早期胃癌淋巴結轉移診斷研究進展

孔云飛綜述 張進審校

胃癌是一種常見的惡性腫瘤,預后較差,對全球人類健康構成嚴重威脅,2020年,全球共有100多萬新發病例,導致76.8萬人死亡,使胃癌成為世界上第五大最常診斷的癌癥和第三大癌癥相關死亡原因[1]。

早期胃癌被定義為病灶侵襲胃壁黏膜或黏膜下層,與區域淋巴結轉移無關。盡管淋巴結的轉移與否無關于早期胃癌的定義,但卻是選擇治療方式和影響預后的分水嶺。符合內鏡下切除術的早期胃癌患者可以選擇更加微創的方法,但若發現有淋巴結轉移,則必須行根治性的手術治療。早期胃癌出現淋巴結轉移的概率不高,據國內一項納入1 033例早期胃癌患者的研究,作為預后最重要的危險因素,約有16.7%的患者術后出現淋巴結轉移[2],表明部分無淋巴結轉移的患者接受了不必要的胃切除術和淋巴結清掃術,增加手術創傷和并發癥,也降低患者的術后生活質量。

相較于胃切除術,包括內鏡黏膜下剝離術和內鏡黏膜切除術的內鏡下切除術更加微創,也越來越普及。但是內鏡下切除術在應用于早期胃癌的治療時,無法做到清掃病灶周圍淋巴結,因此也無法對是否存在淋巴結轉移做出判斷。部分行內鏡下切除術后患者再次就診時發現胃癌轉移,從而影響患者的生存期。因此為避免治療不足和治療過度,判斷淋巴結狀態對于早期胃癌患者選擇內鏡下切除或根治性的外科手術有重大的意義。文章對早期胃癌患者淋巴結轉移的診斷進展進行綜述。

1 影像學檢查

影像學是判斷早期胃癌患者淋巴結狀態傳統的常規檢查,不同的影像學檢查方法側重點不同,也各具優缺點。

1.1 電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT) CT掃描的方式繁多,多排螺旋CT(multidetector computed tomography,MDCT)是顯示病灶周圍淋巴結狀態能力較為良好的一種。MDCT作為臨床上早期胃癌分期的常用方式,具有無創評估腫瘤局部延伸、淋巴結疾病和轉移的能力。快速采集時間允許單次注射靜脈造影劑和高分辨率三維圖像重建進行多平面成像。使用MDCT對淋巴結進行分期的總體準確性為83.95%,敏感度為34.95%,特異度為91.95%[3]。據以往研究,MDCT對轉移淋巴結的診斷主要基于其直徑,但是,目前公認的美國癌癥聯合委員會的胃癌TNM分期沒有對轉移淋巴結的直徑提出標準。以往的各項相關研究也有不同的淋巴結直徑標準,對疑似淋巴結參考直徑設定值低的會提升MDCT的診斷敏感度。徐磊等[4]納入5 119例患者的薈萃分析結果顯示,在淋巴結轉移參考直徑<8 mm組和≥8 mm組中,MDCT對早期胃癌術前陽性淋巴結診斷的整體敏感度分別為0.62(95%CI0.46～0.77)和0.30(95%CI0.26～0.35),該研究的亞組分析也顯示,假陰性率的降低確實可以通過一定程度降低疑似轉移淋巴結直徑的參考標準從而提高MDCT的整體診斷率。MDCT對早期胃癌行淋巴結分期并判斷是否存在轉移的標準是淋巴結腫大的程度。腫瘤轉移是淋巴結腫大的因素之一,但是除了腫瘤轉移之外仍有很多原因,如腹腔炎性反應。另外,MDCT也存在影像學檢查的局限性,如對于脂肪組織較多的淋巴結檢出率較差、偽影和放射性。因此,MDCT作為臨床常用的胃癌分期的影像學檢查有自身的優勢,但是其判斷早期胃癌淋巴結轉移的標準需要更多的臨床研究來佐證。

