全髖、膝關節(jié)置換術病人術后惡心嘔吐危險因素的Meta 分析

葉 磊，夏廣惠，丁潔芳，榮 蕓

南京腦科醫(yī)院，江蘇 210000

骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種主要累及髖關節(jié)、膝關節(jié)的關節(jié)退行性疾病。已有文獻報道，全球骨關節(jié)炎病人已超過3 億例，我國40 歲以上人群原發(fā)性骨關節(jié)炎總體患病率高達46.3%，且隨著我國人口老齡化程度不斷加劇，骨關節(jié)炎患病率呈逐漸上升趨勢[1]。全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)和全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)分別是治療終末期髖關節(jié)和膝關節(jié)疾病的有效方法，通過置換手術可有效緩解疼痛，改善關節(jié)功能，提高病人生活質量[2]。我國每年有3 萬～5 萬例病人實施人工關節(jié)置換手術[3]。術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)指病人術后 24 h 內發(fā)生的惡心、嘔吐，是THA/TKA 術后常見并發(fā)癥之一[4-5]，發(fā)生率為20%～83%[6-8]，不但會引起病人嚴重的生理不適，還可能導致肺栓塞、脫水、水電解質紊亂，從而增加病人身體負擔，延長住院時間，增加醫(yī)療費用[4,9]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）協 會 制 定 的《髖膝關節(jié)置換術圍術期加速康復護理共識》[10]建議，對THA/TKA 病人進行PONV 篩查及多模式預防和治療。因此，探討THA/TKA 病人PONV 影響因素，早期識別PONV 發(fā)生危險人群并積極糾正可逆誘因顯得尤為重要。現有PONV 預測模型不能很好地預測PONV 發(fā)生，應針對特定人群、手術類型構建預測模型[11]。當前研究關于THA/TKA 病人發(fā)生PONV危險因素的結果具有差異性，不利于臨床醫(yī)護人員有效篩查[9,12]，本研究通過對THA/TKA 病人發(fā)生PONV 危險因素相關研究進行Meta 分析，以期為THA/TKA 病人的PONV 篩查及預防提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究對象：年齡≥18 歲，需行THA/TKA；②研究內容：THA/TKA 發(fā)生PONV 的危險因素；③研究類型：隊列研究、病例對照研究。

1.1.2 排除標準 ①僅提供單因素回歸分析結果，無多因素回歸分析或無法轉化為比值比（OR）及95%置信區(qū)間（CI）；②未單獨提供術后惡心嘔吐多因素回歸分析結果；③危險因素個數＜2 個；④會議摘要、灰色文獻等非正式發(fā)表文獻；⑤綜述、述評、動物實驗和重復發(fā)表文獻；⑥無法獲取全文；⑦非中英文文獻；⑧低質量文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索the Cochrane Library、EMbase、PubMed、Web of Knowledge、中 國 知 網（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫中公開發(fā)表的關于THA/TKA 病人發(fā)生PONV 危險因素的研究，檢索時限為數據庫建庫至2021 年10 月22 日。中文檢索詞為：“髖關節(jié)置換”“膝關節(jié)置換”“髖膝關節(jié)置換”“PONV”“危險因素”“影響因素”“風險評估”“預測”；英文檢索詞 為：“total hip and knee arthroplasty”“arthroplasties”“replacement, hip”“hip prosthesis implantation”“hip replacement,total”“knee arthroplasty”“arthroplasties,replacement, knee”“knee arthroplasty, total”“arthroplasty, total knee”“postoperative nausea and vomiting”“risk factors”“influencing factor”“promotive”“prediction”“prognostic”。采用主題詞和關鍵詞相結合的方式進行檢索，并對納入文獻的參考文獻進行手工檢索。

1.3 文獻篩選和資料提取 由2 名研究者獨立篩選文獻并提取文獻相關資料，提取內容包括標題、作者、發(fā)表年份、國家、研究設計、納入對象、樣本量、PONV發(fā)生率、影響因素。

