超聲檢查在早產(chǎn)預測中的研究進展

王華亭

福建省平潭綜合實驗區(qū)醫(yī)院 （福建福州 350400）

早產(chǎn)是指胎兒在孕婦妊娠28～37 周出生的異常妊娠，是臨床圍產(chǎn)醫(yī)學有待解決的重要問題之一。早產(chǎn)與嬰兒死亡、出生缺陷、長期健康問題等密切相關(guān)。據(jù)統(tǒng)計，全球184 個國家中的早產(chǎn)發(fā)生率為5%～8%，而我國早產(chǎn)發(fā)生率高達15%以上[1]。世界衛(wèi)生組織及聯(lián)合國均將防治早產(chǎn)列入改善全球新生兒健康、減少新生兒死亡的戰(zhàn)略目標之一。防治早產(chǎn)、降低早產(chǎn)發(fā)生率、提高早產(chǎn)兒存活率，是我國母胎醫(yī)學工作者亟待解決的任務。早期預測早產(chǎn)并及早采取干預措施，可在較大程度上降低早產(chǎn)發(fā)生率、提高早產(chǎn)兒存活率。目前，臨床預測早產(chǎn)的方法較多，包括危險因素預測、生物標志物預測、超聲檢測預測等。超聲檢查具有無創(chuàng)、高效、便利、經(jīng)濟等優(yōu)勢，目前已是臨床早產(chǎn)預測的首選方式。本研究就超聲檢查指標預測早產(chǎn)的應用效果進行綜述，以便臨床早期識別早產(chǎn)高風險群體。

1 宮頸超聲檢查預測早產(chǎn)風險

1.1 宮頸管長度測定

子宮頸管保持正常形態(tài)是孕婦持續(xù)妊娠的重要因素，是妊娠期胎兒宮內(nèi)生長至足月的重要保障。正常情況下，宮頸管長度隨著孕婦妊娠時間不斷增加無明顯變化，僅有少數(shù)孕婦出現(xiàn)輕度縮短[2]。臨近分娩期，子宮下段不斷拉長，出現(xiàn)被動性宮頸管長度縮短。有研究指出，在單胎妊娠孕婦中，妊娠22 周前使用經(jīng)陰道超聲測量的宮頸管中位長度>40 mm；妊娠22～32 周間的宮頸管中位長度約為40 mm，而妊娠32 周后的宮頸管約為35 mm。當宮頸管長度>30 mm，發(fā)生早產(chǎn)的風險小于5%[3]。已有指南明確提出，妊娠15～24 周時宮頸管長度≤25 mm 可作為預測早產(chǎn)的閾值，故臨床常用宮頸管長度預測孕婦早產(chǎn)風險[2]。但超聲測量宮頸管長度有一定局限性。目前，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)均采用經(jīng)陰道超聲測量孕婦宮頸管長度以預測早產(chǎn)。經(jīng)陰道超聲操作不適用于前置胎盤、胎膜早破、合并生殖道感染的孕婦，避免出現(xiàn)出血、病情加重或增加感染風險。但前置胎盤、胎膜早破、合并生殖道感染孕婦的早產(chǎn)發(fā)生率較高，導致經(jīng)陰道超聲測定宮頸管長度預測早產(chǎn)的受眾群體縮小。另外，在最新的一項大型隊列研究中指出，對無早產(chǎn)危險因素的無癥狀患者，不應進行經(jīng)陰道超聲檢測孕婦宮頸管長度的一般篩查[4]。該結(jié)果進一步縮小了經(jīng)陰道超聲測量宮頸管長度的適宜人群，其預測早產(chǎn)價值的適用性進一步降低。