1.2 超聲內鏡(endoscopic ultrasound,EUS) EUS臨床使用廣泛,已成為胃癌術前分期的常規檢查。EUS的優點是能夠區分胃黏膜層[5],不僅可幫助判斷早期胃癌的浸潤深度,而且可評估局部有無淋巴結轉移[6]。EUS判斷淋巴結轉移的存在與否是依據圖像上淋巴結的大小、形態和血流信號,當目標淋巴結出現腫大(直徑>5 mm)、分界不清(呈不均勻低回聲)或血流信號豐富時,通常提示該淋巴結為惡性,反之則為良性[7]。夏晨梅等[8]一項納入233例胃癌患者的回顧性研究表明,EUS 對胃癌淋巴結分期的總準確率為63.7%。另外,國外也有研究表明,對于胃癌淋巴結轉移EUS預測的準確度為68.29%,敏感度為75%,特異度為44.44%,陽性預測值和陰性預測值分別為82.75%和33.33%[9]。EUS對淋巴結轉移的診斷性能存在一定的局限性,可能與超聲穿透性不足有關,加上淋巴結周圍組織的水腫、滲出及纖維化,精準判斷淋巴結狀態就更為困難,Chen等[10]一項薈萃分析結果顯示,EUS對胃癌N分期的敏感度相對較高(82%,95%CI78%～85%),特異度欠佳(68%,95%CI63%～73%)。受穿透能力的限制,EUS對于N分期的評估價值有限。因此臨床也常結合細針穿刺吸引活檢術提高N分期診斷的特異度和敏感度。目前更多的將EUS應用于胃癌的T分期,Chen等[11]的研究也指出,相較于N分期,EUS在確定早期胃癌病變浸潤深度方面具有較高的準確度,對治療選擇和預后也有很好的參考價值。另外,EUS作為一項有創檢查,檢查的準確性也一定程度上受到主觀因素的影響,如操作員的經驗和所使用的方法。綜上,EUS更加適合判斷早期胃癌的T分期即浸潤深度,而評估淋巴結轉移方面的應用仍然缺乏大量的數據支持。

1.3 其他影像學檢查 正電子發射計算機斷層顯像(positron emission tomography computed tomography,PET-CT)是一種先進的影像學檢查方式,具有許多腫瘤應用,包括分期、治療反應評估、再分期和復發的縱向監測。研究發現 PET/CT 診斷胃癌淋巴結轉移狀態的敏感度較低[12],說明PET/CT在早期胃癌中的價值有限。磁共振具有出色的軟組織對比度和無放射線的多種成像序列的顯著優點[13-14],卻在判斷胃癌淋巴結轉移的標準上不一致,且在判斷早期胃癌淋巴結轉移方面缺乏相應的文獻支持。另外,PET/CT和磁共振因為價格昂貴,考慮到成本,臨床上也較少普遍使用。

綜上,MDCT和EUS因為其診斷早期胃癌淋巴結轉移有較高的敏感度和特異度,是目前臨床上首選的影像學方式。PET/CT和磁共振則更適用于判斷進展期或者晚期胃癌的T和M分期。

