DRG支付方式改革下的醫(yī)院成本管理分析

高文靜

摘 要：醫(yī)院作為看病就醫(yī)和保持人們身心健康發(fā)展的重要場所，可以為病患提供優(yōu)質的醫(yī)療資源。近年來，政府越來越重視醫(yī)療支付方式的改革和優(yōu)化，致力于滿足更多患者的醫(yī)療需求。DRG支付方式是目前國際公認的一種醫(yī)保支付方式，也是我國醫(yī)療保險制度改革的重要方式。其與傳統(tǒng)的支付方式相比具有明顯優(yōu)勢，不僅可以預算醫(yī)療費用，而且可以有效管理醫(yī)療費用。在醫(yī)療行業(yè)中，DRG支付方式以病例組合作為重要參考依據(jù)，其考慮了臨床診斷、并發(fā)癥等多種因素，對費用消耗相近的病例實行分組管理，并對醫(yī)療費用標準實行分組管理。在支付方式改革的情況下，醫(yī)院需要改變和優(yōu)化成本管理。

關鍵詞：DRG支付方式;醫(yī)院;成本管理;具體分析

在新醫(yī)改中，醫(yī)保支付方式改革是重要問題。相關實踐表明，付費模式改革有利于規(guī)范醫(yī)生行為，配置醫(yī)療資源等。國務院發(fā)布的指導意見中明確規(guī)定了醫(yī)保在醫(yī)療改革中的重要作用，并強調通過改革支付方式完善激勵制度，控制成本。因此，醫(yī)療機構應重視醫(yī)療保險的導向作用，從根本上提高管理質量。

一、DRG支付方式下醫(yī)院成本管理的基本特征

（一）運營管理模式從關注收入提高向關注成本減少轉變

在DRG支付方式下，醫(yī)院的盈虧平衡點是按組確定的支付水平。醫(yī)院應將支付標準作為成本管理的重要目標，將費用控制在DRG支付范圍內，只提供低于DRG支付標準的醫(yī)療服務，以提高醫(yī)院收入。因此，醫(yī)院應利用DRG支付標準強化成本控制，實現(xiàn)醫(yī)療成本精細化管理，引導全體醫(yī)務人員專注于成本控制，減少資源浪費。通過選擇合理的臨床路徑和干預方案提高醫(yī)院運行質量。在醫(yī)院運營管理過程中要以成本管理為中心，圍繞決策、獎懲、計劃等方面開展有效的成本管理工作。

（二）成本管理從傳統(tǒng)成本管理向戰(zhàn)略成本管理轉變

DRG支付方式使醫(yī)院成本管理具有戰(zhàn)略性特點，因為在醫(yī)院生存發(fā)展中成本是基礎。成本也是醫(yī)院使用和配置資源的結果，影響因素很多，根據(jù)成本驅動因素可以分為結構性成本驅動因素和執(zhí)行性成本驅動因素。結構性成本動因與醫(yī)院的長期投資和基本結構密切相關。執(zhí)行成本動因直接決定了醫(yī)院的正常經(jīng)營活動。傳統(tǒng)的成本管理僅僅局限于對執(zhí)行成本動因的管理。比如，業(yè)務活動費用、衛(wèi)生材料等對結構性成本動因的關注度低，包括學科設置、醫(yī)院發(fā)展規(guī)模等，這導致傳統(tǒng)成本管理無法準確揭示成本的真正動因，影響了醫(yī)院成本控制的質量。在DRG支付下，醫(yī)院應該從戰(zhàn)略角度分析成本管理，增強戰(zhàn)略意識，具備良好的戰(zhàn)略思維，使用科學的戰(zhàn)略工具真正實現(xiàn)成本管理轉型升級。醫(yī)院也要改變傳統(tǒng)的成本管理方法，積極融合成本管理與發(fā)展政策，構建健全的戰(zhàn)略成本管理體系，最終實現(xiàn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展目標。

二、DRG支付方式下醫(yī)院成本管理的價值分析

在DRG支付中，醫(yī)療費用項目費用是前提。如果收費項目定價缺乏合理性，那么醫(yī)療成本與具體收費將有一定的出入，不利于真實反映實際成本，也不能全面反映醫(yī)務人員實際勞動價值以及對資源實際消耗情況，因此開展DRG成本管理工作十分必要。