1.4 質量評價 采用循證醫(yī)學協作組推薦的非隨機對照試驗的評價方法紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)進行評價，該量表包括研究人群的選擇、組間可比性、暴露因素3 個類別，共8 個條目，滿分9分。由2 名研究人員獨立對文獻質量進行評價，得分越高說明文獻質量越高。

1.5 統計學方法 使用Review Manager 5.3 軟件對納入文獻進行Meta 分析，首先進行異質性檢驗，異質性檢驗采用χ2檢驗進行分析，并結合I2評價異質性大小，若P＞0.10，I2≤50%，表明研究間異質性可以接受，采用固定效應模型進行Meta 分析；若P≤0.10，I2＞50%，表明研究間異質性較大，采用隨機效應模型進行Meta 分析。根據收錄資料特點進行敏感性分析。定性資料的合并效應量采用OR 及95%CI 表示。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢索到中英文文獻363 篇，剔除重復文獻后剩余254 篇，閱讀文獻題目、摘要后剩余13 篇，閱讀全文進一步篩選，剔除質量評價較低的文獻，最終納入8 篇文獻[9,12-18]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征及質量評價（見表1）

表1 納入文獻的基本特征及質量評價

2.3 Meta 分析結果 為避免結果偏倚，將僅在1 項研究中提及的影響因素剔除，對≥2 項研究提及的影響因素進一步分析。

2.3.1 性別 5 項研究[12-16]報道性別為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的影響因素。各研究間統計學異質性可以接受(I2=0%，P=0.96)，采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示：女性為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的危險因素，差異有統計學意義[OR=2.43，95%CI(1.78，3.31)，P＜0.000 01]，見表2。

2.3.2 PONV 史 3 項 研 究[13-14,18]報 道PONV 史 為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的影響因素。各研究間統計學異質性可以接受(I2=0%，P=0.51)，采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示：有PONV 史為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的危險因素，差異有統計學意義[OR=5.18，95%CI(2.86，9.37)，P＜0.000 01]，見表2。

2.3.3 暈動癥史 3 項研究[9,14,18]報道暈動癥史為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的影響因素。各研究間統計學異質性可以接受(I2=6%，P=0.51)，采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示：有暈動癥史為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的危險因素，差異有統計學意義[OR=4.75，95%CI(2.72，8.29)，P＜0.000 01]，見表2。

2.3.4 術中使用阿片類藥物 4 項研究[12,15-17]報道術中使用阿片類藥物為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的影響因素。各研究間統計學異質性可以接受(I2=0%，P=0.49)，采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示：術中使用阿片類藥物為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的危險因素，差異有統計學意義[OR=1.82，95%CI(1.34，2.47)，P=0.000 1]，見表2。

2.3.5 術中使用地塞米松 3 項研究[12,14,16]報道術中使用地塞米松為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的影響因素。各研究間統計學異質性較大(I2=74%，P=0.05)，可能與研究納入的THA/TKA 病人麻醉方式存在差異性、手術期間病人使用的地塞米松劑量存在差異有關。采用隨機效應模型進行分析，Meta 分析結果顯示：術中使用地塞米松為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的保護因素，差異有統計學意義[OR=0.40，95%CI(0.28，0.57)，P＜0.01]，見表2。

2.3.6 BMI 2 項研究[9,15]報道BMI 為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的影響因素。各研究間統計學異質性可以接受(I2=25%，P=0.25)，采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示：BMI 較低為THA/TKA病人發(fā)生PONV 的危險因素，差異有統計學意義[OR=0.70，95%CI(0.60，0.83)，P＜0.01]，見表2。

2.3.7 手術時間 2 項研究[17-18]報道手術時間為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的影響因素。各研究間統計學異質性可以接受(I2=21%，P=0.25)，采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示：手術時間較長為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的危險因素，差異有統計學意義[OR=1.02，95%CI(1.01，1.03)，P＜0.01]，見表2。

