嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型及其相關眼病的研究進展

楊愛萍，趙永旺

（上海市松江區中心醫院眼科，上海 201600）

嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型（SARS-CoV-2）是2019年末從武漢病毒性肺炎患者中分離出的新型冠狀病毒，由其導致的新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）目前仍在全球蔓延[1]。截至2021年12月21日，全球逾2.7億人已確診感染，死亡人數超過537萬[2]，給社會、家庭和個人均造成了嚴重的負擔。SARS-CoV-2為β屬人冠狀病毒，人群對該病毒普遍易感。經呼吸道飛沫傳播及密切接觸傳播是其主要傳播途徑，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播[3]，也有證據表明眼分泌物及淚液等是SARS-CoV-2侵入感染的另一途徑，SARS-CoV-2可以通過眼表進行傳播，并產生相應的臨床癥狀[4]。本文將對SARS-CoV-2的概況、SARS-COV-2感染后的眼部相關情況、SARS-COV-2感染眼病的可能機制與傳播途徑、SARSCOV-2所致眼病的治療等進行綜述。

1 SARS-COV-2的概況

目前發現的人類冠狀病毒（HCoV）有7種，分別是人類冠狀病毒229E型（HCoV-229E）、人類冠狀病毒OC43型（HCoV-OC43）、人類冠狀病毒NL63型（HCoV-NL63）、人類冠狀病毒HKU1型（HCoV-HKU1）、嚴重急性呼吸系統綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）、中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）[5]以及SARS-CoV-2[6]。冠狀病毒是一類正鏈RNA病毒，分為α，β，γ，δ 4個種屬，其中α，β可感染人類[7]。SARS-CoV-2為β屬冠狀病毒，有包膜，電鏡下病毒顆粒呈橢圓形、球形或多形性，直徑60～140 nm[8]，其外形如同日冕所以被稱為冠狀病毒。蝙蝠被認為是新型冠狀病毒的天然宿主，但也有學者認為人類可能通過其他中間宿主感染此病毒，比如穿山甲等。SARSCoV-2由刺突蛋白（S蛋白）、膜蛋白、包膜蛋白、核殼蛋白4種主要結構蛋白構成。S蛋白是病毒入侵感染宿主細胞的主要蛋白，通過形成三聚體在病毒表面產生刺突。SARS-CoV-2的S蛋白與SARS-CoV的相似，其刺突均通過靶向結合受體蛋白血管緊張素轉換酶2（ACE2）侵入宿主細胞[9]，完成病毒復制。有研究表明，SARS-CoV-2與SARS-CoV的氨基酸序列同源性達79.6%[10]，因此，之前對SARS大流行的研究目前被用于探討COVID-19。值得注意的是，SARS-CoV-2與SARS-CoV在與ACE2結合的受體結合區（RBD）所含氨基酸有明顯差異，是否因這些差異導致病毒對宿主的趨向性和傳染性不同，還有待進一步研究證實[11]。

2 SARS-COV-2感染后的眼部相關情況

根據目前的研究報道，SARS-COV-2感染后的眼部主要癥狀為結膜炎[1]。一例在未佩戴護目鏡的情況下感染COVID-19，其首發癥狀是左下眼瞼的輕微結膜炎，2～3 h后出現了發熱和卡他癥狀，確診為SARS-COV-2感染[4]。葉婭等[12]在臨床觀察的30例COVID-19患者中發現3例（10%）患者合并結膜炎，其中1例患者的首發癥狀為雙眼結膜炎，3 d后出現呼吸系統癥狀確診為COVID-19。另外，2例COVID-19患者是在隔離治療期間發生的雙眼結膜炎。另有研究報告顯示，在對1 099例確診COVID-19患者進行臨床觀察時，有9例（0.8%）患者出現了結膜炎[13]。從目前的研究報道及病例分析可知，SARS-COV-2導致的結膜炎沒有特異性表現，可以為單眼發病，也可以為雙眼發病，主要眼部癥狀體征有流淚、結膜充血、水樣、黏液樣分泌物，結膜下片狀出血等，患者間表現差異很大[14]。SARS-COV-2感染除了引起結膜炎外，Cheema等[15]報道了1例以角結膜炎為首發癥狀的SARS-COV-2感染患者，其主要眼部變現為結膜混合充血、水樣分泌物、角膜點狀上皮下浸潤及角膜局部上皮缺損等。Invernizzi等[16]在對54例COVID-19患者進行研究時發現SARS-COV-2感染還可以影響患者視網膜，其改變主要為出血（9.25%）、棉絮斑（7.4%）、靜脈擴張（27.7%）、血管迂曲（12.9%）。Gascon等[17]也報道了1例與SARS-COV-2感染相關的視網膜受累病例，該患者是一位53歲男性，在與其他COVID-19患者接觸后，并在被確診SARS-COV-2感染前不久，曾因左眼急性視力下降、視物變暗變色就診眼科，眼底鏡檢查發現數處視網膜出血?？梢?，SARS-COV-2感染眼部后，除可引起眼前段發生改變外，對眼后段尤其視網膜也有一定的影響。