2 前哨淋巴結活檢技術

前哨淋巴結定義為原發性腫瘤淋巴引流的第一站,即為淋巴轉移的第一個部位。前哨淋巴結的狀態可以反映剩余淋巴結的狀態,如果前哨淋巴結沒有轉移的惡性細胞浸潤,則區域淋巴結不會轉移[15]。首先,尋找前哨淋巴結需要合適的示蹤劑。染料和放射性同位素是常用的兩類示蹤劑,在檢測胃癌前哨淋巴結轉移方面各有優缺點且準確性也不同。雙示蹤法結合了染料法和放射性同位素法的優點,是目前檢測前哨淋巴結準確率最高的方法[16]。示蹤劑的使用方法可以在術前行內鏡檢查時注射在病灶周圍,以達到黏膜下層為佳,也可以在開腹或者腔鏡手術中直接在漿膜下注射2種方法。國外的一項前瞻性研究指出,雙示蹤法顯示出出色的性能,其前哨淋巴結的檢出率和敏感度分別可達97.5%和93%,判斷淋巴結轉移的準確率甚至達到了99%[17]。如今,基于前哨淋巴結活檢技術下的早期胃癌前哨淋巴結導航手術也較為普遍[18],國外的研究結果表明,就患者的遠期預后而言前哨淋巴結導航手術與常規的腔鏡手術相當[19]。雖然前哨淋巴結活檢在理論上可以準確地判斷淋巴結的轉移,但術中取得冰凍切片后行須行快速病理,雖較常規病理耗時短,卻使淋巴結活檢的假陰性率有一定比率的上升。研究指出更薄的切片厚度可以降低假陰性率,一項來自韓國的多中心Ⅲ期研究使用雙示蹤法,快速病理切片厚度為2 mm,并且盡可能避免主觀因素的干擾后將前哨淋巴結活檢的假陰性率控制在了3.2%[20]。以上研究說明,前哨淋巴結活檢技術對判斷早期胃癌淋巴結轉移有一定的價值,并且基于前哨淋巴結活檢技術下的早期胃癌前哨淋巴結導航手術也是安全和有效的。

盡管如此,前哨淋巴結活檢技術的臨床應用仍存爭議。一是前哨淋巴結活檢技術檢測淋巴結轉移存在一定的假陰性率,雖然韓國的Ⅲ期研究假陰性率得到大幅下降,但是一項來自日本的多中心研究因為判斷早期胃癌淋巴結轉移假陰性率最高達到了46%而被中止[21]。假陰性率高的原因可能與胃的淋巴引流復雜導致示蹤劑無法全部進入某些存在轉移的淋巴結和跳躍轉移。二是作為示蹤劑的放射性同位素成本高,對輻射防護的需求以及用于檢測的復雜儀器,部分患者對染料示蹤劑過敏。三是前哨淋巴結活檢技術操作存在一定難度,對操作的要求較高。故而,前哨淋巴結活檢技術在應用至判斷早期胃癌淋巴結轉移的可行性、推動早期胃癌更個體化、更精準化治療的發展還需要更多的前瞻性研究來佐證。

3 生物標志物

3.1 癌組織分子標志物 隨著人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)陽性胃癌的發現,HER2過表達與早期胃癌淋巴結轉移的關系也被進一步挖掘。Mei等[22]研究表明,在早期胃癌患者的腫瘤組織中HER2過表達是淋巴結轉移的獨立危險因素。國外的一項回顧性分析指出,HER2過表達是早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素,并且相比于進展期胃癌該基因過表達在早期胃癌上更具有臨床意義[23]。上皮鈣黏素形成和維持細胞之間相互作用的結構,是上皮細胞—間充質轉化程中的重要參與者,而該過程被認為是轉移和浸潤性癌細胞擴散的根源[24]。上皮鈣黏素水平下調會影響腫瘤細胞間緊密連接,誘導腫瘤細胞向周圍組織浸潤及遠處轉移。一項對39例早期胃癌患者術后病理標本的研究顯示,低上皮鈣黏素表達與早期胃癌患者出現淋巴結轉移之間存在統計學意義[25]。近來,也有關于腫瘤干細胞表面標志物CD44研究揭示了其與早期胃癌淋巴結轉移之間存在的關聯,CD44可以激活多種細胞間信號通路,誘導關鍵轉錄因子的核易位,促進下游靶表達,從而加速致癌進展[26]。Fu等[27]研究認為,CD44陽性與早期胃癌患者預后不良主要因素為遠處轉移。

3.2 外周血生物標志物 近幾年來,早期胃癌患者外周血中炎性反應相關指標如中性粒細胞計數與淋巴細胞計數比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)、血小板計數與淋巴細胞計數比值(platelet to lymphocyte ratio,PLR)和腫瘤標志物也被指出與淋巴結轉移存在密切的關系[28]。腫瘤的發生、進展和轉移過程與炎性反應有很大的關聯,炎性反應可以通過誘導生長、存活、促血管生成因子和活性氧來改變腫瘤微環境,炎性反應細胞通過產生促進腫瘤的細胞因子來促進癌癥的發生、進展和轉移。

