分段定壓膀胱功能訓練在腦卒中后神經源性膀胱病人中的應用

臧麗麗，程 明，王佀慧，唐亞男，楊心心

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院，山東 250031

腦卒中后由于中樞神經系統病變（尤其是病變部位在腦橋上）導致的下尿路排尿障礙稱之為腦卒中后神經源性膀胱，其主要表現為尿失禁和尿潴留，尿失禁發病率為46.7%，尿潴留發病率為23.3%[1]。病人因尿液排出不暢膀胱內壓力過大可引起泌尿系統感染、膀胱結石等并發癥，嚴重者可引起上尿路損害、腎衰竭[2]。留置導尿術是腦卒中后神經源性膀胱最常用的護理技術[3]，但長期留置導尿管會導致膀胱括約肌和逼尿肌出現失用性萎縮，從而加重神經源性膀胱癥狀。腦卒中后神經源性膀胱病人留置尿管期間進行積極的膀胱功能訓練，可以改善膀胱功能[4-6]。目前臨床上常見的膀胱訓練方法有間斷導尿、行為訓練、輔助排尿、盆底肌功能訓練、生物反饋[7-8]等，部分學者使用中醫針灸和電刺激方法也取得一定效果[9-11]。間歇性導尿術是協助膀胱排空的重要方法[12]。由于腦卒中病人往往伴有意識障礙和認知障礙，不能配合行為訓練等主動訓練方法，而間歇性導尿術需要有嚴格的操作流程，人力耗費較大，難以在腦卒中病人中及早實施。本研究使用尿動力監控儀中的分段定壓模式對腦卒中后神經源性膀胱病人進行膀胱功能訓練，取得良好效果。現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法，選取2021 年11月—2022 年4 月在我院神經內科住院的腦卒中病人為研究對象。納入標準：①符合缺血性腦卒中[13]或出血性腦卒中診斷標準，并在入院后24 h 內通過計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）結果進行驗證。②年齡18～80 歲。③腦卒中后出現神經源性膀胱癥狀，符合神經源性膀胱診斷標準[12]。④經過評估需要留置導尿管，如尿潴留、難治性尿失禁。⑤經過評估需要膀胱功能訓練并下達醫囑。⑥病人對研究知情同意。排除標準：①有泌尿系統感染史，住院時未治愈。②病情危重，合并多臟器功能衰竭。③腹內壓＞12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。④存在尿道解剖異常，如尿道狹窄、尿路梗阻和膀胱頸梗阻。⑤有嚴重腎臟疾患、膀胱造瘺術、尿道前括約肌切開術等病史。采用PASS 15 軟件計算樣本量，檢驗水準α取0.05，檢驗效能1-β取0.9，根據預試驗結果將兩組導尿管重置率分別設定為2.5%和25.0%，計算結果為每組39 例病人，共78 例病人，考慮5%的樣本量流失，共納入82 例病人。采用隨機數字表法進行分組，試驗組41 例，對照組41 例。

1.2 干預方法 護士統一接受留置導尿醫務人員素質培訓、預防尿管相關性尿路感染護理措施培訓、病人膀胱功能訓練操作方法培訓，并考核合格。

1.2.1 對照組 病人使用定時夾閉尿管方法進行膀胱功能訓練，具體方法如下：病人留置尿管后第2 天開始遵醫囑進行定時夾閉尿管訓練，08:00～22:00 每隔2 h 開放1 次（利尿藥使用后1 h 內持續開放），22:00 以后持續開放。尿管拔除指征：病人取45°半臥位，先排盡膀胱內尿液，夾閉導尿管，利用連接三通入水管注入溫生理鹽水（速度為50～60 mL/min），當病人有明顯排尿感時（意識不清或認知障礙病人用超聲評估膀胱內容量達到200～400 mL）停止注入生理鹽水，記錄此時膀胱內壓力。如膀胱內壓力穩定在10～20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa，容量200～400 mL），即可拔出導尿管[14]。病人留置導尿管期間遵醫囑給予會陰護理，每日2 次。責任護士嚴格落實減少尿道損傷、防止逆行感染、保持尿管系統密閉性、保持尿管系統通暢性的相關措施[15-16]。

