成年心臟術后病人ECMO 相關醫院感染研究進展

趙 琳，吳 榮，黃雨佳，趙明晶，魏艷艷

中國醫學科學院阜外醫院，北京 100037

近年來，體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）逐漸成為傳統治療無效的循環呼吸衰竭重癥病人機械循環支持一線治療方法，為病人器官功能恢復、過渡到使用長期輔助設備、器官移植架起了橋梁[1]。醫院感染（nosocomial infection，NI）是病人接受ECMO 輔助治療后最常發生的并發癥之一，并與抗生素治療需求增加、延遲心臟移植和心室輔助裝置植入、更高的伴隨費用有關[2]。多種有創裝置及機械輔助設備聯合應用使接受ECMO 輔助治療的心臟術后病人面臨更高的感染風險，ECMO 中熱交換器對體溫的控制增加了感染識別難度。已有研究表明，心臟術后病人感染發生率為3%～4%，體外生命支持病人感染發生率為9%～65%[3]?！吨袊耐饪剖中g和體外循環數據白皮書》數據顯示，2020年我國心外科ECMO病人已達3 840 例（香港特別行政區56 例）[4]。目前，我國關于成年心臟術后病人ECMO 醫院感染發病率、感染危險因素及預防控制措施研究有限，現對其進行綜述，以期幫助護士正確預防和早期識別感染風險，改進心血管疾病病人的感染預防與控制質量，改善病人預后，促進病人康復。

1 ECMO 相關醫院感染概述

1.1 定義 ECMO 相關醫院感染通常指ECMO 插管后24～48 h 或ECMO 拔 管 后48～72 h 內 發 生 的 感染[5-6]，其主要感染類型為呼吸機相關性肺炎(ventilatorassociated pneumonia，VAP)，即氣管插管或氣管切開病人呼吸機輔助機械通氣48 h 后發生的肺炎，包括撤機和拔管后48 h 出現的肺炎[7]，不包括未經手術治療及未插管病人發生的肺炎；血管導管相關性感染(vessel catheter associated infection，VCAI)，即留置血管導管期間及拔除血管導管后48 h 內發生的原發性且與其他感染部位無關的感染，包括血管導管相關局部感染和血流感染[8]，不包括手術操作相關的深部組織感染引起的菌血癥；導尿管相關性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI），即留置導尿后或拔除導尿管48 h 內出現的相關泌尿系統感染，如帶尿管病人無尿急尿痛癥狀，則通過脊肋角壓痛、側腰或恥骨上不適等癥狀判定。

1.2 病原學分析 已有研究表明，成人ECMO 輔助治療期間VAP 發生率較高，CAUTI 發生率相對較低[9]。在致病微生物方面，Tsangaris 等[10]研究后認為，ECMO 相關醫院感染病原體主要包括金黃色葡萄球菌（通常為耐甲氧西林葡萄球菌）、革蘭陰性桿菌和念珠菌。我國一項研究以56 例接受ECMO 輔助治療的病人為研究對象，分析醫院感染的病原菌分布情況，結果顯示，革蘭陰性菌（84.91%）和真菌（15.09%）居多，其中革蘭陰性菌又以鮑曼不動桿菌（28.30%）和肺炎克雷伯菌（15.09%）為主，真菌則以白念珠菌（5.66%）和光滑念珠菌（5.66%）為主[11]。Allou 等[12]針對ECMO相關醫院感染的回顧性研究顯示，17.7%的病人發生套管相關感染，其主要分離出的微生物為腸桿菌科（38.0%）、葡萄球菌（28.2%；8.5%為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌，19.7%為凝固酶陰性葡萄球菌）和銅綠假單胞菌（18.3%），分析腸桿菌科的高感染率可能與ECMO 常規經股骨處置入有關，糞便可能導致敷料污染造成細菌定植。

2 ECMO 相關醫院感染的危險因素

2.1 治療時間 已有研究發現，ECMO 治療時間是感染發生的一個獨立影響因素，對術后醫院感染有較高的預測價值。感染導致ECMO 輔助治療時間進一步延長，而較長的ECMO 療程又可能增加感染風險。已有研究顯示，隨著接受ECMO 輔助治療的時間延長，病人VCAI 發生率逐漸增高[13]。

2.2 插管方式 靜脈-動脈ECMO 常用置管方式包括中心插管（右房至升主動脈）和外周插管（股靜脈至股動脈或腋動脈）。中心插管常用于體外循環脫機失敗病人，通過借助已存在的體外循環套管建立，用于引導順行血流進入主動脈，其心臟卸載效果好，主要缺點為胸骨切開伴隨大面積暴露，感染及出血風險較高[14]。同時，胸部敷料及插管的特殊護理也增加了日常護理、轉運等難度。外周插管可經皮、外周或切開手術方法實現，其簡便、快速，對病人侵入性較小，允許胸骨閉合?！?020 歐洲心胸外科協會(EACTS)/體外生命支持組織(ELSO)/胸外科醫師協會(STS)/美國胸外科協會(AATS)成人心臟術后體外生命支持專家共識》提出，胸骨閉合是感染預防的重要手段，有利于降低感染風險[15-16]。

