糖尿病及黏連性肩關節囊炎時長對手術治療患者的影響分析

吳昊，寧仁德，劉飛，王雙利

(安徽醫科大學第三附屬醫院關節骨科，安徽 合肥 230000)

黏連性肩關節囊炎是骨科臨床工作中經常遇到的疾病之一。有報道稱黏連性肩關節囊炎人群中的發病率為2%～5%，其中40～60歲婦女患病率高達20%左右[1-2]。黏連性肩關節囊炎初期特征一般認為是關節腔黏連容積減少和關節囊攣縮，其病理改變進一步誘發關節疼痛及患肩各方向活動度的丟失[3]。根據《美國物理治療協會骨科分會和美國骨科和運動物理治療雜志》制定的黏連性肩關節囊炎臨床實踐指南將黏連性肩關節囊炎分為四期，Ⅰ期：患者癥狀常表現為各個方向的活動末尾時出現劇烈疼痛，存在靜息痛，睡眠不佳。此時肩關節囊尚未出現黏連和攣縮，關節活動度很少受限或不受限?；技缤庑芟奘谴似诘臉酥拘愿淖?。Ⅱ期：即漸凍期，臨床癥狀逐漸加重，此期通過病理檢測可以發現肩峰下滑囊存在炎癥。Ⅲ期：冰凍期，這一期顯著的病理改變為關節囊的纖維化，進而是關節發生攣縮，關節活動受限明顯加重。Ⅳ期：即解凍期，患者疼痛癥狀較前期減輕，開始好轉。但是嚴重的僵硬仍然會持續15～24個月。早期研究中，人們相信黏連性肩關節囊炎最終都會逐漸恢復，時間最長為2年左右。然而現在的研究發現部分患者無法恢復到完全正常，并且輕度的肩關節活動受限會長期存在，Georgiannos等[4]發現即使在7年之后，仍有近一半患者存在不同程度的功能受限。

糖尿病與黏連性肩關節囊炎之間有著顯著的相關性，有研究表明黏連性肩關節囊炎患者中同時患有糖尿病的比率高達10%～40%[5-6]。同時也有研究表明黏連性肩關節囊炎合并糖尿病患者的治療效果相較無糖尿病患者不甚理想[7]。國內外對黏連性肩關節囊炎最佳的治療方式還沒達成共識，治療主要目標是縮短病程、緩解患肢疼痛、恢復肩關節功能，改善患者生活質量，治療措施主要包括保守治療和手術治療，其中手術治療主要包括麻醉下手法松解、開放手術松解、關節鏡下手術松解等。眾多已有的研究表明關節鏡下肩關節松解治療黏連性肩關節囊炎越來越重要[8-9]。然而對于手術時機選擇以及糖尿病對肩關節鏡手術預后影響的報道卻并不多。本研究同過縱向對比研究不同黏連性肩關節囊炎癥狀持續時間患者組及橫向對比糖尿病、無糖尿病組組間手術前后患肩主動前屈、外展和外旋度數，臂、肩、手功能障礙(disabilities of the arm，shoulder，and hand，DASH)評分，美國肩肘外科協會(American shoulder and elbow surgeons，ASES)評分，疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)，疼痛緩解時間(手術后至患肩疼痛感消失用時)，總病程時間(首發癥狀至手術后患肩疼痛消失及活動度恢復如常時)的不同，探究黏連性肩關節囊炎患者取得最佳預后的手術時機選擇以及術前糖尿病對手術預后的影響，從而為骨科醫生進行圍手術期準備提供更加準確的依據。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準 納入標準：(1)自訴肩關節功能障礙明顯影響日常生活；(2)肩關節疼痛難以忍受，尤其是存在明顯的夜間痛；(3)保守治療后癥狀復發；(4)肩關節疼痛及活動受限超過2周；(5)患肩MRI圖像中肩袖無明顯撕裂。排除標準：(1)外傷或其他疾病，如風濕性關節炎、肩袖損傷(患肩MRI圖像中發現肩袖撕裂)等引起的繼發性黏連性肩關節囊炎；(2)患者不愿接受手術或無法接受隨訪；(3)患者自身存在手術禁忌癥無法行手術治療。

