腔黏膜有2個大于1 cm 潰瘍和數(shù)個小潰瘍，疼痛且只能進(jìn)食流質(zhì)飲食；Ⅳ級，口腔黏膜為融合性潰瘍，疼痛劇烈且不能進(jìn)食。療效評價標(biāo)準(zhǔn)[10]：顯效，口腔黏膜損傷降低2度或2度以上；有效，口腔黏膜損傷降低1度；無效，口腔黏膜分度無變化。顯效+有效為總有效。方法：口腔黏膜炎發(fā)生例數(shù)為口腔黏膜炎分級為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級例數(shù)的總和。計算公式：單位時間內(nèi)CTOM發(fā)生的總例數(shù)/同期內(nèi)接受化療觀察組的總例數(shù)×100%=CTOM發(fā)生率。Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級例數(shù)占CTOM總例數(shù)的分布比例。(2)比較兩組患者接受化療后第3天OMDQ[12]，對每日生活質(zhì)量自我評價。OMDQ由ELTING等[13]研制的口腔黏膜炎患者每日自評問卷，用于腫瘤患者口腔黏膜炎的癥狀體驗和結(jié)局調(diào)查。護(hù)理干預(yù)前后采用OMDQ對兩組患者的日常生活狀態(tài)進(jìn)行評分對比，問卷共8個條目，具體內(nèi)容包括患者整體健康狀況;口咽疼痛情況;疼痛對喝水、吞咽、吃飯、說話、睡眠的影響程度;口腔的清潔舒適情況;腹瀉的嚴(yán)重程度;腹瀉的量;藥物使用情況;如果使用了止痛藥物，寫出止痛藥的名稱。所有條目均采用連續(xù)計分法，開放式問題和Likert評分(0～4分)，總分為 36 分，分值越高表明口腔黏膜炎的癥狀越嚴(yán)重，日常生活質(zhì)量越差。(3)比較兩組患者相同等級CTOM發(fā)生后愈合時間。(4)比較兩組患者疼痛程度，采用VAS進(jìn)行評估，分值越高疼痛越劇烈，進(jìn)行口腔疼痛護(hù)理[6]。 (5)出院時通過調(diào)查問卷收集兩組患者針對CTOM專項口腔護(hù)理的治療滿意度，包括非常滿意、滿意、一般和不滿意4個等級，總滿意度=(非常滿意患者數(shù)+滿意患者數(shù)+一般患者數(shù))/每組患者數(shù)×100%。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 項目人員對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者使用培訓(xùn)后的標(biāo)準(zhǔn)化語言進(jìn)行項目意義和實施方法宣教與效果評價指導(dǎo)。進(jìn)行在線問卷發(fā)放，每日數(shù)據(jù)回收統(tǒng)計。采用SPSS24.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用例數(shù)(期望值)表示，計量資料不符合正態(tài)分布，采用M(P25,P75)表示。率或百分比的比較采用卡方檢驗，非參數(shù)檢驗選擇Mann-WhitneyU檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組化療后患者口腔黏膜分級嚴(yán)重程度比較 對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理后WHO口腔功能分級分別為0級(65.5%，36/55)、Ⅰ級(27.3%，15/55)、Ⅱ級(3.6%，2/55)、Ⅲ級(1.8%，1/55)，Ⅳ級(1.8%，1/55)；干預(yù)組實施精準(zhǔn)化分級口腔護(hù)理策略后的WHO口腔功能分級分別為0級(85.4%，47/55)、Ⅰ級(11.0%，6/55)、Ⅱ級(1.8%，1/55)、Ⅳ級(1.8%，1/55)，兩組之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.381，P=0.017)。

2.2兩組化療后患者有效預(yù)防率比較 干預(yù)組經(jīng)過精準(zhǔn)化分級口腔護(hù)理干預(yù)后，CTOM有效預(yù)防率(85.5%，47/55)顯著高于對照組(65.5%，36/55)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.939，P=0.015)。

2.3兩組化療后患者觀察指標(biāo)比較 干預(yù)組CTOM發(fā)生率、OMDQ評分、愈合時間、干預(yù)后VAS評分均低于對照組(P<0.05)，護(hù)理滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005)，但口腔pH值干預(yù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)變化，見表3。

