輸卵管積水性不孕癥患者子宮內膜形態及容受性評估IVF-ET妊娠結局的臨床研究

梁婷，楊靜雅，梁沁，周翠娟

輸卵管積液是慢性盆腔炎性疾病的常見表現，也是輸卵管性不孕癥最常見的原因［1］。子宮內膜容受性是指子宮內膜對胚胎的接受能力，內膜形態、厚度以及容受性相關分子通常作為評估內膜容受性優劣的標志［2］。目前臨床上評估子宮內膜容受性的方法較簡單，僅從激素水平和超聲檢查評估某一時間點的內膜狀態，其準確性和可重復性有限。多個研究表明，輸卵管積液會影響患者的妊娠結局，可能與積液的胚胎毒性、積液反流所致內膜炎癥環境、影響內膜容受性分子等有關［3-5］。近年有研究［6-7］報道，積極評估子宮內膜容受性對體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的妊娠結局有良好的預測價值。基于此，本研究采用陰道超聲檢查和免疫組織化學染色法動態評估輸卵管積水性不孕癥患者子宮內膜形態及容受性，探討其對患者IVF-ET 后妊娠結局的評估價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年7月—2022年2月在貴港市人民醫院生殖中心就診的輸卵管積水性不孕癥患者99例為研究對象。納入標準：年齡20～40 歲；符合不孕癥診斷標準［8］；子宮輸卵管造影（HSG）提示存在輸卵管積液；行拮抗劑方案助孕，月經周期規律，卵巢儲備功能正常；接受宮腔鏡手術治療；首次進行IVF-ET助孕。排除標準：合并其他盆腔慢性炎性疾病；存在內分泌系統紊亂；存在染色體異常；男方精液檢查異常；合并性傳播疾病；既往有子宮、卵巢、輸卵管手術史；近3個月內有感染性疾病史。本中心對拮抗劑方案患者常規全胚凍存，根據后續第一周期FET 妊娠結局，將患者分為妊娠組43例和未妊娠組56例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 患者入院時收集年齡、不孕年限，體質量指數（BMI）。超聲觀察基礎竇卵泡數，月經周期第3天抽血，采用免疫熒光法檢測抗苗勒管激素、促卵泡激素、促黃體生成素、雌二醇水平，同時記錄促排卵方案中促性腺激素用量。

1.2.2 促排卵方案和超聲檢查 患者均接受控制性超排卵方案（COH），分別于COH 周期啟動日（D1，經期第2～3 天）和人絨毛膜促性腺激素（HCG）注射日（D2），采用Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE）檢查，設置探頭頻率為5～7 MHz，排空膀胱取截石位，觀察子宮位置、子宮內膜形態，其中子宮內膜形態分為A 型（三線型或多層子宮內膜，外層和中部強回聲及內層低回聲或暗區，宮腔中線回聲明顯）、B型（中部孤立回聲，宮腔中線回聲不明顯）和C型（均質強回聲，無宮腔中線回聲），測量子宮內膜厚度、子宮動脈搏動指數（PI）和阻力指數（RI）。本中心對拮抗劑方案患者常規全胚凍存，采集“著床期”（取卵后5 d）內膜活檢標本。

1.2.3 免疫組織化學染色法檢測同源框基因A10（HOXA10）和整合素αvβ3 表達 內膜組織切片添加3%過氧化氫滅活內源性過氧化氫酶，高溫修復抗原后，加入HOXA10 和整合素αvβ3 一抗（1∶100 稀釋，上海元琦生物科技有限公司），二氨基聯苯胺（DAB）顯色，蘇木素復染。根據染色情況進行免疫組織化學評分，細胞核或細胞質呈黃色、棕色或棕黃色即為陽性細胞，免疫組織化學評分=ΣPi(i+ 1)，其中Pi 表示每一著色程度的細胞占比（0～100%），i 表示著色強度（無著色為0分，淡黃色為1分，黃色為2分，棕色或棕黃色為3分）［9］，上述評分由病理科2名副主任醫師采用雙盲法判斷，結果不一致時共同商議給出最終結果。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22．0 軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，2 組間比較采用t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic 回歸模型分析患者IVF-ET 妊娠結局的影響因素，受試者特征工作（ROC）曲線分析相關參數對患者IVFET妊娠結局的預測價值，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般資料的比較 2組患者年齡、不孕年限、BMI、基礎竇卵泡數、抗苗勒管激素、促卵泡激素、促黃體生成素、雌二醇水平及促性腺激素用量比較，差異無統計學意義（P＞0．05），見表1。