1.2 一般資料 本研究共納入2019年6月至2022年4月安徽醫科大學第三附屬醫院行肩關節鏡治療黏連性肩關節囊炎的45例患者資料，部分患者同時患有糖尿病。這些患者在接受關節鏡手術治療前均接受了1個月以上的保守治療但治療效果不佳。研究中記錄并分析各因素包括年齡、性別、是否存在糖尿病以及術前肩關節癥狀發作總時間，且根據術前肩關節癥狀持續總時間將患者分為A組、B組、C組，其中三組肩關節癥狀持續時間分別為3個月以內、3～6個月、6個月以上。所有納入患者完善術前檢查并于入院1周內行關節鏡手術治療。三組之間的年齡、性別或糖尿病分布差異無統計學意義(見表1)。

表1 三組一般資料比較

1.3 手術方法 患者全麻完全生效后取健側臥位，患肩后傾約30°，骨盆固定器固定軀干，患肢包裹于牽引帶中外展30°、前屈20°持續牽引，手術區消毒鋪巾，連接手術操作器材。取患肩肩峰后外側入路插入關節鏡鏡頭，喙突外側入路置入探鉤，依次探查肱二頭肌長頭腱、肩關節滑膜、肱骨頭及關節盂唇軟骨，視具體情況使用刨刀和等離子刀處理增生滑膜及磨損軟骨，切斷肱二頭肌長頭腱。刨刀充分松解肩袖間隙、中盂肱韌帶、下盂肱韌帶，籃鉗咬除松解患肩后方關節囊(12點～9點范圍)，完成以上操作后被動活動肩關節，關節活動度明顯改善。取肩峰下入路置入關節鏡，喙突入路置入探鉤探查肩峰下滑囊及肩袖表面，視具體情況使用刨刀和等離子刀處理增生滑膜，鏡頭直視肩峰外形，視具體情況使用磨頭行肩峰成形。生理鹽水沖洗關節腔，肩關節內注入地塞米松8 mg及羅哌卡因50 mg消炎鎮痛，縫合切口，無菌紗布包扎，麻醉清醒后送入病房。

1.4 術后處理 術后予消腫鎮痛對癥處理，指導患者行患肩鐘擺練習以及前屈、外展、外旋、后伸練習，功能鍛煉后予患肩冰敷10 min。囑患者在出院后繼續行功能鍛煉并進行跟蹤隨訪。所有納入研究的患者均未出現如腋神經損傷、醫源性骨折、切口感染等明顯的并發癥。

1.5 數據記錄 記錄患者術前及術后隨訪中各個變量：(1)患肩主動前屈、外展和外旋度數；(2)DASH評分；(3)ASES評分；(4)VAS評分；(5)疼痛緩解時間(手術后至患肩疼痛感消失用時)；(6)總病程時間(首發癥狀至手術后患肩疼痛消失及活動度恢復如常時)。各評分量表術前3 d填寫1次，術后1周填寫1次。

1.6 統計分析 采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。本研究使用χ2和雙因素方差分析分析不同組間各變量相關性特點。使用獨立樣本t檢驗評估患者患肩活動度、VAS評分、ASES評分、DASH評分和疼痛緩解時間在糖尿病組和無糖尿病組之間的差異。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

45例患者均獲隨訪，隨訪時間1～19個月，平均隨訪時間(17.3±5.1)個月。C組的平均隨訪時間長于A組和B組。三組患者術后患肩外展、前屈、外旋均有明顯改善。然而，三組之間以及糖尿病組和無糖尿病組之間的術前和術后患肩活動度差異無統計學意義。B組ASES評分顯著高于C組，短期隨訪中糖尿病患者DASH評分較高。無糖尿病患者從手術到疼痛緩解的時間間隔為(3.6±3.5)周，糖尿病患者為(3.7±2.5)周，差異無統計學意義?？偛〕虝r間在三組間差異較大，從A組到C組的總病程時間逐漸增加，但糖尿病組與無糖尿病組間總病程時間差異無統計學意義(見表2)。

