2021版《長期留置導尿管并發(fā)癥的處理》的解讀

高 燕，甘秀妮，龔思媛

重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，重慶 400010

留置導尿管是利用無菌技術將管徑大小合適的導管插入膀胱以引流尿液的方法[1]。長期留置導尿是病人體內停留時間超過28 d 的留置導尿，通常被用于無法有效、安全排空膀胱或小便失禁、行動不便的病人。英國約有9 萬例病人長期留置導尿管[2]。國外一項研究顯示，療養(yǎng)院3.8%的65 歲以上老人長期留置導尿管[3]。我國人口基數(shù)大，長期留置導尿管的病人可能更多。長期留置導尿管副作用或并發(fā)癥較多，如導尿管相關性尿路感染（CAUTI）、紫色尿袋綜合征（PUBS）、導管堵塞、膀胱痙攣、容量喪失、尿道侵蝕、膀胱出口擴張以及慢性炎癥（化生與癌癥）等[4]，不僅給病人帶來痛苦，延長住院時間，還會降低病人生活質量，升高死亡率。2021 年4 月，英國泌尿外科醫(yī)生協(xié)會的女性泌尿學、神經泌尿學和泌尿動力學分會與英國泌尿外科護士協(xié)會共同發(fā)布了《長期留置導尿管并發(fā)癥的處理》（下稱共識）[4]，與以往指南中短期留置導尿管相比，2021 年發(fā)布的共識系統(tǒng)概括了長期留置導尿管所致復雜問題，旨在分享最佳實踐，以便降低并發(fā)癥發(fā)生率及其嚴重程度。為了使臨床工作者更好地了解該共識，現(xiàn)對共識主要內容進行解讀。

1 概述

1.1 長期留置導尿管病人的最佳護理實踐 臨床醫(yī)護人員應給予導尿病人最佳護理實踐，如對無法排空膀胱的病人進行間歇性導尿，對尿失禁無法治療的病人使用尿墊或外部收集裝置。對于需要長期留置導尿管進行膀胱管理的病人，應在充分考慮替代管理方案后再采用留置導尿措施，并需定期評估病人臨床導尿需求，盡快拔除導尿管。此外，臨床護理人員也應對插管信息、導尿管更換情況以及護理細節(jié)等進行記錄。對病人導尿需求的評估應由多學科團隊負責，最好由?？谱o士領導。參與導管管理的醫(yī)護人員應全面了解導管及相關設備的使用方法，全面掌握故障排除技能，以解決長期導尿引發(fā)的問題。建議給長期留置導尿管的病人發(fā)放導管相關說明，以便醫(yī)院、社區(qū)與病人間的溝通，使服務對象獲得最佳護理。

1.2 導尿管選擇 導尿管類型較多，需根據(jù)病人實際需求進行選擇。①導尿管類型：與標準Foley 導管相比，Tiemann 或Coude 導管有1 個彎曲的尖端，對男性置管困難者實用性較強。②導尿管型號：目前的導尿管型號多為6～30 號（僅偶數(shù)），考慮到尿道損傷風險問題，不建議長期使用16 號以上的導尿管，但恥骨上導尿管(SPC)型號不限。③導尿管材質：長期導尿管(最長12 周)材質包括硅膠、涂層乳膠或涂層硅(含水凝膠)等，其中純乳膠導尿管使用時間較短；與涂層乳膠導尿管相比，相同型號的硅膠導尿管管腔更大；水凝膠涂層乳膠導尿管較柔軟，在放氣時病人感覺更舒適；對乳膠過敏或頻繁發(fā)生導管堵塞的病人，歐洲泌尿外科護士協(xié)會（EAUN）指南[5]建議使用100%硅膠導管。④導尿管氣囊內液體：導尿管氣囊內液體通常選擇10 mL無菌注射用水，部分制造商推薦使用10%甘油溶液，認為其可防止氣囊因滲透而逐漸收縮，但目前尚無證據(jù)證明其有效性。目前尚無證據(jù)證明氣囊體積更大更有利于預防導尿管滑脫，且氣囊體積較大時可能對病人造成傷害，特別是對女性病人傷害更大。

1.3 導尿管放置途徑 導尿管可以經尿道或腹側(恥骨上導管)放置，其中恥骨上導管可以防止尿道侵蝕和創(chuàng)傷性尿道下裂，尤其是對感覺受損(如神經性膀胱)、活動能力受限或認知受損病人獲益較大。且部分病人認為恥骨上導管可使膀胱痙攣發(fā)生減少，感覺更舒適[6]。此外，恥骨上導管堵塞后可使用更大口徑導管，有利于降低導管堵塞和相關旁路發(fā)生風險。但恥骨上導管插入過程中存在腸損傷風險（＜1%），有下腹部手術史的病人風險更高[6]。對于膀胱不能充盈或肥胖病人而言，恥骨上導管插入也可能出現(xiàn)困難。恥骨上導管出口部位出現(xiàn)分泌物時通常不需要治療，出現(xiàn)過度肉芽組織時可以局部使用硝酸銀治療。

