減重代謝手術病人術后維生素和微量元素補充依從性研究進展

李瑩瑩，李瑞玲*，李 靜，吳月紅

1.河南大學護理與健康學院，河南 475001；2.河南省人民醫院

已有數據顯示，截至2020 年，我國已完成減重代謝手術70 987 例[1-2]。重度肥胖病人在術前普遍存在代謝和營養紊亂[3]，術后因攝入量減少、胃腸道癥狀和吸收不良等，會出現維生素和微量元素缺乏的問題[4]，如維生素B12、葉酸、維生素B1、維生素D[5]以及鈣、磷、鐵、鎂、鋅[6]等。美國臨床內分泌學協會、肥胖學會、美國代謝與減肥外科學會指南建議病人終身服用多種維生素和微量元素補充劑[7-8]，盡管如此，減重代謝術后病人維生素和微量元素缺乏仍較常見[9]。已有研究表明，病人術后多種維生素和微量元素補充依從性較差[10-12]，這會增加維生素和微量元素缺乏風險[13]，引起一系列長期并發癥，如貧血、骨丟失、夜盲癥、韋尼克腦病和糙皮病等[12,14]。現對減重代謝術后病人維生素和微量元素補充依從性現狀、影響因素及干預現狀進行綜述，以期為臨床提高減重代謝術后病人維生素和微量元素補充依從性提供指導。

1 維生素和微量元素補充依從性現狀

Modi 等[15]在一項前瞻性研究中通過使用電子監測器對41 例青少年病人維生素和微量元素補充依從性進行監測，結果發現，研究期間（6 個月），青少年依從性僅為29.8%。Henfridsson 等[16]的研究顯示，85 例青少年病人在接受減重代謝手術后5 年，鈣和維生素D 補充的自我報告依從性為56%，維生素B12補充的自我報告依從性為57%，葉酸補充的自我報告依從性為55%，鐵補充的自我報告依從性為46%。Caron 等[9]對537 例減重代謝術后5 年接受標準化隨訪的病人進行回顧性病例分析，結果顯示，89.6%的病人每日服用1次或2 次復合維生素，但鐵劑補充依從性僅為24.4%，鈣劑僅為38.5%。Faria 等[17]回顧性分析了23 例減重代謝術后婦女懷孕期間至少2 次咨詢營養師的記錄，結果顯示，減重代謝術后懷孕女性一種復合維生素的補充依從性為34.7%，2 種復合維生素的補充依從性為34.7%；鐵的補充依從性為43.5%，葉酸的補充依從性為39.1%，復合維生素B 的補充依從性為17.4%，鈣的補充依從性為60.8%。Mahawar 等[11]對529 例減重代謝手術病人進行匿名調查，發現僅45.5%的病人有良好的依從性。Jenkins 等[18]對71 例青少年減重代謝術后病人進行隨訪研究，結果顯示維生素和微量元素補充依從性隨時間推移而下降，從術后6 個月的94.4%下降為術后1 年的88.7%和術后2 年的69.0%。雖然評測維生素和微量元素補充依從性的工具和人群有差異，但各項研究均表明，維生素和微量元素補充的依從性普遍較低，尤其是青少年減重代謝術后病人，依從性差的表現包括不服用維生素或微量元素補充劑以及服用不完整。

2 維生素和微量元素補充依從性的影響因素

2.1 病人相關因素 ①年齡：青少年減重病人維生素和微量元素補充依從性差。Modi 等[15]研究顯示，青少年在減肥手術后早期堅持維生素和微量元素補充的比例非常低，約為30%。Henfridsson 等[16]對青少年減重代謝術后維生素和微量元素補充依從性進行研究，結果顯示，5 年內堅持服用補充劑的病人占41%，其血清維生素D、維生素B12、鐵蛋白和血紅蛋白水平顯著高于未堅持服用者。青少年維生素和微量元素補充依從性差的原因可能是在術后發生味覺變化和吞咽障礙時，青少年容易出現拒絕服用維生素和微量元素補充劑的情況，且很難再次接受服用補充劑，導致依從性下降。青春期病人營養需求較高，與成年減重病人相比，維生素和微量元素補充依從性差更易導致營養缺乏[19]。②性別：各研究對性別對維生素和微量元素補充依從性的影響結論尚不統一。Mahawar 等[11]研究顯示，男性病人中自我報告依從性良好者占65.0%，女性病人中自我報告依從性良好者占44.0%。與Sunil等[10]的研究結果不同，Sunil 等[10]使用莫里斯基服藥依從性量表和視覺模擬量表測量病人多種維生素和微量元素補充依從性發現，男性依從性較女性差。