2.2 2 組患者子宮位置和子宮內膜形態的比較 2組患者子宮位置和子宮內膜形態比較差異無統計學意義（P＞0．05），見表2。

2.3 2組患者子宮內膜厚度、子宮動脈PI和RI水平比較 D1時，妊娠組子宮動脈PI低于未妊娠組，但2組子宮內膜厚度和子宮動脈RI 差異無統計學意義（P＞0．05）；D2時，妊娠組子宮內膜厚度大于未妊娠組，子宮動脈PI 和RI 均低于未妊娠組（P＜0．01），見表3。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups表1 2組患者一般資料比較（±s）

Tab.1 Comparison of general data between the two groups表1 2組患者一般資料比較（±s）

均P＞0．05。

組別妊娠組未妊娠組t n 43 56年齡（歲）30．23±3．46 30．92±3．38 1．100不孕年限（年）3．88±1．15 4．12±1．28 0．966 BMI（kg/m2）21．42±2．46 22．26±2．65 1．612基礎竇卵泡數（個）3．56±0．81 3．39±0．92 0．959抗苗勒管激素（μg/L）0．70±0．23 0．64±0．21 1．352促卵泡激素（IU/L）7．25±1．95 6．52±2．10 1．768促黃體生成素（IU/L）4．65±1．02 4．51±1．18 0．620雌二醇（ng/L）31．52±6．89 33．67±7．24 1．495促性腺激素用量（U）2 716．58±680．54 2 721．32±711．47 0．033

Tab.2 Comparison of uterine position and endometrial morphology between the two groups表2 2組患者子宮位置和子宮內膜形態的比較［例（%）］

Tab.3 Comparison of dynamic endometrial thickness,uterine artery PI and RI between the two groups表3 2組患者動態子宮內膜厚度、子宮動脈PI和RI水平的比較（±s）

Tab.3 Comparison of dynamic endometrial thickness,uterine artery PI and RI between the two groups表3 2組患者動態子宮內膜厚度、子宮動脈PI和RI水平的比較（±s）

＊＊P＜0．01。

組別妊娠組未妊娠組t n 43 56子宮內膜厚度（mm）D1 5．49±0．18 5．42±0．22 1．695 D2 12．42±0．35 11．06±0．29 21．134＊＊組別妊娠組未妊娠組t子宮動脈PI D1 2．15±0．11 2．37±0．21 6．239＊＊D2 1．93±0．15 2．24±0．19 8．796＊＊子宮動脈RI D1 0．83±0．09 0．86±0．13 1．293 D2 0．73±0．12 0．82±0．15 3．221＊＊

2.4 2組患者內膜組織HOXA10和整合素αvβ3表達的比較 HOXA10 表達定位于細胞核和細胞漿，妊娠組HOXA10 呈棕黃色強陽性表達，未妊娠組呈黃色陽性表達；整合素αvβ3 表達定位細胞膜和細胞質，妊娠組和未妊娠組呈棕黃色強陽性表達。妊娠組患者內膜組織中HOXA10（單位：分，2．59±0．35vs.1．87±0．21，t=12．711，P＜0．01）和αvβ3 表達（單位：分，2．82±0．29vs.2．37±0．24，t=8．444，P＜0．01）高于未妊娠組，見圖1。

2.5 患者IVF-ET妊娠結局的影響因素分析 以子宮內膜厚度、D2 時子宮動脈RI、HOXA10、整合素αvβ3 作為自變量，以IVF-ET 妊娠結局為因變量（妊娠=0，未妊娠=1），進行用Logistic 回歸模型分析，結果顯示，D2 時子宮動脈RI 增大、內膜組織HOXA10和αvβ3低表達是影響患者IVF-ET 妊娠結局的獨立危險因素（P＜0．05），見表4。

Fig．1 Expressions of HOXA10 and αvβ3 in endometrial tissue of the two groups(×400)圖1 2組患者內膜組織HOXA10和整合素αvβ3表達情況（免疫組化染色，×400）

Tab.4 Analysis of influencing factors of IVF-ET pregnancy outcomes表4 患者IVF-ET妊娠結局的影響因素分析

2.6 子宮內膜容受性指標對患者IVF-ET妊娠結局的預測價值 ROC 曲線如圖2 所示，內膜組織HOXA10 和αvβ3 表達預測患者IVF-ET 未妊娠有一定價值，曲線下面積分別為0．778（95%CI：0．681～0．874）、0．779（95%CI：0．685～0．873），敏感度分別為100．00%、71．43%，特異度分別為51．16%、83．72%；而D2 時子宮動脈RI IVF-ET 未妊娠的預測價值有限，曲線下面積為0．661（95%CI：0．555～0．766），敏感度為41．07%，特異度為90．70%。

