干眼的影響因素及其臨床診斷價(jià)值探討

邢建男，何偉

近年來(lái)，隨著手機(jī)、平板電腦等電子產(chǎn)品的廣泛普及，干眼發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，而我國(guó)干眼的患病率高達(dá)31%［1］。國(guó)際淚膜和眼表協(xié)會(huì)干眼疾病工作組第二次會(huì)議（TFOS DEWS II）定義：干眼為眼表的多因素疾病，特征是淚膜穩(wěn)態(tài)的喪失，伴隨眼部疲勞感、異物感、干澀感等癥狀，發(fā)病機(jī)制包括淚膜不穩(wěn)定、淚液高滲透壓、眼表炎癥與損傷及眼表神經(jīng)感覺(jué)異常［2］。相關(guān)研究認(rèn)為，干眼是因?yàn)槎喾N原因所致淚液的質(zhì)或量發(fā)生改變，引起淚膜穩(wěn)定性發(fā)生改變或者眼球表面結(jié)構(gòu)發(fā)生損害，進(jìn)而導(dǎo)致眼部發(fā)生不適的一類(lèi)眼部疾病總稱(chēng)［3］。白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-2、IL-4、IL-10 和干擾素γ（interferon-γ，IFN-γ）等炎性因子在干眼發(fā)生、進(jìn)展過(guò)程中發(fā)揮著重要作用［4-5］。目前，鮮見(jiàn)IL-17、基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）與干眼之間關(guān)系的研究。本研究旨在探討IL-17、MMP-9 在干眼患者淚液中的水平變化及其與各臨床指標(biāo)的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年2月—2021年12月于沈陽(yáng)何氏眼科醫(yī)院眼科門(mén)診就診的干眼患者160例，年齡18～80歲，所有的受檢者均取右眼作為臨床觀察眼。根據(jù)《中國(guó)干眼專(zhuān)家共識(shí)：檢查和診斷（2020 版）》［6］分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將患者分為輕度干眼組51例，中度干眼組61例，重度干眼組48例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有眼部過(guò)敏史、眼部急性炎癥史、角膜炎、淚道阻塞、青光眼、配戴硬性角膜鏡及軟性角膜鏡史，眼部曾經(jīng)接受過(guò)手術(shù)、受過(guò)外傷或其他原因引起的眼表疾病。（2）患者在接受檢查前1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)滴眼液。（3）有甲狀腺疾病、糖尿病以及與眼部關(guān)系密切的疾病。（4）癲癇、精神異常、無(wú)法配合者。同期來(lái)院健康體檢者55例為對(duì)照組，眼科檢查未見(jiàn)異常。各組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。本研究嚴(yán)格按照《赫爾辛基宣言》要求的進(jìn)行，所有的受檢者均簽署知情同意書(shū)。

Tab.1 Comparison of basic conditions between the four groups表1 4組性別、年齡差異比較

1.2 研究方法

1.2.1 主觀癥狀眼表疾病指數(shù)（OSDI）量表評(píng)分 參照文獻(xiàn)［7］，根據(jù)患者主觀癥狀對(duì)其進(jìn)行評(píng)分，總分100 分，1～12 分OSDI正常，13～22分OSDI輕度，23～32分為OSDI中度，≥33分為OSDI重度。

1.2.2 眼部檢查結(jié)膜充血評(píng)分 由同一名主任醫(yī)師用干眼分析儀（廠家：康華瑞明，型號(hào)SLM-KD3）對(duì)受檢者進(jìn)行第1次淚膜破裂時(shí)間（non-invasive break-up time of the first，NIBUTf）、平均淚膜破裂時(shí)間（non-invasive break-up time of the average，NIBUTav）、淚河高度（lacrimal tear meniscus height，LTMH）、淚膜脂質(zhì)層厚度（lipid layer thickness，LLT）及結(jié)膜充血評(píng)分檢測(cè)并記錄。（1）NIBUTf、NIBUTav、LTMH 及LLT檢測(cè)。囑受檢者前額部緊靠前方額托，下頜放入下方下頜托內(nèi)，目視前方，將干眼分析儀調(diào)為紅外光源模式，把普拉西多盤(pán)影像投影在受檢者的角膜的正中央位置上，囑受檢者正常眨眼2次。系統(tǒng)自動(dòng)生成以不同顏色繪制的淚膜破裂分布圖，記錄患者的NIBUTf、NIBUTav 及LLT，繪制出淚膜破裂圖，重復(fù)測(cè)量3次后取平均值。用設(shè)備自帶的具有標(biāo)尺功能的測(cè)量工具測(cè)量受檢查眼瞳孔中央正下方的LTMH［8］。（2）結(jié)膜充血評(píng)分。將系統(tǒng)調(diào)為R-scan充血評(píng)分模式，囑患者睜大眼睛，目視前方，檢查者將受檢者的上下眼瞼分開(kāi)，讓其球結(jié)膜得到充分的暴露，目視前方普拉西多盤(pán)中心位置，在被檢查者的角結(jié)膜組織充分的被暴露后完成拍攝，重復(fù)3次拍攝，每2次拍攝之間休息10 min。將球結(jié)膜和瞼結(jié)膜評(píng)分結(jié)果相加，≤2分為正常，超過(guò)2分則為異常［8］。