1.2.2 試驗組 病人使用北京萬生人和公司生產的尿動力監控儀中的分段定壓模式進行膀胱功能訓練，具體方法如下：病人留置尿管后規范連接尿動力監控儀及帶壓力傳感器的一次性尿袋。第1 天選擇尿動力監控儀中定時模式，記錄病人尿流率，監測病人排尿情況和腹內壓。第2 天開始選擇尿動力監控儀中分段定壓模式（利尿藥使用后先選擇暢通模式，再選擇分段定壓模式）。分段定壓模式是一種遞進式訓練方法，是根據病人前1 d 排尿情況設置排尿的膀胱壓力，一般設置5 個壓力梯度（從小壓力逐漸增加），男性最大壓力不超過25 cmH2O，女性最大壓力不超過20 cmH2O。本研究中，女性設置的排尿膀胱壓力依次為8 cmH2O、10 cmH2O、12 cmH2O、14 cmH2O、16 cmH2O，男性設置的排尿膀胱壓力依次為10 cmH2O、12 cmH2O、14 cmH2O、16 cmH2O、18 cmH2O，排尿時間為180 s。病人膀胱內尿量產生的壓力達到第1 個壓力數值后，一次性使用壓力傳感器閥門打開，病人排尿。病人膀胱壓力依次達到設定的壓力值后，閥門自動開啟放尿，直到完成最后設定的壓力值放尿后，設備切換為暢通模式。觀察并記錄病人耐受情況，根據病人耐受情況增減各階段壓力值。病人遵醫囑每日進行2 次分段定壓膀胱功能訓練。尿管拔除指征及病人留置導尿管期間的護理措施同對照組。

1.3 評價指標 評價兩組病人干預2 周后的平衡膀胱率、殘余尿量、尿管重置率、尿管留置時間及尿路感染發生率。

1.3.1 平衡膀胱率 病人經過治療后恢復自主排尿且自主排出尿量與膀胱內殘余尿量的比值接近3∶1 時稱為平衡膀胱，能較好地體現膀胱功能恢復情況[17]。平衡膀胱率=恢復平衡膀胱例數/組內總例數×100%。

1.3.2 殘余尿量及尿管重置率 病人排尿后膀胱內殘留的尿液量稱為殘余尿量。殘余尿量是反映病人膀胱排尿功能的重要指標。病人自主排尿后超聲技師使用B 超儀測定病人膀胱上下徑（d1）、左右徑（d2）和前后徑（d3），通過公式V=0.5×d1×d2×d3 計算殘余尿量。膀胱殘余尿量≤100 mL 視為正常[18]。按如下標準將膀胱功能分級：Ⅰ級即殘余尿量＜50 mL，說明膀胱功能恢復較好；Ⅱ級即殘余尿量為50～100 mL，說明膀胱功能恢復達標；Ⅲ級即殘余尿量＞100 mL，說明膀胱功能恢復差；Ⅳ級即拔除尿管后，采取多種措施病人仍不能自行排尿[19]。膀胱功能分級Ⅲ級、Ⅳ級的病人需繼續留置導尿[20]。尿管重置率=重置尿管例數/組內總例數×100%。

1.3.3 尿管留置時間及尿路感染發生率 尿管留置時間是指從病人留置尿管到拔除尿管（病人符合尿管拔除指征且24 h 內未重置尿管）的時間。尿路感染通過病人尿常規檢查及中段尿培養判斷，尿常規檢查發現高倍鏡視野下膿細胞或白細胞計數＞10 個或中段尿培養菌落計數連續2 次＞105/mL 判定為尿路感染[21]。尿路感染發生率=發生尿路感染的例數/組內總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件進行統計分析，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；定性資料以頻數、百分比（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人基線資料比較 病人在研究階段因病情變化或個人原因出院2 例，轉科1 例。最后完成研究的病人為試驗組40 例，對照組39 例。兩組病人基線資料比較結果見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

2.2 兩組病人平衡膀胱率、殘余尿量、尿管重置率、尿 路感染發生率及尿管留置時間比較(見表2)