2.3.8 禁食時間 2 項研究[17-18]報道禁食時間為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的影響因素。各研究間統計學異質性可以接受(I2=0%，P=0.53)，采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示：禁食時間較長為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的危險因素，差異有統計學意義[OR=1.14，95%CI(1.04，1.24)，P＜0.01]，見表2。

表2 THA/TKA 病人發(fā)生PONV 危險因素的Meta 分析結果

2.4 敏感性分析 分別采用隨機效應模型和固定效應模型對各因素效應量進行合并，結果顯示，各因素不同效應模型的合并效應量均較接近，說明Meta 分析結果較為穩(wěn)定。見表3。

表3 敏感性分析結果[OR（95%CI）]

3 討論

PONV 是麻醉最常見不良反應，會影響病人術后休息與康復，導致病人水、電解質失衡以及營養(yǎng)不足、疼痛加重、反流誤吸等[19]。預防和管理PONV 對于優(yōu)化病人預后至關重要，而預防和管理PONV 的第1 步是識別危險因素和高危人群[20]。本研究結果表明，女性、有PONV 史、有暈動癥史、術中使用阿片類藥物、BMI 較低、手術時間較長、禁食時間較長為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的危險因素，術中使用地塞米松為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的保護因素。

3.1 與病人自身相關的因素 本研究發(fā)現，女性、有PONV 史、有暈動癥史是THA/TKA 病人發(fā)生PONV的危險因素，與《第四版PONV 管理指南》內容一致[4]。女性是THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的危險因素，原因可能與促性腺激素分泌有關[21]。有暈動癥史的病人嘔吐閾值較低，可能與病人前庭功能敏感性異常有關，進而影響PONV 發(fā)病風險[9]。目前應用較為廣泛PONV風險評估量表為Apfel 評分，其預測因素包括女性、非吸煙病人和PONV 史/暈動癥史等[22]。在臨床工作中，麻醉恢復期間，推動平車進行轉運可能增加有暈動癥病人的PONV 發(fā)生。因此，對于此類病人，轉運動作需緩慢，在轉運過程中可以配合足三里穴、內關穴穴位按壓或含服1 g 生姜，以減輕胃腸道不適[23]。本研究還發(fā)現，BMI 較低是THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的危險因素，可能是由于髖膝關節(jié)置換創(chuàng)傷較大，術中使用阿片類藥物劑量較大，已有研究顯示，肥胖病人與非肥胖病人相比有更高的絕對藥物清除率，藥物清除率與瘦體質量呈線性關系，藥物清除率高阿片類藥物代謝更快[15,24]。Wang 等[9]研究發(fā)現，BMI 較低的病人雙側THA/TKA 術后24～72 h 發(fā)生PONV 的概率較大。Ukai 等[15]研究發(fā)現，當病人BMI≤20 kg/m2時PONV發(fā)生率較高，而BMI≤20 kg/m2的女性發(fā)生PONV 的風險更高。此外，Wang 等[9]研究還發(fā)現，有偏頭痛史的病人在雙側THA/TKA 后6～24 h 更易出現惡心，有偏頭痛為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的獨立預測因子。Kim 等[20]通過對208 029 例接受全身麻醉手術的18 歲以上病人研究也發(fā)現，偏頭痛史是PONV 發(fā)生的危險因素。因此，對于THA/TKA 病人，除評估常規(guī)危險因素之外，還應關注病人的BMI 和偏頭痛史，以更好的預測PONV 高危人群。