表3 兩組 CTOM化療后觀察指標(biāo)

組別pH[M(P25,P75)]干預(yù)前干預(yù)后VAS評分[M(P25,P75),分]干預(yù)前干預(yù)后WHO口腔分級[M(P25,P75)]干預(yù)前干預(yù)后對照組7(7,7)7(7,7)0(0,0)0(0,1)0(0,0)0(0,1)干預(yù)組7(7,7)7(7,7)0(0,0)0(0,0)0(0,0)0(0,0)Z/χ2-0.346 -0.282 -1.901 -2.278 0.000 -2.381 P0.729 0.778 0.057 0.023 1.000 0.017

3 討 論

3.1急性白血病化療患者精準(zhǔn)化分級口腔護(hù)理方案具有安全性和可行性 研究表明，從化療開始，對于化療所致的CTOM，應(yīng)進(jìn)行全程規(guī)范化管理，貫穿于整個腫瘤治療期間[10]。CTOM的發(fā)生是由氟尿嘧啶、鉑類、紫杉醇等化療藥物直接作用，與口腔黏膜上皮細(xì)胞接觸進(jìn)入其胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞核內(nèi)DNA損傷，誘發(fā)口腔區(qū)域內(nèi)黏膜上皮細(xì)胞細(xì)胞導(dǎo)致潰瘍發(fā)生[14]，細(xì)胞毒性的化療方案也是發(fā)生CTOM最重要的影響因素[15-16]，可對口腔黏膜周圍環(huán)境產(chǎn)生影響，間接導(dǎo)致上皮細(xì)胞死亡。當(dāng)化療藥物對患者唾液腺造成較為嚴(yán)重的損害后，患者唾液分泌量顯著下降，對應(yīng)口腔pH的調(diào)控驟減，口腔形成酸性環(huán)境。患者接受化療后，其造血及免疫系統(tǒng)的細(xì)胞無法耐受化療藥物的殺傷力，導(dǎo)致造血及免疫系統(tǒng)的細(xì)胞大量死亡，對口腔內(nèi)的病原微生物缺乏足夠的抑制能力，微生物對黏膜的上皮細(xì)胞進(jìn)行破壞誘發(fā)潰瘍。本研究項目參考防治專家共識《抗腫瘤治療引起急性口腔黏膜炎的診斷和防治專家共識》[10]診療思路，通過五大維度、五個階梯的分級護(hù)理策略：評估策略、日常護(hù)理策略、漱口水選用策略、藥物干預(yù)策略、營養(yǎng)支持策略建立急性白血病 CTOM精準(zhǔn)化護(hù)理臨床路徑，對患者進(jìn)行精準(zhǔn)的護(hù)理實踐[17]，在不同階段、不同口腔炎分級時，以患者當(dāng)前的功能狀態(tài)、出現(xiàn)的化療不良反應(yīng)為評估依據(jù)，與醫(yī)生及營養(yǎng)師共同進(jìn)行決策繼續(xù)或更改支持方案，對CTOM進(jìn)行每日評估，聯(lián)合診療基礎(chǔ)，序貫推進(jìn)護(hù)理細(xì)節(jié)策略。在預(yù)防策略中，以強(qiáng)調(diào)口腔環(huán)境清潔，實施個性化營養(yǎng)方案，建立患者良好預(yù)防執(zhí)行力。在治療策略中，基于預(yù)防基礎(chǔ)上更加注重口腔內(nèi)環(huán)境的管理，根據(jù)口腔環(huán)境及評價指標(biāo)擬定漱口方案，選擇漱口液，針對性抗感染、調(diào)節(jié)口腔內(nèi)環(huán)境治療[18]。執(zhí)行過程中，如患者出現(xiàn)病情變化，不良反應(yīng)或口腔情況惡化立即終止護(hù)理策略，情況緩解后重新開始，讓急性白血病患者既受益于CTOM分級口腔健康管理行為，同時也保障了其康復(fù)和安全，為患者安全提供循證且可行的護(hù)理行為。