表2 兩組病人平衡膀胱率、殘余尿量、尿管重置率、尿路感染發生率及尿管留置時間比較

3 討論

3.1 分段定壓膀胱功能訓練可以改善腦卒中后神經源性膀胱病人的膀胱功能 分段定壓模式是一種階梯壓力排尿方式，可獲得膀胱壓力容積關系，并可根據臨床數據分析出的最佳容積閾值確定相應的壓力閾值，指導尿液引流。該技術較新且僅用于留置尿管病人，國內外相關研究極少。葉蕾等[22]以重癥留置導尿病人為研究對象，將其分為定時組與定壓組，結果顯示，在膀胱壓力監測下為重癥病人定壓引流尿液，可提高病人膀胱功能訓練效果，有效縮短尿管留置的時間，提高拔管率。其促進膀胱功能恢復的作用機制可能是：①促進排尿反射恢復。病人膀胱儲尿和排尿均在中樞神經和周圍神經協調下完成。腦卒中可以發生在大腦的任何部位，尤其是大腦皮層、內囊、邊緣系統以及腦干受損時，由于高級排尿中樞受損，病人容易伴發神經源性膀胱。引起排尿的原發性刺激是膀胱擴張，膀胱內尿量達到150 mL 即可引起排尿反射。定壓膀胱功能訓練通過設定病人排尿時的膀胱壓力引起膀胱擴張從而促進排尿反射。本研究中女性設置的最小壓力為8 cmH2O，男性設置的最小壓力為10 cmH2O，根據膀胱順應性(20 mL/cmH2O)估算女性病人膀胱最小尿量為160 mL，男性為200 mL，這個膀胱容量足以引起排尿反射，故通過不斷增加病人膀胱容量可以反復刺激其大腦排尿中樞重建病人排尿反射。②促進膀胱儲尿期和排尿期相關肌群功能恢復。腦卒中損傷部位可以引起逼尿肌過度活動出現尿失禁，也可以使逼尿肌和尿道括約肌不協調出現尿潴留[23-24]。定壓膀胱功能訓練采用膀胱功能訓練的模式模仿人體膀胱正常的儲尿和排尿周期，讓參與儲尿和排尿的肌群得到康復訓練。而定時膀胱功能訓練使用間斷夾閉尿管的方法進行膀胱功能訓練，無法估計病人膀胱容量，安全性和有效性存在爭議[25]。值得注意的是，膀胱內壓力還與腹內壓和逼尿肌壓力呈正相關[26]，故單純通過測量膀胱壓力推測膀胱內容量存在一定誤差。

3.2 分段定壓膀胱功能訓練可以降低腦卒中后神經源性膀胱病人尿路感染發生率 腦卒中后神經源性膀胱病人膀胱內壓力增加可出現尿液逆流引起上尿路感染[27-28]。尿潴留和難治性尿失禁的病人需要留置尿管，長期留置尿管病人容易并發下尿路感染。泌尿系統感染是腦卒中后神經源性膀胱的常見并發癥。本研究結果顯示，分段定壓膀胱功能訓練可以降低尿路感染發生率。其原因可能是：①降低了上尿路感染發生風險。腦卒中后神經源性膀胱由于排尿障礙導致膀胱內壓力增加，當膀胱內壓力增加為40 cmH2O 以上，膀胱內尿液會逆流至上尿路，嚴重時可以引起腎衰竭。而分段定壓膀胱功能訓練可促進病人膀胱功能恢復，病人平衡膀胱率高于定時膀胱功能訓練病人（P＜0.05），且病人拔除尿管后殘余尿量低于定時膀胱功能訓練病人（P＜0.05）。病人膀胱功能恢復后可以有效排出尿液，防止尿液逆流引起上尿路感染。②縮短了導尿管留置時間。早期留置尿管是腦卒中后神經源性膀胱最常見的護理措施之一。相關研究顯示，留置尿管后導尿管相關性尿路感染發生率為8.6%～67.7%［29-31］。導尿管留置時間和反復插尿管引起的尿道黏膜損傷及導尿管相關性尿路感染發生率呈正相關，縮短導尿管留置時間，及早拔除導尿管是預防和降低導尿管相關性尿路感染的重要措施[32-34]。本研究分段定壓膀胱功能訓練病人尿管留置時間短于定時膀胱功能訓練病人（P＜0.05），尿管重置率低于定時膀胱功能訓練病人（P＜0.05）。

4 小結

腦卒中后神經源性膀胱是腦卒中病人常見并發癥，也是腦卒中病人預后不良和死亡率升高的預測指標。分段定壓膀胱功能訓練通過間斷充盈和排空膀胱，有利于改善腦卒中后神經源性膀胱病人的膀胱功能，縮短尿管留置時間，降低尿路感染發生率。但本研究是單中心隨機對照研究，樣本量較少，還需進行多中心、大樣本研究進一步驗證結果。