2.3 實驗室檢查 術前肌酐水平升高可能會增加醫院感染風險[17-18]。肌酐水平升高反映機體存在腎臟疾病，腎損傷可通過白細胞和腎小管細胞的全身釋放破壞人體免疫反應，而這種免疫變化可能與醫院感染有關。此外，有研究發現，血清膽紅素水平與VCAI 感染存在關系，血清膽紅素每增加1 mg/dL，VCAI 相對風險增加16%[13]。血清膽紅素與VCAI 風險的相關性機制尚不清楚，可能與血清膽紅素升高預示著更嚴重的心源性休克及肝功能衰竭有關。

2.4 共病因素 Winiszewski 等[19]首次報道了糖尿病與VCAI 之間的關系，糖尿病病人可能由于先天和適應性免疫細胞功能性受損導致感染風險增加。接受心臟外科手術的糖尿病病人胸骨傷口感染風險增加[20]。此外，已有研究顯示，自身免疫性共病會使ECMO 相關感染風險增加7 倍，可能與免疫抑制治療有關。體外生命支持技術可能通過多種機制造成免疫系統損傷從而增加病人易感性，如誘發內皮功能障礙，激活接觸系統、凝血瀑布、中性粒細胞和血小板，釋放促炎介質等[21]。

2.5 其他 已有研究顯示，病人失血量與VCAI 發生風險呈正相關[18]。病人常由于術中體外循環停機困難，大劑量肝素殘留作用導致出血，造成血小板減少和血小板功能障礙，凝血因子和纖維蛋白原消耗，纖溶亢進等。在ECMO 治療期間，嚴重出血病人通常會接受大劑量紅細胞、新鮮冰凍血漿和血小板輸注治療，而大量輸血正是心臟手術病人感染的已知危險因素。

3 ECMO 相關醫院感染的護理措施

3.1 加強感染的早期預防

3.1.1 置管部位評估 早期發現感染十分重要，每班及換藥時護士應注意觀察ECMO 敷料及插管部位情況，評估敷料處是否有出血及滲出，保持局部無菌干燥；評估穿刺部位是否存在紅腫、出血及其他潛在感染癥狀。

3.1.2 皮膚消毒 Yasuda 等[22]研究顯示，2%的葡萄糖酸氯己定(chlorhexidine gluconate，CHG)乙醇消毒液與聚維酮碘相比可顯著降低VCAI 和導管定植菌數量，二者成本相近。CHG 醇基消毒劑具有良好的抗菌活性和作用速度，但其對感染的整體干預效果還需進一步研究[23]。就皮膚消毒而言，《2020 EACTS/ELSO/STS/AATS 成人心臟術后體外生命支持專家共識》中預防感染唯一的IA 級建議是病人每日進行CHG 擦浴[15]。已有研究表明，每日CHG 擦浴能夠減少住院病人皮膚革蘭陰性菌定植，降低VAP、VCAI、CAUTI 及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌感染發生率，但對革蘭陽性菌感染預防效果尚不確定[24-25]?？紤]到CHG 耐藥性問題，全身細菌去定植化值得進一步探討[26]。

3.1.3 敷料更換 一項針對外周ECMO 置管和回路管理的國際調查報告顯示，大部分機構的敷料更換頻率為“根據需要”（即弄臟或帶血）或1～3 d 更換1 次，其次為每天更換，無機構報告敷料使用時間＞7 d；3/4的插管部位采用透明半滲透性敷料；28 個國家報告使用 含 有CHG 的 敷 料[27]，與Mossadegh 等[28]的 研 究 結 果相似。提示對于中心置管病人應采用CHG 敷料以降低感染發生率，更換一次性敷料的間隔時間不應＞7 d，使用透明、半透明敷料更有利于觀察穿刺點情況。同時敷料更換時要嚴格遵循手衛生和最大無菌屏障原則。

3.1.4 預防性使用抗生素 《2020 EACTS/ELSO/STS/AATS 成人心臟術后體外生命支持專家共識》建議對中心置管未關閉胸腔的病人，預防性使用抗生素的時間應延長至胸骨閉合后24 h，而外周置管病人則不建議預防性使用抗生素[15,29]?？股氐倪x擇應根據細菌培養和藥敏實驗結果確定，同時應監測抗生素血藥濃度，降低多重抗生素耐藥風險，必要時加做真菌G試驗。

3.2 加強感染監測

3.2.1 感染監測方法 局部評估、標本留取送檢是最常見的感染監測方法[29]。送檢標本一般為咽拭子、氣道痰、血培養、創口分泌物等。懷疑病人發生VCAI時，需根據醫囑拔除或更換介入性導管，留取導管尖端進行病原菌培養。

3.2.2 其他預測指標 臨床常通過監測病人體溫及觀察床旁胸片、白細胞計數及分類、C 反應蛋白、白介素6 水平診斷和預測感染發生情況[30]。同時，ECMO輔助治療后炎癥因子等也可能影響ECMO 相關感染評估結果[31]。此外，冉曉等[32]研究后認為，血漿降鈣素原對細菌感染有較高的敏感性與特異性，對ECMO 細菌感染預測及診斷具有顯著的臨床意義。

4 小結

ECMO 相關醫院感染可能與治療時間延長、中心插管、糖尿病和免疫性共病、肌酐及膽紅素水平升高、大量出血等有關。護士作為接觸病人頻次最多、接觸時間最長的醫務人員，是感染控制的前哨力量，可以通過加強早期預防、密切監測，預防、識別和管理ECMO輔助治療期間可能出現的感染性并發癥。今后需進一步開展前瞻性、多中心研究以明確病人感染的早期診斷、預防、治療方法，以標準化的ECMO 護理實踐方案改善病人預后。