2.2 治療相關因素 遺忘是服藥依從性差的常見原因，葉墨等[20]對北京市糖尿病病人服藥依從性影響因素進行調查，結果發現病人服藥遺忘率為47.1%。這一問題在減重代謝術后病人中尤為常見，主要是由于其對于維生素和微量元素的補充重視程度較低。Mahawar 等[11]的匿名調查結果顯示，94.0%的病人承認他們在術后被告知終生補充維生素和微量元素，但僅45.5%的病人依從性良好。相較于減重代謝手術后嚴格規定的飲食與鍛煉，減重代謝術后病人往往認為維生素和微量元素的補充不那么重要，這種現象還與減重外科醫生未針對維生素和微量元素的補充開具處方有關[11]。此外，不按時服用維生素和微量元素補充劑無直接或明顯后果，也會降低病人重視程度，導致依從性下降，與藥物在其他疾病(如癲癇、糖尿病、哮喘等)中所起的作用形成鮮明對比。此外，服藥遺忘的問題還與全職工作有關[10-11]，可能是由于全職工作者忙于工作，容易忘記每天服用維生素和微量元素補充劑。

2.3 疾病相關因素 ①吞咽困難：減重代謝術后病人吞咽過快或進食量超過術后“小胃”容量時，常發生嘔吐和上腹部不適[2]，可能對病人服用多片維生素和微量元素藥片產生影響。Mahawar 等[11]研究顯示，約16.4%的病人將過多的片劑列為依從性差的原因之一，41.8%的病人建議減少片劑數量。Gasteyger 等[21]發現，青少年減重病人吞咽多種維生素補充片劑的困難更加突出。②味覺變化：維生素和微量元素補充依從性差還可能與病人味覺變化有關，超過80%的病人在減重代謝術后會發生味覺變化，這與術后激素水平變化有關[22]。③服用頻次高：減重代謝手術后病人需每日服用維生素和微量元素補充劑，服用頻次高也會降低服藥依從性[23]。對于術后出現吞咽困難和味覺變化的減重代謝病人而言，面對過多的維生素和微量元素片劑，堅持每日服用變得困難。

2.4 心理因素 維生素和微量元素補充依從性還受心理因素影響。Sunil 等[10]在研究中使用親密關系體驗修訂量表（ECR-M1）評估了92 例減重代謝術后病人的依戀類型，結果顯示，依戀焦慮水平越高，對術后維生素和微量元素補充的依從性越差。與Aarts 等[24]的研究結果一致。Aarts 等[24]研究發現，依戀焦慮與減重病人術后6 個月飲食控制依從性較差有關。依戀焦慮得分高者飲食控制失敗時會產生更多的擔憂情緒[25]。具體來看未能完成飲食控制或者鍛煉的病人在心理上會很痛苦，導致他們產生與失敗相關的負面認知，并使他們對完成類似的任務產生額外擔憂，這種擔憂會導致他們的依戀焦慮，并進一步影響他們堅持維生素和微量元素補充的依從性[10]。關于心理因素對減重代謝術后飲食依從性影響的研究較多，但很少有研究討論它們對維生素和微量元素補充的依從性影響。

2.5 經濟因素 維生素和微量元素補充的費用問題也會影響病人依從性[26]。Gasteyger 等[21]的研究評估了病人減重代謝術后2 年服用維生素和微量元素補充劑的平均成本，結果顯示，平均每年費用為417.96 美元，且這些費用無法通過醫療保險報銷，會加重病人心理負擔，降低服藥依從性。

3 維生素和微量元素補充依從性干預措施

3.1 智能應用程序 遺忘是依從性差的主要原因之一，可以通過現代技術解決這一問題，尤其是對青少年而言，以現代技術為基礎的干預措施，如手機短信提醒或智能手機服藥提醒應用，效果可能較好，應該進行試點測試[15]。Bonn 等[27]針對減重人群研發了智能手機應用程序，該程序會每日提醒病人服用維生素和微量元素補充劑，并可記錄病人補充情況，當病人服用補充劑時，應用程序會顯示綠色，反之顯示紅色，以提高病人維生素和微量元素補充依從性。Bonn 等[27]還預計選取125 例病人進行隨機對照試驗以了解應用程序的使用效果。已有研究表明，良好的減重應用程序應該能夠回答病人常見的問題，對減重代謝術后常見癥狀和并發癥提供建議，記錄病人減重歷程，提醒病人每天服用補充劑，并提醒病人在規定時間內復診[28]。一項研究中采用信封法進行隨機分組，干預組63 例，對照組61 例，對照組行常規健康教育及隨訪管理，干預組在常規護理基礎上基于智能手機應用程序對經皮冠狀動脈介入治療病人進行術后隨訪管理，應用程序包括醫護端及病人端，便于醫生和病人隨時交流信息，應用程序還可提醒病人定期鍛煉及服藥，干預3 個月、6 個月后，干預組病人服藥依從性評分顯著高于對照組[29]。