淋巴細胞扮演著提供免疫監視和抑制癌細胞進展的角色,因此胃癌患者對胃癌細胞免疫反應的不足一定程度上可能與外周血中淋巴細胞水平的不足或下調相關。中性粒細胞起源于骨髓前體,是外周血中最豐富的白細胞群,也是免疫的第一反應者,在腫瘤微環境下,中性粒細胞可殺滅癌細胞而產生抗癌作用,也會產生血小板源性生長因子、表皮生長因子抑制免疫活性細胞從而加速腫瘤的侵襲,血小板聚集增加腫瘤細胞的生長[29]。Lou等[30]的一項對312例接受根治性胃切除術早期胃癌患者的回顧性研究表明,中性粒細胞計數與淋巴細胞計數比值和血小板計數與淋巴細胞計數比值的升高與早期胃癌患者出現淋巴結轉移相關。Hu等[31]的一項前瞻性調查研究中,根據胃癌患者的預后計算得出的NLR截止值(2.61)和PLR截止值(1.87)顯示:在早期胃癌患者群體中,NLR>2.61與≤2.61組和NLR>1.87與≤1.87組的對比差異與局部淋巴結轉移存在統計學意義。血清腫瘤生物標志物可以由腫瘤細胞或正常細胞分泌,以響應腫瘤的惡性行為。一項納入587例接受根治性胃切除術的早期胃癌患者的回顧性研究結果顯示,CA199陽性與淋巴結轉移存在明顯的相關性[32]。此外,一項由285例早期胃癌患者數據建立的6個危險因素預測早期胃癌的列線圖顯示,CA199作為其中之一的危險因素也與淋巴結轉移存在統計學意義[33]。除CA199之外,其他臨床常用的腫瘤指標也與早期胃癌淋巴結轉移之間存在關系,如羅東明等[34]的一項包括134例早期胃癌患者的研究結果顯示,發生淋巴節轉移的患者組血清中 FGA、PSA和AFP含量相較于無轉移組有所增加,胃蛋白酶原Ⅰ/胃蛋白酶原Ⅱ比值明顯下降,進一步的Logistic多元回歸分析結果證實,血清FGA、PSA和AFP水平胃蛋白酶原Ⅰ/胃蛋白酶原Ⅱ比例是預測早期胃癌患者淋巴是否發生轉移的獨立預測因素。

目前有很多研究尋找早期胃癌出現淋巴結與分子標志物之間可能存在的關系。這些分子標志物有的存在于早期胃癌患者的癌旁組織,有一些則存在于外周血中。相較于通過提取胃癌腫瘤組織中人表皮生長因子受體2、上皮鈣黏素及CD44等分子標志物,外周血中各項炎性反應指標如NLR及腫瘤標志物更加容易獲取,也有研究建立了新穎的判斷早期胃癌淋巴結轉移的風險評估系統[35],但是臨床指南并沒有提供相應的證據,因此分子標志物判斷早期胃癌患者出現淋巴結轉移仍存在一定的局限性,需要更多更大樣本量的臨床研究來證實。

4 小結和展望

淋巴結狀態影響早期胃癌患者的預后。影像學檢查、前哨淋巴結活檢技術和生物標志物等手段都存在部分局限性,且單獨用于診斷早期胃癌淋巴結轉移的價值有限。有一些研究將分子標志物與影像學結果結合后建立了預測早期胃癌患者出現淋巴結轉移的術前評分系統,雖然實用性和科學性有待更多的研究來證實,但是相信隨著分子生物學和影像學技術的不斷發展成熟,評估淋巴結狀態的方法將會更加完善和精準,從而為早期胃癌患者制定更加合理的治療方案提供依據,進一步改善患者的預后和提高患者的生活質量。