2 長期留置導尿管并發(fā)癥的處理

2.1 CAUTI

2.1.1 定義 CAUTI 的定義尚未統(tǒng)一，其常用的3 個診斷標準由歐洲泌尿外科協(xié)會制定，包括：①尿路感染發(fā)生在留置尿管48 h 內；②存在其他原因無法解釋的發(fā)熱、恥骨上壓痛、肋椎角壓痛、精神狀態(tài)改變、不適以及急性血尿；③尿培養(yǎng)陽性，即單根導尿管尿液中有一種或多種＞103 cfu/mL 的細菌微生物生長（導管尿液標本采集必須采用非接觸式無菌技術，且必須從引流袋上的取樣口取樣，即使是新更換的引流袋，也不可從引流袋中直接獲取尿液標本）[7]。

2.1.2 預防 未置管病人的復發(fā)性尿路感染一般指在過去6 個月內發(fā)生2 次或12 個月內發(fā)生3 次的尿路感染[8]，而CAUTI 復發(fā)的定義目前尚不明確，臨床診斷通常需參考檢查結果(如超聲和膀胱鏡)。已有研究表明，使用密閉式引流系統(tǒng)的病人泌尿系統(tǒng)感染率降低[9]。還有研究顯示，氨基糖苷類灌注對預防或減少泌尿系統(tǒng)感染也具有一定意義[10]。無癥狀菌尿不建議使用抗生素治療。不推薦常規(guī)使用抗生素預防CAUTI，即使在更換導尿管時也不建議常規(guī)使用抗生素。而對更換導尿管后有尿路感染癥狀或在導尿管留置期間經歷創(chuàng)傷的病人則考慮使用抗生素預防。

2.1.3 治療 應在CAUTI 癥狀出現(xiàn)時開始使用抗生素，如病人出現(xiàn)膿毒癥或危及生命的感染征兆，應立即給予抗生素治療。建議在治療前留取尿液和/或血液樣本進行培養(yǎng)。CAUTI 的治療應采用與其他復雜尿路感染相同的治療思路。如癥狀局限于下尿路，建議持續(xù)治療7 d；對于有發(fā)燒、菌血癥、器官損害或膿毒癥的病人，建議持續(xù)治療14 d。尚無證據(jù)證明鍍銀或抗生素涂層導管有利于降低長期留置導尿管病人的尿路感染發(fā)生率。尿路感染治療時如導管留置時間＞7 d，可考慮拔除或更換導管[11]，但不應延誤抗生素治療。

2.2 PUBS PUBS 是一種罕見疾病，常見于插管或便秘病人，表現(xiàn)為導尿管引流系統(tǒng)內尿液呈現(xiàn)紫色，一方面可能是由于便秘病人腸道中色氨酸含量較高，腸道細菌代謝使尿液變成紫色；另一方面可能是含有硫酸酶和磷酸酶的細菌反復感染尿路導致色素形成，靛紅(紅色)和靛藍(藍色)色素混合物使尿液變成紫色，常見細菌為雷氏和斯氏普羅威登斯菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯氏菌、大腸桿菌、摩根菌屬、檸檬酸桿菌、腸球菌和B 群鏈球菌。PUBS 管理強調良好的導管護理和對便秘進行治療[12]。

2.3 導尿管堵塞

2.3.1 原因 導尿管堵塞可引發(fā)尿毒癥等疾病[13]，故臨床醫(yī)護人員需予以重視。堵塞原因一方面可能是導尿管尖端埋入膀胱后部，導管內液體由于虹吸效應在導管尖端產生吸力，將膀胱黏膜拉入導管孔隙使其閉塞[14]，此時可以通過抬高引流袋或使用無頭設計導管緩解導尿管堵塞情況；另一方面也可能與管腔碎片和/或結垢堆積有關，造成這種情況的因素包括尿量較少、尿管扭結或受壓以及細菌定植等。已有研究顯示，產生脲酶的細菌(如奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯氏菌等)可形成結晶生物膜覆蓋導管[15]。

2.3.2 預防 ①保持良好飲食，進行腸道管理。②每天至少排出2 L 尿液。③定期排空集尿袋，保持尿管通暢。④如引流袋放置過低，引流管中尿液受真空效應影響可能將黏膜吸入導管孔隙，故需注意抬高引流袋。⑤制定科學、合理的膀胱沖洗方案或導尿管維護方案。膀胱沖洗方案：使用60 mL 注射器反復沖洗膀胱，清除膀胱內結石。沖洗液可以選用消毒水(如經煮沸后徹底冷卻的自來水)或生理鹽水。沖洗過程應注意無菌原則，由受過專業(yè)培訓的技術人員執(zhí)行，并對沖洗液液量進行記錄[16]。導尿管維護方案：選擇0.9%氯化鈉、檸檬酸溶液、抗菌溶液作為沖洗液以延長導管的使用壽命。⑥適當檢查以排除膀胱結石，防止導管阻塞發(fā)生。⑦使用密閉式引流系統(tǒng)，優(yōu)化導管更換流程，以減少細菌定植以及碎片形成。⑧使用導尿管閥門，定期夾閉尿管以預防導管尖端嵌入膀胱壁造成堵塞。⑨定期更換導管，導尿管留置時間長短對菌尿和結痂有顯著影響，故需定期更換以降低導尿管堵塞風險[17]。不推薦常規(guī)使用一次性導尿管，建議根據(jù)導尿管特征為病人制定個性化的更換方案，導管更換頻率不應超過制造商推薦的時間范圍。