3.2實施白血病患者精準(zhǔn)化口腔分級護(hù)理策略可有效預(yù)防CTOM的發(fā)生 通過本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組CTOM有效預(yù)防率顯著高于對照組，CTOM發(fā)生率明顯低于對照組。口腔護(hù)理策略可有效預(yù)防急性白血病患者大劑量化療時口腔黏膜并發(fā)癥發(fā)生，化療前評估引起口腔黏膜炎的風(fēng)險因素，化療期間規(guī)范使用口腔護(hù)理方案，能改善患者口腔黏膜狀況，降低患者口腔并發(fā)癥發(fā)生率[19]。護(hù)理人員對患者口腔功能狀態(tài)進(jìn)行動態(tài)評估和結(jié)果評價，制訂具有針對性護(hù)理干預(yù)計劃，將精細(xì)化護(hù)理理念滲透于整個CTOM全過程管理過程中，由醫(yī)、護(hù)、營養(yǎng)師聯(lián)合決策，提高了醫(yī)護(hù)交流深度，起到行為主動糾偏、督促漱口執(zhí)行、動態(tài)營養(yǎng)支持、標(biāo)準(zhǔn)化健康宣教的目的，體現(xiàn)前饋控制護(hù)理[20]和基于循證理論下的精準(zhǔn)施策護(hù)理管理理念。隨著同質(zhì)化健康教育的完善，幫助患者自我管理，提高患者認(rèn)知水平，促進(jìn)健康行為。

3.3實施白血病患者CTOM精準(zhǔn)化分級方案可降低CTOM嚴(yán)重程度，縮短CTOM發(fā)生時間 此外，本研究向患者提供了序貫式分級口腔黏膜炎護(hù)理思路，不斷動態(tài)評估與調(diào)整支持策略，第1階段實施預(yù)防性口腔護(hù)理策略，通過保持口腔清潔濕潤，盡可能維持口腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[21]，幫助患者正確認(rèn)識預(yù)防CTOM的積極意義，改變以往口腔護(hù)理的認(rèn)知，建立良好的遵醫(yī)行為和護(hù)理意識，預(yù)防和減少口腔黏膜損傷風(fēng)險。第2階段在預(yù)防基礎(chǔ)上，根據(jù)口腔黏膜的分級評估、口腔內(nèi)pH值、口腔疼痛評估，有針對性使用口腔護(hù)理液的種類[21]和局部止痛藥[22]，調(diào)整口腔酸堿平衡。第3階段對于嚴(yán)重CTOM或伴感染患者，采集黏膜的分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，針對性使用全身抗感染和局部抗感染藥物治療，給予短波紫外線照射等物理方法，細(xì)胞因子治療[23-25]、加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療[26]，形成有序有據(jù)的CTOM序貫式護(hù)理路徑，改善了患者的口腔內(nèi)部功能狀態(tài)、減少感染，有效提高了CTOM愈合，從而縮短了患者CTOM發(fā)生的時間，降低了患者的疼痛及化療常見的并發(fā)癥，提高了患者化療過程中的生存質(zhì)量。

綜上所述，本研究構(gòu)建精準(zhǔn)化分級方案在改善化療過程中口腔功能，縮短CTOM發(fā)生的時間和口腔質(zhì)量自評等方面效果明顯，具有安全性和可行性。通過對患者綜合病情及口腔黏膜炎進(jìn)行分級，明確了CTOM護(hù)理的指征和時機(jī)，實踐中應(yīng)加強(qiáng)對患者的整體評估，并聯(lián)合醫(yī)療+營養(yǎng)+護(hù)理集束化同步管理，進(jìn)行動態(tài)、個性化與綜合護(hù)理的同時，保障患者安全，改善局部癥狀的轉(zhuǎn)歸，為急性白血病患者早期規(guī)范化實施CTOM護(hù)理策略提供了參考依據(jù)。同時本研究樣本量較小，觀察時間較短，未來仍需更多大樣本、多中心、長期追蹤的隨機(jī)對照研究以進(jìn)一步驗證及完善本方案。