（一）有利于為醫(yī)院功能定位和科學發(fā)展提供參考

為制定科學的發(fā)展戰(zhàn)略，醫(yī)院應注意醫(yī)療保險支付標準和疾病構成的差異，掌握主要盈利病種，仔細分析虧損病種產(chǎn)生虧損的主要原因，對盈利疾病提供重要支撐。以虧損疾病損失原因為基礎進行有效的結構調整，從根本上提高功能定位的有效性，保證學科發(fā)展決策制定的合理性。在DRG付費的支撐下，醫(yī)院會逐漸完善和優(yōu)化運營模式，真正實現(xiàn)內涵式發(fā)展。

（二）有利于為臨床標準化、運營精細化提供動力

在醫(yī)療實踐的定量比較中，要以DRG成本信息為基礎，其主要內容包括醫(yī)療成本信息、藥耗成本信息、人員成本信息等。在DRG成本核算過程中，要使用預設臨床路徑的方法實現(xiàn)成本計量工作規(guī)范化，并將疾病的實際成本與之進行合理比較，從而準確找到差異點，最終實現(xiàn)有效的成本管理。此外，基于臨床路徑優(yōu)化DRG成本核算管控業(yè)務流程，避免產(chǎn)生不合理項目支出，提升診療方案完善性，從根本上增強醫(yī)療成本結構有效性。

（三）有利于為醫(yī)院績效激勵提供正確指引

在DRG付費制度下，醫(yī)院補償與病例疑難程度有著十分緊密的聯(lián)系，并不是醫(yī)療項目越多利潤越高。在制定績效計劃過程中，醫(yī)院要適應醫(yī)保支付改革趨勢，充分發(fā)揮績效作用，重點分析技術難度、醫(yī)保管控等因素，提升績效約束和激勵制度的完善性。通過DRG成本核算提高疾病成本管理水平，為成本績效評估提供支持，為績效激勵提供指導，最終達到優(yōu)化運營模式和調整運營成果的目的。

（四）有利于為醫(yī)保支付標準的制定提供必要支撐

在結算醫(yī)院和醫(yī)保費用中，DRG是重要方式，而支付標準是否包含醫(yī)療服務成本決定著醫(yī)院能否得到相關補償。醫(yī)院DRG成本核算信息可以為相關部門制定支付標準提供重要參考依據(jù)，有利于構建以成本為中心的補償和定價體系。為此，醫(yī)院要重點關注成本管理工作，努力增強成本核算科學性，有效擴展醫(yī)保議價空間。

三、DRG支付方式改革對醫(yī)院成本管理的影響

（一）傳統(tǒng)收入增長模式受到的影響分析

DRG支付方式明確規(guī)定了各種疾病的支付額度，醫(yī)院要保證患者支付的治療費用符合相關規(guī)定和要求，只有這樣才能提升運行質量，避免出現(xiàn)虧損問題，如果出現(xiàn)虧損，那么醫(yī)院需要自己承擔。目前，國家實行醫(yī)療保險制度，在這種情況下多數(shù)醫(yī)院生存的根本是醫(yī)療保險資金。在DRG支付方式下，醫(yī)院收入方式發(fā)生了明顯變化，這時如果醫(yī)院不能優(yōu)化管理思路，形成科學的管理辦法，那么將面臨較大的經(jīng)營管理風險。在付費方式改革的背景下，計算服務成本是醫(yī)院為患者提供的診療服務之一，過度醫(yī)療會增加醫(yī)療成本，降低醫(yī)院利潤。因此，醫(yī)院應利用DRG支付限額有效控制成本，盡量減少住院天數(shù)，改善醫(yī)療行為，優(yōu)化診療方案，科學控制運營成本。

（二）轉變傳統(tǒng)學科的構建思路分析

以往，很多醫(yī)院會利用品牌優(yōu)勢和人口優(yōu)勢擴大發(fā)展規(guī)模，但是在這一過程中，部分醫(yī)院會出現(xiàn)忽視人才培養(yǎng)的問題，無法激發(fā)醫(yī)師的自主創(chuàng)新能力，難以從整體上提升醫(yī)療服務水平。在DRG支付改革的背景下，應遵循同病同價、同群同量的原則。醫(yī)院受運行成本等因素的影響，獲益能力會大大降低。如果站在成本管理的角度分析，費用增加會促使醫(yī)院優(yōu)化學科建設思路，選擇符合功能導向的治療活動，既能提高社會服務水平，又能有效控制醫(yī)療損失問題。