Fig．2 ROC curves of endometrial receptivity indexes for predicting IVF-ET pregnancy outcomes圖2 子宮內膜容受性指標預測患者IVF-ET妊娠結局的ROC曲線

3 討論

輸卵管積液是育齡期女性的常見疾病，也是慢性盆腔炎性疾病的主要后遺癥。盡管IVF-ET 最初主要治療輸卵管因素性不孕癥，但與其他原因的不孕癥患者相比，重度輸卵管性不孕患者往往臨床助孕結局較差，而輸卵管積液患者的預后更差，不僅植入率和妊娠率較低，還會增加自然流產率，而在IVF-ET之前接受輸卵管切除的患者，臨床妊娠率和活產率明顯增加［10］。可能的原因是輸卵管積液可影響子宮內膜容受性分子表達，從而導致不良妊娠結局［11］。胚胎質量和子宮內膜容受性是影響輔助生殖技術助孕成功的兩個關鍵因素，隨著臨床上排卵方案的優化、受精方式的改進和胚胎培養及篩選技術的提高，胚胎質量已較為穩定。因此，改善子宮內膜容受性是提高IVF-ET臨床妊娠率、降低胚胎反復種植失敗的關鍵。目前，臨床常用激素水平和超聲檢查評估單一時間點子宮內膜容受性，尚缺乏動態的、綜合的內膜容受性監測手段。

胚胎著床時子宮內膜和胚胎可產生大量生物分子，調控子宮內膜容受性，子宮內膜出現時空表達特異性的分子是理想的子宮內膜容受性標志物。轉錄調節基因HOXA10 位于染色體7p15～p14．2，在細胞生長、分化、增殖、血管生成等過程中發揮重要調節作用，還可調節雌性生殖系統發育，維持胚胎發育，從而建立子宮內膜細胞容受功能［12］。動物研究結果表明，促進HOXA10表達可提高子宮內膜容受性［13］。王聰等［14］納入125例接受IVF-ET治療的患者，通過免疫組化法、實時熒光定量PCR 和蛋白印跡法檢測內膜組織中HOXA10 表達，結果顯示，子宮內膜中HOXA10 高表達與IVF-ET 妊娠成功存在聯系。上述研究結果表明，HOXA10 正常表達將有助于促進并維持子宮內膜容受功能。整合素αvβ3 屬于跨膜糖蛋白受體家族，主要由腔上皮細胞分泌，其表達與“著床期”時間同步，是整個著床信號通路上的關鍵因子，可持續表達至妊娠期。研究證實，激素、HOXA10 和細胞因子等可共同調控整合素αvβ3 表達，后者在子宮內膜容受性形成過程中發揮樞紐作用［15］。Wang 等［16］前瞻性招募168 例原因不明的不孕女性和169 例可生育女性，檢查子宮超聲參數和生物標志物，發現超聲指標血流指數和宮腔液中整合素αvβ3 表達可能是預測子宮內膜容受性的有效指標。

本研究動態比較不同IVF-ET 妊娠結局患者子宮內膜形態、超聲血流動力學指數及子宮內膜組織中HOXA10和αvβ3表達后發現，2組患者子宮位置、子宮內膜形態情況、COH 周期啟動日時子宮內膜厚度和子宮動脈RI無明顯差異，妊娠組COH周期啟動日子宮動脈PI低于未妊娠組，HCG注射日子宮內膜厚度大于未妊娠組，子宮動脈PI和RI均低于未妊娠組，妊娠組患者內膜組織中HOXA10 和整合素αvβ3表達高于未妊娠組，與既往研究［17-19］結果基本相符。血供障礙會阻礙子宮內膜層細胞增殖，降低容受性，無法為胚胎創造良好的著床條件。因此，較低水平的PI和RI表示子宮動脈血流阻力下降，內膜血供良好，直接影響妊娠結局。通過多因素Logistic回歸分析篩選患者IVF-ET 妊娠結局的影響因素，發現HCG注射日子宮動脈RI增大、內膜組織HOXA10和整合素αvβ3低表達是患者IVF-ET 后未妊娠的獨立危險因素。通過繪制上述指標預測患者IVF-ET 妊娠結局的ROC曲線表明，內膜組織HOXA10和αvβ3表達預測患者IVF-ET 未妊娠有一定價值，但HCG注射日子宮動脈RI對患者IVF-ET未妊娠的預測價值有限。由此提示，相較于HCG 注射日子宮動脈RI，內膜組織HOXA10 和αvβ3 表達對妊娠結局的預測表現出更高價值。

綜上所述，輸卵管積水性不孕癥患者子宮內膜容受性指標HOXA10 和αvβ3 表達對其IVF-ET 妊娠結局有積極的預測作用，這對于IVF-ET診療方案的制定有一定指導意義。