2.3.3 管理 臨床醫(yī)護人員需關注長期留置導尿管病人的導尿管管理，及時采取措施，解決導尿管堵塞問題，具體管理策略見表1。

表1 導尿管堵塞的管理策略

（續(xù)表）

2.3.4 新興技術的使用 使用抗菌溶液三氯生作為導尿管氣囊內液體可以延長導尿管使用時間，其在更換導尿管時可減輕病人疼痛并使結痂減少，進而改善病人生活質量[18]。此外，一次性超聲設備(表面聲學技術)可以通過產生和傳播低頻低強度超聲波減少導尿管中生物膜，進而減少導管堵塞和感染，但其證據(jù)有限[19]，尚需進一步研究。

2.4 膀胱痙攣、疼痛和旁路 膀胱痙攣可能是由導管堵塞或逼尿肌收縮引起。逼尿肌收縮引起膀胱痙攣時需增加病人導管更換頻率，并給予高纖維飲食、良好的液體攝入及腸道護理等干預。使用口徑較小的導尿管可能增加堵塞風險，且目前尚無證據(jù)表明使用口徑較小的導尿管可以減輕疼痛和痙攣，故不予推薦。抗膽堿能藥物可以減少導尿管相關性疼痛[20]。米拉貝隆對非置管病人的逼尿肌過度活動有效，是抗膽堿能藥物的合理替代或輔助藥物。對于保守治療或藥物治療無效的重癥病人，膀胱內肉毒桿菌毒素可以幫助緩解逼尿肌過度活動[21]。

2.5 膀胱容量損失 處于自由引流狀態(tài)的膀胱可能 出現(xiàn)順應性下降和容量降低，導尿管閥門可以控制膀胱充盈和排空，有利于防止膀胱容量丟失。已有研究表明，2～4 h 排放1 次尿液可以減少導尿管堵塞[22]。病人應盡可能接受接近正常生理的尿道管理，白天定時夾閉導尿管，夜晚保持自由引流。但其可能不適用于有嚴重認知障礙、膀胱容量小或有限、手指靈活性差等依從性欠佳的病人。

2.6 尿道侵蝕(“導管尿道下裂”)與膀胱出口擴張

長時間留置導尿管會導致尿道組織壓迫性壞死，使導尿管侵蝕陰莖組織或會陰，其可能與導尿管固定方法不正確導致過度緊張及壓力有關。長時間坐位、會陰感覺受損或認知、覺醒受損的病人可能發(fā)生尿道侵蝕，神經病變病人，尤其是長期使用輪椅的病人風險更高。導尿管受壓區(qū)域的良好護理是減輕尿道侵蝕的最佳方法，采用恥骨上導管也可減少尿道侵蝕發(fā)生風險。女性長期導尿會導致膀胱頸逐漸擴張，甚至引起尿道旁路，并在氣囊充氣時排出尿管。建議需長期留置導尿管的女性病人選擇恥骨上導管，以減少該并發(fā)癥發(fā)生。

2.7 慢性炎癥、化生與潛在癌癥發(fā)生風險 導尿術病人異型增生率高于普通人群。如病人出現(xiàn)不明原因的肉眼血尿(即使與更換導尿管有關)、反復尿路感染和新的膀胱癥狀，應立即進行膀胱鏡檢查。膀胱鏡檢查結果難以解釋時，則需進行活檢?；愿淖兺ǔ２皇菒盒阅[瘤前兆，但角化性鱗狀化生病人發(fā)生癌變的風險較高，潛伏期為4～28 年，需要長期隨訪。應根據(jù)病人實際情況每年進行膀胱鏡檢查及活檢，如果檢測到異常增生或腫瘤性改變，應進行泌尿腫瘤多學科診療模式討論。

3 小結

長期留置導尿管的病人不良反應或并發(fā)癥發(fā)生率較高，2021 年英國泌尿外科醫(yī)生與護士協(xié)會共同發(fā)布的共識文件《長期留置導尿管并發(fā)癥的處理》對長期留置導尿管病人的并發(fā)癥處理方法給出了詳盡推薦意見，有利于為臨床醫(yī)護人員提供科學指引，為病人解決實際困難。