（三）對醫(yī)院管理機構職能定位的影響

經(jīng)濟目標會給管理方法、管理定位帶來影響，對于醫(yī)院管理人員而言，建立醫(yī)療服務質量與經(jīng)濟目標間的聯(lián)系十分關鍵。在面臨DRG支付方式改革挑戰(zhàn)時，醫(yī)院財務部門和運營部門要面向醫(yī)療服務全體，引導臨床科學應用現(xiàn)有的資源，從根本上提高醫(yī)療技術水平，優(yōu)化醫(yī)療服務品質。在發(fā)展前期，由于醫(yī)院沒有制定科學的成本管理方法，因此會阻礙支付方式改革效果的提升。而支付方式改革促使醫(yī)院成本管理精細化，增強了醫(yī)療行為的規(guī)范性。準確分析和評價DRG數(shù)據(jù)可以掌握疾病成本和人力資源消耗情況。為了確定醫(yī)院組織運作的有效性，要充分利用獲得的信息數(shù)據(jù)來制定完善的成本核算體系。醫(yī)院管理人員要建立透明的管理制度，為激勵制度的優(yōu)化和調整提供支持。醫(yī)保支付方式改革的實施促使醫(yī)院財務部門和運營部門進行準確職責定位，醫(yī)院要強化指標體系建設，有效運營管理指標體系。

四、DRG支付方式改革下醫(yī)院成本管理的措施

（一）制定統(tǒng)一DRG的成本核算操作指引

目前，并沒有在醫(yī)院制度中形成統(tǒng)一、有針對性的DRG成本核算標準。醫(yī)院對不同疾病的成本核算仍需改進，核算方法和標準不一致、成本數(shù)據(jù)口徑差距等問題依然存在，這會大大降低醫(yī)療服務定價的精準性。為有效貫徹和落實DRG成本核算，相關部門要針對方法標準統(tǒng)一制定科學的工作指導計劃，使用統(tǒng)一的核算方法來核算同種病種成本，鼓勵醫(yī)院主動參與到DRG病群核算活動中，構建專業(yè)化大數(shù)據(jù)平臺，對醫(yī)保支付標準、醫(yī)療定價等提供正確指引和有效支持。

（二）建設全員參與的三級成本管理組織

成本核算與醫(yī)院各個科室、各個部門有著十分緊密的聯(lián)系，雖然財務部門負責開展成本核算工作，但是每個部門每個工作人員都應承擔成本核算責任，為此醫(yī)院要建立健全的成本管理組織體系，建立責任分明、分工明確、管理統(tǒng)一的成本管理架構。首先，院長為成本核算組長，總會計師為副組長，人事、財務等部門負責人為小組成員。該小組負責對成本管理進行監(jiān)督和決策，小組成員是落實成本管理工作中必不可少的動力。其次，在成本核算領導小組的指引下，成立專門的成本管理工作部門，重點關注成本管理工作。最后，各個部門需要確定成本核算人員，在條件允許的情況下指定相關工作人員承擔成本管理責任。醫(yī)院建立三級成本管理組織架構將促進各個部門高度協(xié)同，加快成本管理制度落實速度，促進成本管理目標的實現(xiàn)。