1.2.3 角膜熒光染色（FL）評(píng)分 于熒光素鈉眼科檢測(cè)試紙表面滴1滴生理鹽水，放入患者下眼瞼，閉眼5 s后眨眼數(shù)次，觀察染色陽(yáng)性眼數(shù)［9］。采用0～12 分制記錄陽(yáng)性染色結(jié)果：將角膜劃分為4個(gè)象限，每個(gè)象限根據(jù)陽(yáng)性染色程度和染色面積計(jì)0～3分之后再將各象限得分相加為總分。

1.2.4 淚液分泌試驗(yàn)（SⅠt） 取淚液分泌檢測(cè)濾紙條（天津晶明有限公司），一端反折置于下瞼結(jié)膜中外1/3 交界處，另一端自然下垂，囑患者自然眨眼，計(jì)時(shí)5 min，取下濾紙條，測(cè)量自折痕處濾紙被淚液潤(rùn)濕的長(zhǎng)度［10］。

1.2.5 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)淚液中IL-17、MMP-9水平 EP管收集患者0．1 mL淚液后充分混勻，以2 000 r/min離心10 min 取上清液，-80 ℃冰箱中保存待用，參照試劑盒［瑞博奧（廣州）生物科技股份有限公司］說(shuō)明書(shū)，檢測(cè)淚液中IL-17、MMP-9水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，多組間比較用單因素方差分析，組間多重比較用LSD-t法，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)與四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，多組間比較則采用Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素Logistic 回歸分析干眼患者的影響因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)，計(jì)算曲線(xiàn)下面積（AUC），AUC 在0．7～0．9 之間表示具有一定準(zhǔn)確性，AUC＞0．9表示準(zhǔn)確性較高。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組檢測(cè)指標(biāo)的比較 對(duì)照組、輕度干眼組、中度干眼組、重度干眼組NIBUTf、NIBUTav、LLT、LTMH、SⅠt呈依次降低趨勢(shì)，而IL-17、MMP-9呈依次升高趨勢(shì)（均P＜0．05），見(jiàn)表2。

2.2 各組OSDI、結(jié)膜充血及FL評(píng)分比較 對(duì)照組、輕度干眼組、中度干眼組、重度干眼組的OSDI評(píng)分、FL評(píng)分呈依次升高趨勢(shì)，重度干眼組的結(jié)膜充血評(píng)分高于對(duì)照組和輕度干眼組（均P＜0．05），見(jiàn)表3。

2.3 干眼影響因素分析 干眼以O(shè)SDI 評(píng)分、NIBUTf、NIBUTav、FL 評(píng)分及SⅠt 為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，故未將其納入單因素分析，以患者是否患有干眼為因變量（是=1，否=0），以LLT、LTMH、結(jié)膜充血評(píng)分、IL-17、MMP-9 為自變量分別進(jìn)行單因素和多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，較高水平的LLT、LTMH 是患者發(fā)生干眼的保護(hù)因素，較高水平的IL-17、MMP-9 是患者發(fā)生干眼的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4、5。

Tab.2 Comparison of dry eye related indicators between the four groups表2 各組間干眼相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

Tab.2 Comparison of dry eye related indicators between the four groups表2 各組間干眼相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