3.2 改變藥物形態與劑量 Mahawar 等[11]調查了529例病人術后維生素和微量元素補充依從性，在依從性差的原因中，不良反應和不良口感分別占14.3% 和10.1%。吞咽情況以及味覺是青少年微量營養素補充依從性的主要影響因素[18]。未來研究應盡可能將所有需要補充的維生素和微量元素合并，進一步明確是否每例病人均需要終身同時服用多種維生素和微量元素制劑，對于不需要的病人應當適當減少藥量。此外，對于難以吞咽藥片的病人，應盡量改變維生素補充劑形態，如選用液體代替片劑，與片劑相比，液體制劑可以在繞過近端腸道或減少胃酸產生的手術中最大化吸收[30]。通過改變藥物劑量、頻率和給藥途徑，以增強補充劑的吸收和服用依從性[16]，是未來研究的方向之一。

3.3 多學科團隊協作 《減重手術的營養與多學科管理專家共識》提出，減重代謝術前管理與術后規律隨訪對改善病人預后有重要作用[3]，這就需要多學科團隊共同參與，通常包括減重外科醫生、肥胖專家和營養師[31]。已有研究顯示，初級保健醫生在管理和跟蹤病人方面也發揮著重要作用，病人在手術前后接受初級保健醫生隨訪，可以獲取重要健康支持，提高依從性[32]。但初級保健醫生在照顧減重代謝術后病人方面經驗不足[33]，提示各地減重協會需與初級保健醫生建立聯系，形成外科醫生、肥胖專家、營養師、初級保健醫生等多學科團隊協作的治療模式。Andrade 等[34]提出，減重代謝術后應該有訓練有素、經驗豐富的多學科減重團隊對病人進行充分評估及量身定制術后護理方案，改進與病人的溝通策略，加強營養治療，提高營養補充依從性，減少減重代謝術后營養不良的發生。倪衛燕等[35]的隨機對照研究中，對照組和干預組在首次服藥時均接受常規護理教育，干預組同時引入多學科團隊，結果顯示，干預組依從性及服藥信念均高于對照組，運用多學科團隊模式管理病人，可以提高病人服藥依從性，改善病人心理狀態，增強治療效果。

3.4 健康教育 在一項關于減重代謝術后維生素和微量元素補充依從性的研究中，9.4%的病人覺得沒有必要服用補充劑，25.0%的病人強調了病人教育的重要性[11]。一項研究將40 例減重代謝術后病人通過隨機方法分為試驗組和對照組，每組20 例，對照組采用傳統健康教育模式，試驗組采用多元化健康教育，即通過郵件、同伴教育、減重支持協會活動等對病人術后口服維生素及微量元素進行干預管理，結果顯示，試驗組服藥依從性和復診依從性顯著高于對照組，術后6 個月的貧血、脫發及營養不良發生率明顯低于對照組[36]。王超等[37]使用隨機數字表法將病人分為研究組（59 例）和對照組（58 例），對照組采用常規健康教育，研究組采用知信行理論干預對病人進行健康教育，結果顯示，干預6 個月后，研究組服藥依從性顯著高于對照組。Silverman 等[32]在研究中提出了治療性病人教育，該研究在減重代謝手術后向病人提供教育和行為支持計劃，進一步提高了減重代謝手術療效和隨訪率。減重代謝術后病人對于維生素和微量元素補充的重視程度較低，應通過多種手段對病人進行健康教育，強調減重代謝術后維生素和微量元素補充的重要性，提高病人依從性。

4 小結

減重代謝術后病人維生素和微量元素補充依從性較差，影響依從性的因素涉及病人相關因素、治療相關因素、疾病相關因素以及心理因素和經濟因素。目前所采取的干預措施主要是各種形式的健康教育，未來應提升基層醫療單位人員對減重代謝手術的認知，建立包括減重外科醫生、肥胖專家、營養師和初級保健醫生的多學科團隊，以滿足減重病人手術前后的各種需求。針對減重代謝手術病人開發智能應用程序、優化多種維生素和微量元素補充劑劑量、形態是未來的研究方向之一。