1.2 宮頸內(nèi)口形態(tài)測定

妊娠期間，閉合的宮頸內(nèi)口為子宮內(nèi)胚胎的生長發(fā)育提供了1 個安全舒適的環(huán)境，避免出現(xiàn)羊膜囊排出、胎膜早破等現(xiàn)象發(fā)生。各種因素導致的宮頸內(nèi)口形態(tài)失常、結(jié)構(gòu)缺陷，可使非分娩狀態(tài)下宮頸發(fā)生病理性擴張，進而引起分娩提前，導致流產(chǎn)或早產(chǎn)。正常妊娠時，宮頸內(nèi)口的平均寬度為（16.7±2.3）mm，正常宮頸內(nèi)口漏斗呈T 形。在先兆早產(chǎn)或早產(chǎn)孕婦中，行經(jīng)陰道超聲檢查觀察宮頸內(nèi)口形態(tài)，可見宮頸內(nèi)口漏斗從T 形、Y 形、V 形到U 形逐步進展，宮頸內(nèi)口漏斗呈U 形與早產(chǎn)的相關(guān)性更高。研究表明，宮頸內(nèi)口漏斗形成率<25%、25%～50%、>50%時，孕婦出現(xiàn)先兆早產(chǎn)的發(fā)生率分別為10%、30%、75%[5]。故宮頸內(nèi)口漏斗形態(tài)可作為孕婦早產(chǎn)預測的指標之一。另有研究表明，當宮頸管長度<15 mm 時，宮頸內(nèi)口漏斗形成率約為98%；宮頸管長度為15～30 mm 時，宮頸內(nèi)口漏斗形成率約為25%；宮頸管長度>30 mm時，宮頸內(nèi)口漏斗形成率不足1%[6]。因此，宮頸內(nèi)口漏斗與宮頸管長度存在相關(guān)性，孕婦宮頸內(nèi)口漏斗形成常伴有宮頸管變短。宮頸內(nèi)口漏斗形成對早產(chǎn)預測的診斷靈敏度較差，建議通過超聲檢查宮頸內(nèi)口漏斗形態(tài)聯(lián)合宮頸管長度測量預測孕婦早產(chǎn)風險。

1.3 宮頸硬度測定

宮頸組織主要由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，其細胞外基質(zhì)主要由膠原彈性蛋白和蛋白聚糖及一部分平滑肌細胞、成纖維細胞、上皮細胞和血管構(gòu)成[6]。受孕后，孕婦常表現(xiàn)為宮頸血管增加、腺體增生、間質(zhì)肥大、宮頸水腫變軟。隨著妊娠進展，孕婦宮頸肌層組織漸行重塑，發(fā)生膠原蛋白溶解，纖維機械性能減低，進而出現(xiàn)宮頸軟化。分娩前，因母體內(nèi)分泌激素出現(xiàn)波動，會進一步加劇宮頸軟化。有研究表明，宮頸管長度及宮頸組織病理生理變化（即軟硬度變化）均為影響孕婦分娩過程的最重要因素，宮頸提早軟化、縮短可增加早產(chǎn)發(fā)生風險[7]。超聲彈性成像是一種新型超聲診斷技術(shù)，通過比較加壓前后的病變組織彈性及超聲圖像的變化，可用于評估孕婦妊娠期宮頸軟硬度，對操作技術(shù)要求較高，目前基層醫(yī)療機構(gòu)尚未普及[5]。徐元元等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在早產(chǎn)孕婦臨產(chǎn)時，宮頸軟化與宮頸管縮短同步進行，宮頸硬度越低、宮頸管越短，早產(chǎn)風險越高，孕22～24 周孕婦行宮頸管長度聯(lián)合宮頸硬度檢查可早期識別早產(chǎn)高危孕婦。吳小瓊等[5]研究表明，無癥狀高風險孕婦的早產(chǎn)預測中，宮頸管長度聯(lián)合宮頸組織彈性成像參數(shù)檢測具有較高的診斷效能。臨床中宮頸組織超聲彈性成像在預測早產(chǎn)中的研究較少，該指標的預測價值尚需更多的研究數(shù)據(jù)支持。

1.4 子宮頸角測定

子宮頸角是宮頸管與子宮前壁間形成的角度，超聲檢查顯示為經(jīng)過子宮頸內(nèi)、外口連線與經(jīng)過宮頸內(nèi)口與子宮前壁連線之間的夾角。子宮頸角與宮頸的力學特性密切相關(guān)，不同子宮頸角受相同外力影響時，宮頸管受力不同。子宮頸角越大，宮頸管受力越大，則臨產(chǎn)概率越大。有研究發(fā)現(xiàn)，子宮頸角的變化可以反映宮頸在早產(chǎn)過程中的力學改變，可用于預測早產(chǎn)[9]。一項回顧性研究證實，孕中期超聲檢查測的子宮頸角>95°時與妊娠<37 周孕婦自發(fā)性早產(chǎn)的風險增加相關(guān)，子宮頸角>105°與妊娠<34 周孕婦自發(fā)性早產(chǎn)的風險增加相關(guān)[10]。一項Meta 分析證實，孕中期超聲測得的子宮頸角與孕婦自發(fā)性早產(chǎn)（包括單胎、雙胎）的風險增加有關(guān)[11]。有研究指出，通過經(jīng)陰道超聲測量的子宮頸角預測早產(chǎn)的靈敏度不高，但有較高的特異度[12]。

