新時期醫院病案管理的方法與改進措施探析

吳春華

病案管理往往屬于一項較為科學嚴謹的工作模式，隨著病案資料未來作用越來越大，醫院也需要加強病案管理，這具有重要作用和臨床實際意義。自從2002 年我國國務院頒布了《醫療事故處理條例》之后，病案管理工作也開始得到了醫院的重視和關注，對于病案的形成、保管、利用，現如今醫院都有了全新的要求與限制，并且已經提到了法律、法規的層面。在這一背景下，本文針對醫院病案管理進行研究，主要目的在于打造出一整套更加適合醫院運行的病案管理工作機制與工作模式，這對改善醫院運行水平具有重要意義。本文首先針對病案管理進行了分析，提出病案管理帶有的一定特殊性，隨后分析病案管理現如今存在的問題與障礙。通過本文的研究，可以幫助我國一些醫院更好地發現病案管理現如今存在的問題，從而使用有效的措施來進行優化與改進。

1 病案管理的特殊性

站在法律的層面上來說，醫院病案管理需要嚴格遵守相關的法律法規要求，包括隱私保護、患者權益等方面。病案信息的管理和使用需要符合法律法規的規定，確保患者的隱私和信息安全。而站在學科的角度上來說，病案管理需要涉及多個學科和部門的協作，包括醫務、質控、信息科技等，確保病案的完整性、準確性和及時性。不同學科之間需要緊密配合，共同完成對病案的記錄、整理、歸檔和數據分析等工作。站在醫院數據的角度上來說，病案管理需要保證數據的質量和準確性。醫院需建立完善的病案質量控制機制，對病案記錄進行審核，確保記錄內容的準確、完整和規范；同時推行標準化的病案記錄和編碼體系，提高數據的可比性和利用價值。病案管理工作在實際開展的過程中，也需要做好結算與統計分析，病案管理在醫保結算和統計分析中具有重要作用。醫院需要按照醫保部門的要求，提供準確的病案信息，以支持醫保費用結算和統計分析工作。這涉及對診斷、手術、藥物等項進行編碼和規范記錄。最后，可以說隨著技術的發展，現如今醫院病案管理逐漸向信息化方向發展。通過建立電子病案系統，可以實現病案信息的數字化存儲、共享和查詢，提高工作效率和數據利用價值，并且方便醫務人員和管理者對病案信息進行監控和分析[1]。

2 醫院無紙化病案管理的重要意義

第一，可以更好地提升工作效率，無紙化病案管理利用電子系統替代傳統的紙質病歷，可以大大縮短查閱和整理病案的時間，提高醫務人員的工作效率。電子病歷可以實現快速檢索、自動整理和遠程訪問，便于醫生和護士進行信息交流和共享。第二，可以有效地完成空間與成本節約工作，采用無紙化病案管理可以節約大量的紙張和文件存儲空間，減少文件管理和保管的成本。電子存儲還可以防止文件損壞或丟失的風險，確保病案數據的長期保存和安全性。第三，可以更好地開展信息共享與協同工作，無紙化病案管理使得醫療團隊內部的信息共享更加便捷，不同科室之間可以實時地協同工作和共享病歷資料，提高醫療質量和效果。同時也方便醫療機構之間的信息互通，為患者提供更好的轉診和協作服務。第四，能夠有效維護醫院病案管理數據的安全與隱私保護工作，電子病歷通過權限設置和加密技術，可以實現對病案數據的安全訪問和傳輸。這有助于防止非授權人員獲取患者的個人隱私信息，并提供完整的審計跟蹤功能，對醫療過程進行監督和保護患者權益。第五，無紙化病案管理對于臨床決策可以起到重要的作用和意義，無紙化病案管理系統可以提供臨床決策支持工具、智能化的數據分析等功能，幫助醫生快速準確地獲取患者相關信息，輔助醫學診斷和治療方案制訂。

3 醫院建立病案管理工作現狀

3.1 大部分醫院病案管理硬件設施欠缺

對于醫院來說，現如今在規模、等級的角度上來說，在設備投入、人才引進、樓房建設方面投入了大量的資金與資源，但是對于一些病案管理部門缺乏投入，這已經成為發展期間的主要問題。尤其是隨著信息技術的發展，一些醫院對病案管理的要求已經開始走向了無紙化，但是一些醫院可能還在使用紙質病歷，缺乏電子化的管理系統。這使得醫院難以高效地共享和查詢病歷信息，增加了工作量和存儲空間的需求。而在使用了無紙化病案之后，醫院需要大量的存儲設備來保存病案信息，并需要穩定可靠的網絡設備來實現數據的傳輸和訪問。如果這些設備不足或不完善，會導致數據管理和交流的困難。對于醫院病案來說，往往病案種類較多，除了一些病歷之外，影像資料也屬于病案的重要資料。醫院病案管理中重要的一環是醫學影像資料的保存和管理。如果醫院缺乏先進的醫學影像設備，如CT、MRI 等，就無法進行高質量的影像診斷，并且無法將影像資料與病案信息關聯起來進行綜合管理。