表2 術前術后各變量對比情況

3 討 論

在近年的研究中，黏連性肩關節囊炎的發病機制尚未被完全揭示。患者通常首發癥狀是患側肩部疼痛，后期伴有患肩活動功能障礙。有學者稱黏連性肩關節囊炎的自然病程可能長達2～7年[10-11]。Levine等[12]報道在無任何治療措施的黏連性肩關節囊炎患者中有40%存在黏連性肩關節囊炎長期癥狀。黏連性肩關節囊炎的自然病程漫長且痛苦，極大地影響了患者的生存質量。因此，筆者希望通過早期手術治療來減輕患者肩部疼痛并改善患肩活動功能，進而縮短黏連性肩關節囊炎的自然病程提高患者的工作生活質量。然而當前關于手術治療黏連性肩關節囊炎臨床療效及其影響因素的研究并不完善，本研究通過評估糖尿病及黏連性肩關節囊炎持續時間對肩關節鏡手術治療黏連性肩關節囊炎患者的預后影響及分析進一步了解針對不同人群患者采取手術治療是否均可以帶來滿意的治療效果。

本研究發現納入研究的患者在接受手術治療后的隨訪中患肩疼痛和活動度均取得持續改善且均未出現嚴重并發癥，且手術治療效果與術前癥狀持續時間無關。研究中隨著從A組到C組術前黏連性肩關節囊炎癥狀存在時間的增加，患者黏連性肩關節囊炎總病程持續時間顯示出很大差異。A、B和C組患者的總病程時間為13.2～49.4周不等，相較前人研究結果中未接受手術治療的黏連性肩關節囊炎患者總病程時間均有顯著縮短且與是否患有糖尿病無關。研究中發現所有患者在術后1～3 d內患肩疼痛癥狀均有明顯改善，特別是夜間痛在術后3 d基本消失，所有患者平均疼痛緩解期為3.7～3.8周，患者術后肩關節活動度也會在1周～1個月的時間內取得明顯改善，這些發現為鼓勵黏連性肩關節囊炎患者進行手術干預提供了強有力的證據支持。現有研究表明關節鏡下肩關節松解術是手術治療黏連性肩關節囊炎的有效手段[8]。Smitherman及Miyazaki等[13-14]報道關節鏡下肩關節松解術后患者患肩疼痛明顯減輕，肩關節活動度也可得到大幅度改善。本研究中筆者有較特殊的發現：在隨訪中B組患者的ASES評分高于C組和A組，這一發現可為黏連性肩關節囊炎患者建議行手術治療的時間提供依據，本研究團隊也會針對該現象進行進一步研究。

迄今為止，關于糖尿病對接受肩關節鏡手術患者預后的影響研究并不充分。本研究發現黏連性肩關節囊炎患者在接受手術治療后肩部活動度改善情況、疼痛緩解的時間、總病程時間在糖尿病組和無糖尿病組之間的相互比較方面差異無統計學意義。但在短期隨訪中，無糖尿病的黏連性肩關節囊炎患者術后DASH評分明顯更高。Woods等[15]比較了糖尿病和非糖尿病患者采用肩關節鏡手術治療難治性黏連性肩關節囊炎的臨床效果。研究者在術后早期隨訪中發現糖尿病組肩關節活動度和平均ASES評分更差。Mehta等[16]在一項前瞻性研究中比較了糖尿病和非糖尿病患者在關節鏡下肩關節松解后的療效，結果顯示糖尿病組患者術后6個月臨床評分明顯更低。簡而言之，現有多數研究報道糖尿病患者在術后短期或中期隨訪中往往有更差的結果，但長期隨訪結果顯示糖尿病與非糖尿病患者恢復情況無明顯差別。由此筆者認為糖尿病對患者術后短期恢復不利，建議臨床醫生更積極的控制血糖以期使黏連性肩關節囊炎患者獲得更好的在院術后恢復，糖尿病對于黏連性肩關節囊炎的長期影響尚需進一步研究。

本研究的優勢在于筆者納入了一定數量的具有嚴格納入和排除標準的患者且所有患者均由同一外科治療組采用相同的手術技術處理及圍手術期管理。然而本研究也存在一定的局限性，其中最突出的不足是缺乏保守治療對照組患者研究。此外，采用的手術技術及圍手術期管理與前人研究有何優劣，醫生治療方法本身對黏連性肩關節囊炎療效的影響等方面筆者將在以后的研究中逐步完善。

綜上所述，本研究表明通過肩關節鏡手術治療黏連性肩關節囊炎可以快速有效地改善患者的患肩疼痛情況以及肩部功能，并且手術治療效果與手術前病程長短無顯著聯系。無糖尿病的黏連性肩關節囊炎患者手術治療后相較患有糖尿病的黏連性肩關節囊炎患者能在更短的時間內取得滿意的治療效果。