2 胎膜超聲檢查預測早產(chǎn)風險

胎膜激活是分娩啟動的關(guān)鍵事件，其主要表現(xiàn)是炎癥反應、前列腺素合成增加和降解減少，最終導致分娩啟動和胎膜破裂[13]。胎膜增厚是胎膜炎癥反應的具體表現(xiàn)，是胎膜激活事件中可量化的指標。因此，超聲測量胎膜厚度是一個可用于預測早產(chǎn)的指標。有研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)孕婦臨產(chǎn)前的胎膜厚度較足月臨產(chǎn)孕婦厚，胎膜厚度增加提示孕婦早產(chǎn)風險升高，且胎膜厚度與孕齡呈負相關(guān)[14-15]。研究表明，胎膜厚度低于臨界值時，即使正在經(jīng)歷宮縮的孕婦也不會過早分娩[15]。Ba?aran 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，通過超聲檢查胎膜厚度預測早產(chǎn)的有效性時，靠近子宮頸位置的胎膜增厚更明顯[17]。單獨胎膜厚度檢測對早期無癥狀宮內(nèi)感染孕婦妊娠結(jié)局的預測價值不高[18]。目前，胎膜厚度的檢測部位尚未有統(tǒng)一的標準。有學者提出，在近宮頸、距臍帶插入部位約30 mm 處逆行性感染的概率更大，超聲測量也較容易[19]。

3 羊膜腔超聲檢查預測早產(chǎn)風險

羊膜腔絮狀物（amniotic fluid sludge，AFS）是指微生物入侵羊膜囊后在羊水中形成的高回聲物質(zhì)，是宮內(nèi)感染產(chǎn)生炎性應答后，因重力因素聚集于宮頸內(nèi)口處的現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計，早產(chǎn)和晚期流產(chǎn)孕婦中AFS 發(fā)生率顯著高于足月孕婦，無并發(fā)癥的足月孕婦和胎膜未破裂早產(chǎn)孕婦中的發(fā)生率分別為1.0%和22.6%，證實了AFS 與胎膜完整孕婦早產(chǎn)發(fā)生相關(guān)[20]。超聲測定AFS 可作為預測早產(chǎn)的一項指標。一項回顧性分析發(fā)現(xiàn)，AFS 是孕34 周前早產(chǎn)且子宮頸長度<25 mm 孕婦的獨立危險因素（OR=5.86，95%CI：2.11～16.30，P=0.001），且羊水絮狀物與宮頸管長度間存在相關(guān)性[20]。郭麗麗等[21]研究顯示，除孕晚期羊水沉淀物可能為胎脂或胎糞等情況外，AFS 可作為<34 周早產(chǎn)孕婦早產(chǎn)風險的篩查指標，且致密型AFS 較松散型的特異度和靈敏度均更高。因此，在預測早產(chǎn)中應對致密型AFS 予以高度重視。通過分析AFS 中的生物學物質(zhì)（如DNA、RNA、蛋白質(zhì)和細胞等），或許可以探索其與早產(chǎn)發(fā)生的關(guān)系[22-24]。這為深入理解早產(chǎn)的分子機制提供了新的視角。AFS 作為早產(chǎn)預測的新興指標，具有一定的研究價值和潛在臨床應用前景。

4 總結(jié)

早產(chǎn)作為影響母嬰健康的重要原因，需臨床長期關(guān)注。早產(chǎn)的病因尚不明確，但早期預測、發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)的高風險群體，盡早采取干預措施，可明顯降低早產(chǎn)率及早產(chǎn)兒的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。近年來，超聲檢查在預測早產(chǎn)方面的研究進展較快，但尚缺乏高靈敏度、高特異度的指標。超聲檢查AFS 作為早產(chǎn)預測的新興指標，可能成為臨床早產(chǎn)預測的新趨勢，未來還需進一步完善其檢查方法，提高早產(chǎn)預測的準確性和可靠性，以指導臨床實踐。