3.2 缺乏各個科室的配合與幫助

病案不僅包括病歷，更包括多方面的資料與內容，在實際病案管理的過程中，不僅需要檔案管理工作人員的支持與幫助，更多時候還需要各個科室的幫助與支持。而從現狀來說，一些醫院檔案管理工作缺乏各個科室的幫助與支持。尤其是各科室在診治患者后，需要提供完整的病歷和相關資料供病案管理部門記錄和整理。如果科室沒有將這些資料及時提供，或者提供的內容不完整、不準確，會給病案管理工作帶來困擾，影響信息的準確性和及時性。除此之外，醫院一些不同科室不配合病案編碼工作，這也是各個科室工作的主要漏洞，病案編碼是保障醫院醫療費用結算、統計分析等重要環節。如果科室對病案編碼工作不予配合，如未能提供詳細的診斷和手術操作記錄，或者提供的診斷信息不清晰、不準確，就會增加編碼人員的工作難度和錯誤率。最后，則是一些科室不積極參與到病案質量評審當中，醫院定期進行病案質量評審，旨在發現和糾正存在的問題以提高病案質量。如果科室對病案質量評審缺乏足夠的重視和參與，例如不認真反饋問題和改進意見，就會影響病案管理的整體效果和質量改進的效果。科室在使用病歷和患者相關資料后，應按規定進行及時的歸檔和保管。如果科室不按要求進行歸檔、整理和保管工作，可能導致病案資料丟失、混亂或無法追溯，給病案管理帶來困擾[2]。

3.3 難以篩選不合格的醫療病案

醫院在進行病案管理時可能面臨資源有限的情況，包括人力、時間和技術設備等方面。在這種情況下，病案管理部門可能無法對所有病案進行全面的審核和篩選，導致一些不合格的病案未能被及時發現和糾正。某些病案可能存在信息缺失、錯誤或遺漏的情況[3]，如患者的診斷信息、手術操作記錄或醫囑等有可能沒有被正確記錄或提供。這樣的情況會影響病案的質量，使得病案管理人員難以準確地篩選出不合格的病案。在一些情況下，醫院可能缺乏明確的、統一的評估標準來判斷病案的合格性。這樣就很難對病案進行客觀、一致的評估，導致篩選出不合格病案的難度增加。如果醫院病案管理的流程監管和反饋機制不健全，病案管理部門可能沒有足夠的控制力和反饋渠道來篩選和整改不合格的病案。這可能導致一些不合格的病案被忽視或延誤處理[4]。

3.4 病案借閱和利用行為不規范

病案近些年來越發得到關注和重視，但是一些醫院在實際開展管理的過程中，對于病案的借閱以及利用和管理明顯不到位。尤其是，經常出現一些未經授權的人員查閱病案問題，非相關醫務人員或未經授權的人員擅自查閱病案，泄露患者的個人隱私信息[5]。其次，還有一些病案信息因此被盜用和濫用，醫院內部人員將病案信息用于非法目的，例如出售給他人、散布疾病信息等。除此之外，一些病案管理人員并未按照規定的要求來對病案進行操作，未嚴格執行病案保密措施，導致病案信息的泄漏風險增加，如未妥善保存或處理紙質病歷、未加密的電子病歷等。最后，甚至一些醫務人員在實際工作期間，沒有權限依舊要查詢病案，甚至對病案進行篡改，也屬于一種比較常見的問題。沒有建立明確的權限層級制度，導致未經授權的人員獲得了查閱或使用病案的權力。有關人員故意篡改患者病歷資料，造成醫療事故或其他不良后果[6]。

4 醫院病案管理未來優化策略

4.1 優化醫院病案管理硬件設施

為了更方便地開展管理工作，現如今大部分的醫院都開始將傳統的紙質病案轉變成為無紙化病案，這種病案從管理上來說更加輕松簡單，同時具有方便利用、存儲空間小等多項優勢[7]。但是從源頭上的角度上來說，醫院無紙化病案對于管理的硬件設施也有了更高的要求，在這一過程中，醫院必須對病案管理硬件設施進行改進與加強。在這一過程中，首先需要建立完善的電子病歷系統，實現病歷信息的數字化存儲和管理。通過電子病歷系統，可以方便快捷地錄入、查詢和共享病歷數據，提高工作效率和信息安全性。其次，則是需要確保醫院網絡穩定可靠，并配備高性能的服務器設備，以支持大規模的病歷數據存儲和處理需求。再次，還需要建立定期的數據備份機制，將重要的病歷數據進行備份存儲，以防止數據丟失或意外情況發生。同時，采取災備措施，如設立備用服務器、使用云存儲等，確保數據的安全性和可靠性[8]。除此之外，加強對病歷數據的安全保護，包括加密傳輸、權限管理、防火墻設置等措施，防止未經授權的訪問和數據泄漏風險。最后，還需要定期對硬件設備進行檢修、更新和維護，確保設備的正常運行和性能優化，提高整體系統的穩定性和可用性。