3 SARS-COV-2感染眼病的可能機制與傳播途徑

目前SARS-COV-2感染眼部的機制尚未完全明確。已有研究者發現，SARS-COV-2主要通過S蛋白與ACE2受體結合感染宿主細胞，從而完成病毒復制[9]。ACE2受體廣泛表達于人體各種組織，在結膜、角膜、淚小管上皮、鼻淚管上皮、視網膜和脈絡膜等較多眼部組織也存在ACE2[18]，這在一定程度上為SARS-COV-2通過眼部感染提供了理論依據。除ACE2受體的結構和分布與SARS-COV-2感染眼部有關外，在解剖學上鼻淚管作為橋梁物理連接眼部組織和呼吸道組織，使病毒從眼組織向呼吸道組織引流[19]。當病毒顆粒接觸眼部時，會被結膜、角膜和（或）鞏膜吸收一部分，也可隨淚液經淚道進入鼻咽腔，還有一小部分可能通過淚小管上皮、鼻淚管上皮細胞再吸收[20]?？梢?，眼部既可能是病毒復制的場所，也可能是導致呼吸道感染的傳播途徑?？偠灾琒ARS-COV-2引起呼吸系統癥狀的同時可以并發眼部疾病，而眼部組織暴露在病毒顆粒中也可經眼部途徑發生呼吸道感染[21]，至于眼部是否為病毒感染的首發部位尚無法定論，還需進一步研究。

SARS-COV-2目前公認的主要傳播途徑為經呼吸道飛沫及密切接觸傳播，也可通過高濃度氣溶膠傳播[3]，如近距離說話、咳嗽、打噴嚏等可產生氣溶膠及飛沫均會增加感染風險；另有研究表明，糞口傳播或直接接觸帶有病毒的分泌物也可以導致病毒播散[10]。Xia等[21]在COVID-19并發結膜炎患者的淚液及結膜分泌物中均檢測到了SARS-COV-2。Xie等[22]對33例無眼部癥狀的COVID-19患者進行眼表拭子檢測，有2例患者檢測出SARS-COV-2。可見，淚液及眼分泌物也可能成為SARS-COV-2的潛在傳播途徑。

4 SARS-COV-2所致眼病的治療

眾所周知，疫苗接種是預防和控制傳染病最有效的方法，冠狀病毒的S蛋白也一直是疫苗研制的重要靶點[23]，但是目前尚無針對SARS-COV-2的特異性疫苗。因缺乏大數據臨床研究資料，目前對于SARS-COV-2所致眼病尚無有效治療方法，也無統一的治療標準。SARS-COV-2感染導致的病毒性結膜炎的治療可以參照美國結膜炎診療指南[24]，進行局部對癥治療，如0.15%更昔洛韋凝膠用于治療單純皰疹病毒性結膜炎；0.4%聚維酮碘用于治療腺病毒性結膜炎；糖皮質激素局部應用可明顯減輕炎癥反應，但應警惕眼部不良反應的發生。Chen等[25]報道應用利巴韋林滴眼液可能對治療眼部癥狀有利。因為眼部癥狀僅可能是COVID-19的眾多癥狀之一，所以在眼部治療的同時應高度重視COVID-19患者的全身治療。有研究顯示，在對COVID-19患者結膜炎的治療后，當全身癥狀痊愈時，眼部癥狀逐漸好轉，并且眼部病毒核酸檢測也轉陰[26]。雖然有報道稱美國有1例COVID-19患者應用瑞德西韋后顯示有治療效果[27]，還有一種新型可溶性人重組ACE2也被證實可以阻斷早期的SARS-COV-2[28]，但是目前仍沒有治療和預防COVID-19的特效藥物。因此，目前對于COVID-19患者的全身治療建議參考國家衛健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第8版）》[29]中推薦的抗病毒方案，試用α-干擾素、利巴韋林、磷酸氯喹、阿比多爾。與此同時也可結合中醫治療，在辨證論治的基礎上對癥治療，可改善患者癥狀，降低病死率[14]。

5 小結

從2019年末COVID-19疫情爆發至今，全球感染人數持續不斷，疫情仍未得到完全控制。眼部可能作為病毒入侵門戶及病毒復制場所，成為潛在傳染源，因此需引起臨床醫護工作者尤其眼科醫務人員的高度重視，建議采取科學防護措施，勤洗手、多通風、佩戴護目鏡、外科口罩、裂隙燈顯微鏡前安裝防護擋板等，同時對接觸患者的眼科器械應進行嚴格消毒，減少交叉感染風險[30]。盡管病毒性結膜炎是一種自限性疾病，但作為新冠病毒傳播途徑的中間環節應該引起眼科醫務人員的重視，在保護自己的同時防止病毒在患者及人群中的交叉感染。目前人類對SARSCOV-2及其相關眼病的認識還不夠全面和深入，SARSCOV-2所致眼病的發病機制、傳播途徑、治療防控等問題的深入探索對科研工作者來說無疑是一巨大挑戰，但相信隨著臨床觀察資料和實驗室研究數據的不斷完善，這些相關問題終將會進一步明確。