3.2 與麻醉藥物相關的因素 本研究發(fā)現，術中使用阿片類藥物是THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的危險因素。阿片類藥物引起的PONV 主要通過血液循環(huán)作用于阿片受體，增加前庭神經敏感性或直接導致惡心嘔吐，也可以作用于胃腸道黏膜下層和肌層的阿片受體，降低胃腸道蠕動或降低食管肌肉活動性[11]。針對阿片類藥物的副作用，《第四版PONV 管理指南》[4]推薦采用多模式鎮(zhèn)痛方案，盡量減少圍術期阿片類藥物用量。《中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》[25]強調了術前教育對術后疼痛控制的重要性，建議加強與病人溝通，消除其焦慮、緊張情緒，同時配合物理治療及自我行為療法，以達到理想的疼痛控制。美國權威雜志Pain中的一項研究表明，利用非盲法安慰劑建立條件反射，可有效降低術后1～17 d 內病人疼痛和阿片類藥物使用劑量[26]。可見，將“安慰劑效應”用于術后疼痛管理從而減少阿片類藥物帶來的不良反應也是可行的。本研究還發(fā)現，使用地塞米松為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的保護性因素，可能與激素通過前列腺素拮抗作用的抗炎特性減輕副交感神經對嘔吐中樞的刺激引發(fā)的炎癥反應有關；另一方面，激素藥物局部浸潤的麻醉鎮(zhèn)痛作用可有效減少阿片類藥物的使用，從而降低阿片類藥物的保留效應[13]。相關指南[20]推薦，糖皮質激素40 mg 靜脈注射可減少髖、膝關節(jié)手術術后疼痛及PONV 發(fā)生率。此外，Yano 等[14]研究顯示，使用氟哌啶醇也是PONV 的保護因素。盡管藥物可有效治療和預防PONV，但不良反應也不容忽視，如頭痛、口干、便秘，且皮質激素還可能會增加感染風險。非藥物干預對PONV 預防也尤為重要，Darvall 等[27]的研究表明，嚼口香糖預防PONV 的效果不亞于PONV 藥物治療“金標準”昂丹司瓊的效果。我國中醫(yī)穴位刺激也在PONV 預防和治療中取得了一定效果[28]。

3.3 與禁食、手術時間相關的因素 本研究發(fā)現，手術時間較長是THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的危險因素。已有研究表明，手術時間每延長30 min，PONV 發(fā)生風險就相對增加60%[29]。這可能是由于手術時間延長，術中鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥以及肌松藥用量增加，藥物副作用累計效應更加明顯。本研究也顯示，禁食時間較長是THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的危險因素。《中國加速康復外科臨床實踐指南(2021 版)》[30]指出，縮短術前禁食時間有利于減少手術前病人饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應，減少術后胰島素抵抗，緩解分解代謝，縮短術后住院時間。沈凌等[17]研究顯示，目前臨床多沿用Mendelson 凌晨(00：00)開始禁食禁飲的標準，多數病人術前1 d 晚餐后開始禁食，常導致術日第2 臺手術病人的禁食時間＞16 h。為降低禁食禁飲帶來的不良反應，《髖/膝關節(jié)置換術圍術期加速康復護理共識》[10]推薦在麻醉前2 h 進食清亮液體，麻醉前6 h 給予清淡膳食。因此，臨床工作需根據病人具體手術時間合理安排禁食和禁飲時間，縮短術前禁食時間，降低PONV 發(fā)生風險。

3.4 不足之處 ①納入的研究多為回顧性研究，存在數據丟失風險，且研究中未交代數據丟失的處理方法，可能存在偏倚風險。②本研究納入的研究對象年齡存在差異，且研究均為單中心研究，因此需要更多大樣本、多中心研究驗證研究結果。③大部分納入的研究較新，表明THA/TKA 病人PONV 發(fā)生風險研究處于發(fā)展階段，部分因素合并時納入的研究數量較少，因此對于結果的解釋需謹慎。

4 小結

Meta 分析結果表明，女性、有PONV 史、有暈動癥史、術中使用阿片類藥物、BMI 較低、手術時間較長、禁食時間較長為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的危險因素，術中使用地塞米松為THA/TKA 病人發(fā)生PONV 的保護因素。在臨床實踐中，除評估常規(guī)危險因素外，還應關注病人的偏頭痛史等因素；需采用多模式鎮(zhèn)痛方案，減少圍術期阿片類藥物用量；根據病人具體手術時間合理安排禁食和禁飲時間；應用安慰劑、嚼口香糖、穴位刺激等非藥物干預措施預防PONV發(fā)生。