＊P＜0．05，＊＊P＜0．01；a與對(duì)照組比較，b與輕度干眼組比較，c與中度干眼組比較，P＜0．05。

組別對(duì)照組輕度干眼組中度干眼組重度干眼組F n 55 51 61 48 NIBUTf（s）10．52±1．14 7．33±1．98a 5．49±1．52ab 3．27±1．45abc 206．558＊＊NIBUTav（s）12．44±1．12 8．47±1．08a 6．71±1．82ab 3．19±1．10abc 423．133＊＊LLT（級(jí)）4．62±1．01 3．37±0．96a 2．38±0．82ab 1．58±0．58abc 121．520＊＊組別對(duì)照組輕度干眼組中度干眼組重度干眼組F LTMH（mm）0．23±0．09 0．17±0．07a 0．15±0．04ab 0．12±0．03abc 33．295＊SⅠt（mm）11．81±2．08 8．45±2．45a 5．48±1．89ab 2．23±1．04abc 229．947＊＊IL-17（ng/L）66．25±8．93 79．83±12．68a 86．54±11．86ab 93．16±10．31abc 57．238＊MMP-9（μg/L）37．75±8．18 44．28±5．16a 49．46±11．94ab 54．59±7．11abc 36．048＊

Tab.3 Comparison of dry eye index scores between the four groups表3 各組間干眼指標(biāo)評(píng)分比較 （分，±s）

Tab.3 Comparison of dry eye index scores between the four groups表3 各組間干眼指標(biāo)評(píng)分比較 （分，±s）

＊P＜0．05，＊＊P＜0．01；a與對(duì)照組比較，b與輕度干眼組比較，c與中度干眼組比較，P＜0．05。

組別對(duì)照組輕度干眼組中度干眼組重度干眼組F n 55 51 61 48 OSDI評(píng)分9．78±2．02 15．16±2．90a 23．72±3．29ab 35．54±4．05abc 656．595＊＊結(jié)膜充血評(píng)分1．47±0．43 1．48±0．47 1．57±0．50 1．72±0．61ab 2．730＊FL評(píng)分0．86±0．40 4．45±1．51a 7．84±2．84ab 9．52±1．95abc 210．755＊＊

Tab.4 Univariate Logistic regression analysis of the influencing factors of dry eye patients表4 單因素Logistic回歸分析干眼患者的影響因素

2.4 LLT、LTMH、IL-17 及MMP-9 預(yù)測(cè)干眼的ROC曲線(xiàn)分析 LLT、LTMH、IL-17及MMP-9四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷的預(yù)測(cè)概率模型為logit（P）＝-6．455-2．421×LLT-11．421×LTMH+0．171×（IL-17）+0．149×（MMP-9），各單獨(dú)指標(biāo)診斷時(shí)，以LLT 綜合優(yōu)勢(shì)較為明顯，IL-17診斷特異度較高，但各指標(biāo)聯(lián)合診斷的優(yōu)勢(shì)更為明顯，見(jiàn)表6、圖1。

Tab.5 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of dry eye patients表5 多因素Logistic回歸分析干眼患者的影響因素

Tab.6 Diagnostic value analysis of LLT,LTMH,IL-17 and MMP-9 in dry eye表6 LLT、LTMH、IL-17及MMP-9對(duì)干眼的診斷價(jià)值分析

Fig．1 ROC curves of LLT，LTMH，IL-17，MMP-9 and combined diagnosis of dry eye圖1 LLT、LTMH、IL-17、MMP-9和聯(lián)合診斷干眼的ROC曲線(xiàn)

3 討論

通過(guò)干眼分析儀SLM-KD3 對(duì)NIBUTf、NIBUTav、LTMH 及LLT 進(jìn)行檢測(cè)，可反映干眼的嚴(yán)重程度，NIBUTf、NIBUTav、LTMH及LLT所測(cè)得的結(jié)果越小則說(shuō)明干眼越嚴(yán)重。Zheng 等［11］研究顯示，干眼患者的NIBUTf、NIBUTav較正常人群明顯縮短，LTMH 較正常人群明顯降低。Chou 等［12-13］研究顯示，干眼患者的LLT 厚度低于正常人群。Tung 等［14］研究表明，干眼患者的LTMH 高度較正常人群明顯降低。本研究結(jié)果顯示，NIBUTf、NIBUTav、LTMH及LLT隨著干眼程度的嚴(yán)重性呈降低趨勢(shì)，考慮LTMH降低的原因可能為干眼患者的淚液分泌量隨干眼程度加重而減少，而NIBUTf、NIBUTav及LLT降低的原因可能為干眼患者的脂質(zhì)層的分布隨干眼程度加重愈加不均勻所致。