（三）改進病種成本管理，強化成本的控制

DRG支付方式需要對病種進行分組，根據(jù)疾病的成本目標改進疾病的成本管理，制定科學的成本控制模型，在提高醫(yī)療服務質量的基礎上，分析成本管理的有效計劃。首先，準確識別疾病成本控制驅動因素，了解疾病成本控制的主要驅動因素。醫(yī)院可以使用馬氏體田口方法，準確預估病種成本數(shù)據(jù)，降低人為因素帶來的不利影響，更好的分析患者基本信息和住院天數(shù)，抓住核算關鍵點，防止冗余動因的出現(xiàn)降低成本管理水平。其次，對于住院時間和疾病費用的變化，應采用變異源法識別醫(yī)療方法，分析醫(yī)療時間的影響，準確找到變異源，了解變異的影響。通過對變異原因的科學分析，達到控制變異的目的，以控制標準圖表來調整疾病的費用，優(yōu)化患者的住院時間，減少風險的發(fā)生次數(shù)。再次，提升病種臨床路徑管理水平，構建完善的標準程序體系，防止出現(xiàn)浪費醫(yī)療資源問題。在DRG支付方式下，各病組費用固定，醫(yī)院要想在固定費用下提高利潤，需要有效控制成本的支出，但這可能會降低護理質量。為此，應將臨床路徑管理軟件集成到基于醫(yī)療工作流的HIS系統(tǒng)中，實現(xiàn)診療過程、服務過程標準化，最大程度縮短住院時間，在提高臨床周轉率的前提下有效控制成本支出。最后，使用調查法和成本差異法分析和制定成本管理方案，為提升病種成本管理及時性提供必要保障。如果病種成本有較大差異，在短時間內可能會出現(xiàn)失控，則有必要對差異的積累過程和控制圖中的成本差異信息進行整合和分析，及時、準確地發(fā)現(xiàn)失控風險。在成本差異調查中，主要投入了一定的成本，通過揭示成本失控的原因，可以有效地控制成本差異，對成本差異的判斷是進行調查的動力。醫(yī)院可以利用模糊貝葉斯規(guī)則準確地找到差異系統(tǒng)中的分界點，利用數(shù)理統(tǒng)計提高成本差異調查方案的完善程度，以可預測的方式管理疾病成本。

（四）優(yōu)化資源配置

醫(yī)院需要根據(jù)醫(yī)療成本效益開展相關分析工作，盡可能發(fā)揮有限醫(yī)療資源的價值。站在全局的角度來看，醫(yī)院的人力資源、物力資源、財力資源等是促進戰(zhàn)略目標實現(xiàn)的重要成本項目，因此，有必要對成本控制方案進行分類，科學配置關鍵資源。由于醫(yī)療資源是有限的，醫(yī)院在做重要決策和購買設備時應注重成本控制，從而為服務質量和獲益能力的提升奠定堅實的基礎。在構建學科中，DRG支付方式的改革可以為各個科室診組進行橫向對比提供有效支持，醫(yī)院可以對比和調整同一個DRG組病患需要的成本和產(chǎn)出效益。在購置設備中，要根據(jù)常規(guī)設備成本效益開展分析工作，特別是針對設備應用較多的病組，要制定設備使用率指標，并及時開展動態(tài)化管理，以有效提升設備使用質量。此外，要改進醫(yī)療資源的使用過程，一方面充分發(fā)揮入院調配中心的優(yōu)勢，選擇合理的DRG病種，在多個科室共同協(xié)作下優(yōu)化和調整醫(yī)療方案，密切各部門間的聯(lián)系，有效管理診斷和治療過程。另一方面，應建立基于成本管理的評估模型。由于一些DRG疾病的診療過程非常復雜，應運用波特的價值理論對醫(yī)療價值鏈的整個過程進行管理，并對中間過程進行持續(xù)優(yōu)化和改進。

（五）加快業(yè)財一體化速度

DRG支付方式的改革和優(yōu)化使得醫(yī)院成本管理要有效發(fā)揮信息技術的優(yōu)勢，來實現(xiàn)業(yè)財一體化目標，同時做好各系統(tǒng)的頂層設計、科學對接和高效協(xié)調。醫(yī)院應根據(jù)DRG支付的要求，完善電子病歷系統(tǒng)和病案系統(tǒng)，為成本管理的有效實施提供必要的保障。為患者從入院到出院制定相應的成本管理制度，在整個治療過程中要做好成本控制。一旦治療方案出現(xiàn)了變化，需要對DRG分組和成本管理計劃進行適當調整。當患者出院時，要科學計算標準支付與實際費用的差值，計算出院患者的成本回報率。此外，積極完善和優(yōu)化DRG成本核算和分析系統(tǒng)，有效整合材料庫、設備庫等信息，全面調度和應用基礎信息。根據(jù)資源實際的使用和分配情況制定分攤制度，采用臨床路徑記錄成本資源使用信息，采用DRG計算病組實際成本，建立具有較高靈活性的系統(tǒng)數(shù)據(jù)。

五、結束語

醫(yī)保支付改革是現(xiàn)代背景下醫(yī)療行業(yè)發(fā)展重要趨勢，醫(yī)院財務工作要順應政策形勢，結合整體發(fā)展形勢，使用DRG管理工具實施精細化管理，以精細化成本管理為中心，通過制定完善的成本管理制度，實現(xiàn)DRG支付方式下醫(yī)院的健康持續(xù)發(fā)展。

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