4.2 構建多科室病案管理協同工作制度

站在運行模式上來說，醫院屬于一個整體，各個科室僅僅是擁有各自的職責，而非處于互相分類的狀態。醫院病案管理也是如此，這一工作并不僅僅是檔案管理部門的工作內容，更多的時候必須多個科室共同參與其中，這對醫院病案管理可以起到重要的作用和意義[9]。首先，醫院需要明確定義各個科室在病案管理中的職責和任務，例如病歷書寫、歸檔整理、數據錄入等，并明確責任主體。其次，還需要為病案管理設立專門的工作人員或團隊，負責統籌協調各個科室之間的工作流程和信息溝通，提供必要的培訓和支持。再次，還需要通過會議、工作報告、郵件等形式，定期召開跨科室的病案管理協商會議，分享經驗、解決問題，促進各科室之間的溝通和合作。另外，還需要制定出標準工作規范與要求，制訂統一的病案管理操作規范，明確各項工作的具體要求和流程，包括病歷填寫規范、病案歸檔標準、數據錄入準確性要求等，確保工作的規范性和一致性[10]。

醫院病案管理模式的多科室協同工作，不僅需要口號和制度，還需要建立起一個較為完善的信息平臺。在這一過程中，必須建立和維護一個集中的電子病歷管理系統，實現病例信息的共享和交流。各個科室可以隨時查閱和更新病歷數據，協同完成病案管理工作。定期進行病案質量評審，對病案管理過程中存在的問題和不足進行分析和改進，并及時向相關科室進行反饋和指導，提高病案管理的質量水平。另外，還需要加強病案數據的保密和安全工作，建立權限控制機制，限制只有相關人員能夠訪問和修改病案信息，減少信息泄露的風險[11]。

4.3 設立合理醫療病案篩選模式

首先，根據醫院的特點和需求，確定適合的篩選指標，例如診斷信息、手術操作、住院時間等，并設置相應的閾值或權重。其次，設計明確的病案篩選流程，包括初步篩選、進一步評估和最終確定。明確各個環節的責任人和時間要求，確保篩選過程的規范性和及時性。再次，還需要建立起篩選工具與評估表，開發或選擇合適的病案篩選工具和評估表，幫助醫務人員對病案進行全面的評估和分析，確保篩選的客觀性和準確性。另外，對于一些復雜病例也需要建立起聯合工作機制，對于復雜病例或需要多科室協同治療的病案，建立聯合會診機制，邀請相關專家進行討論和決策，確保病例的準確評估和合理治療。對于工作模式，還需要制定出聯合會診工作機制，建立定期評估和反饋機制，對醫療病案篩選模式的效果進行監測和評價，通過持續改進不斷提升篩選準確率和效率[12]。

4.4 規范化病案借閱與利用

病案借閱工作現如今較為復雜。首先，需要制定詳細的病案借閱政策，包括借閱范圍、條件、流程、時間限制、責任等方面的規定。確保每位借閱人員都清楚了解和遵守相關規定。其次，還需要成立專門的病案借閱管理機構或設立借閱管理崗位，負責協調和管理病案借閱與利用工作。明確借閱申請和審批的流程，確保借閱行為的安全和合規性。再次，借閱過程中，必須建立起完善的借閱系統，建立健全的病案借閱登記和追溯系統，記錄借閱人員的身份信息、借閱目的、借閱時間等重要信息。通過系統管理實現對借閱行為的監督和控制。最后，則是需要對病案管理職工進行培訓和教育，定期組織職工培訓，提高醫務人員對病案借閱與利用工作的認識和理解。加強對病案保密性和隱私權的培訓，確保醫務人員妥善處理病案信息，避免泄露和濫用。

綜上所述，對于一些醫院病案管理過程中存在的問題，最佳的解決方式就是使用合理的措施開展行政管理與約束。在醫院發展過程中，督促病案管理進行及時優化與改善，能夠更好地利用病案工作，這對病案管理工作人員來說，也意味著工作模式更加科學嚴謹。本文針對病案管理工作進行了分析討論，希望可以在未來發展過程中更好地利用病案數據，這對我國醫院的發展具有重要意義。