Tan等［15］研究表明，干眼患者淚液中的IL-17水平明顯高于正常人群。Wang等［16］研究表明，干眼模型的小鼠淚液中的IL-17 明顯高于正常健康小鼠。曾志成等［17］研究顯示，干眼患者的MMP-9平均水平亦明顯高于正常人水平。本研究結(jié)果亦證實(shí)，輕、中、重度干眼患者IL-17、MMP-9隨干眼嚴(yán)重程度的加重呈依次升高趨勢(shì)，考慮原因可能為IL-17 是一種在特定的情況下中性粒細(xì)胞、γδT 細(xì)胞等分泌合成的細(xì)胞因子，其參與了組織的修復(fù)、免疫能力的調(diào)節(jié)以及炎癥反應(yīng)的介導(dǎo)［18］。在干眼發(fā)生時(shí)，IL-17會(huì)誘導(dǎo)促炎和趨化因子的產(chǎn)生，破壞角膜的屏障，通過(guò)VEGFD/C-VEGFR3信號(hào)傳導(dǎo)途徑，上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)，進(jìn)一步促進(jìn)B細(xì)胞的增殖與分化，加劇了眼部炎癥反應(yīng)［19］。另一方面，當(dāng)眼表處于干燥的狀態(tài)下，淚液會(huì)進(jìn)一步濃縮為高滲淚液，促進(jìn)IL-17 的產(chǎn)生，進(jìn)一步引起角膜上皮功能障礙，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)［20］。另外，IL-17可誘發(fā)B細(xì)胞產(chǎn)生漿液性細(xì)胞產(chǎn)生抗體，引起眼表炎癥及免疫應(yīng)答反應(yīng)的發(fā)生，又進(jìn)一步導(dǎo)致淚液中的IL-17水平升高［21］。MMP-9作為一種炎癥生物標(biāo)志物，可以裂解角膜上皮基底膜和緊密連接蛋白，增加角膜上皮的通透性，進(jìn)而損害角膜上皮屏障功能［22-23］。在干眼發(fā)生時(shí)，隨著炎癥反應(yīng)加劇，MMP-9 的表達(dá)增加，并可使得基質(zhì)蛋白酶組織抑制劑系統(tǒng)失去平衡，導(dǎo)致球結(jié)膜基質(zhì)和Tenon 囊結(jié)構(gòu)的通透性增加，引起角膜上皮功能的破壞［24］。另外，MMP-9的過(guò)度表達(dá)還具有明膠的活性，可產(chǎn)生變性膠原等黏性物質(zhì)，使干眼更為嚴(yán)重［25］。Fletcher等［26］研究證實(shí)，在干眼發(fā)生時(shí)，IL-17的表達(dá)水平增加。本研究顯示，IL-17、MMP-9的表達(dá)水平隨干眼的加重而呈升高趨勢(shì)，多因素Logistic回歸分析模型亦證實(shí)了高水平IL-17、MMP-9 是患者發(fā)生干眼的危險(xiǎn)因素，且診斷實(shí)驗(yàn)示單獨(dú)各指標(biāo)輔助診斷時(shí)IL-17診斷干眼的特異度有較大優(yōu)勢(shì)，MMP-9診斷敏感度僅次LLT。

OSDI 評(píng)分、FL 評(píng)分是診斷干眼的重要方法。Szczotka-Flynn 等［27］研究表明，干眼患者的OSDI 評(píng)分、FL 評(píng)分較正常人群明顯升高。本研究亦證實(shí)，隨著干眼越加嚴(yán)重，OSDI評(píng)分、FL評(píng)分呈升高趨勢(shì)。Wang 等［28］研究表明，干眼與結(jié)膜充血評(píng)分呈正相關(guān)。本研究中，重度干眼組的結(jié)膜充血評(píng)分高于對(duì)照組和輕度干眼組，但后2 組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，隨著干眼加重，NIBUTf、NIBUTav、LLT、LTMH、SⅠt、OSDI 評(píng)分、FL 評(píng)分呈依次降低趨勢(shì)，而IL-17、MMP-9 呈依次升高趨勢(shì)。聯(lián)合檢測(cè)LLT、LTMH、IL-17、MMP-9有助于干眼的輔助診斷。