前交叉韌帶斷裂合并半月板 ramp區損傷的臨床治療經驗*

谷梓銘,何任杰,龍 丹,熊波涵,何 川

(昆明醫科大學第一附屬醫院運動醫學科,云南 昆明 650032)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligaments,ACL)損傷是最常見的運動損傷之一,ACL斷裂后,限制前移的作用喪失,半月板后角應力代償性增大,進而產生ramp損傷(ramp lesion)。Strobel等[1]首次提出ramp損傷,是指內側半月板后角(Posterior horn of medial meniscus,PHMM)至后內側關節囊移行區損傷,常與ACL損傷聯合產生(15%～20%)[2]。若遺漏診斷且未能得到治療,可引起膝關節不穩、半月板、軟骨等結構繼發性損傷,影響膝關節功能狀態,妨礙ACL和半月板正常功能恢復[3]。

目前,ACL斷裂常以ACL重建術(ACL Reconstruction,ACLR)來治療,其目的是恢復膝蓋穩定性并最大限度地提高功能能力,以使個體恢復到受傷前的身體活動水平。隨著科技發展,ACL重建術現已逐漸成熟,然而半月板ramp損傷的適當治療尚未達成共識。一些研究報告了在ACLR時因保留半月板損傷而失敗的結果[4],Ahn等[5]認為,由于ramp損傷所處的解剖部位,ramp損傷會中斷半月板周圍組織的正常血供,從而阻礙損傷的正常愈合[6]。本文探討膝關節鏡下可調節袢-自體腘繩肌腱單束重建術及半月板ramp區縫合修復術對患者的治療效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2018年6月-2020年12月經確診ACL斷裂合并ramp損傷患者病例56例,平均年齡26.3歲。無神經、血管損傷。均攝有側位X線片,MRI;行膝關節前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗、側方擠壓試驗,根據脛骨平臺前緣相對于股骨髁前端直接前移或后移距離≥10mm作為ACL斷裂、喪失功能的標志。按手術方式分為2組,對照組29例行膝關節鏡下可調節袢-自體腘繩肌腱單束重建術,觀察組27例在其基礎上采用膝關節鏡下可調節袢-自體腘繩肌腱單束重建術+半月板ramp區縫合修復術。納入標準:(1)臨床確診為ACL斷裂合并ramp損傷,并滿足關節鏡手術指征者;(2)對實驗知情且自愿參與臨床研究,自愿簽署實驗授權書者;(3)患者臨床資料完整。排除標準:(1)膝關節多發韌帶損傷者;(2)神經系統疾病、內分泌系統疾病者;(3)近1年內有膝關節、下肢手術史;(4)患者臨床資料不完整者。

1.2 手術方法

手術操作均由同一組醫師完成。使各病例之間不存在經驗偏差。患者取仰臥位,屈膝90°于手術床,大腿根部應用氣動止血帶,采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉。

對照組:(1)ACL定位:采用膝關節鏡前外側、前內、前內輔助入路。從前外入口置入關節鏡,探針定位髁間窩,見ACL斷裂,用刨刀予以清除;(2)制備ACL移植物:上止血帶,壓力40kPa,在脛骨上端內側做4cm切口,切開筋膜層后分離肌腱周圍組織,取出股薄肌腱;將取出肌腱對折縫合增厚,用愛惜幫不可吸收縫合線縫合肌腱兩端,置于平臺預張10min,測量移植物長度及直徑,移植物長度一般不少于7.5cm,直徑不低于8mm。用生理鹽水紗布濕敷、備用。(3)ACL移植重建:根據IDEAL(股骨隧道位點的等距性Isometric;重建ACL股骨直接止點Direct insertion;偏離中心定位于足跡的前和近區Eccentrically located;股骨隧道在解剖足跡內Anatomical;保持移植物不承受過度張力Low tension I.D.E.A.L.)股骨定位理念,用個人化股骨定位器經前內入路置入進行股骨隧道中心點定位。建立股骨隧道。射頻定位ACL脛骨附著點,克氏針由脛骨附著點打出。屈伸膝關節有無撞擊,8mm鉆頭打出脛骨附著點,刨刀清理隧道口,將移植物拉入股骨隧道,取伸直位固定擠壓螺釘,縫合創口。

觀察組:在對照組的基礎上鏡下探鉤后內側入路探查Ramp損傷,后內側低位入路從下往上縫合半月板ramp裂,后內側高位入路進行抓線和打結,縫合2～3針即可關閉ramp撕裂口。

1.3 術后康復

術后應積極進行標準化康復方案:(1)術后佩戴膝關節鉸鏈式支具;(2)術后即可進行踝泵練習,股四頭肌靜力性力量訓練;(3)術后待炎癥消退后行膝關節活動度訓練(3組/d,30次/組,每次15s,局部冰敷):2周內屈膝角度控制為60°,3周內為90°,4周內為120°,5周內為130°,6周內為140°,8周全范圍活動;(4)術后2d非負重行走訓練,3周50%負重行走,5周100%負重行走,1d不超過30min。

1.4 療效評價

2組根據術前、術后6月、術后1年膝關節前抽屜試驗,側方擠壓試驗、lachman試驗、軸移試驗、IKDC膝關節功能評分表、Lysholm評分等來評估功能結果。

1.5 統計學處理

2 結果

56例隨訪平均18.7個月。隨訪包括了臨床與影像學評估。術后6個月隨訪中,2組患者膝關節腫脹、疼痛、關節功能受限等癥狀均有改善,未發生感染及關節畸形等并發癥。觀察組半月板臨床愈合25例(92.59%),對照組半月板臨床愈合20例(68.96%)。術前2組患者IKDC、Lysholm差異無顯著性(P>0.05),術后6個月觀察組膝關節IKDC評分(85.29±7.77)分、Lysholm評分(85.37±7.99)分;對照組膝關節IKDC評分(66.24±6.76)分、Lysholm評分(66.69±6.80)分。觀察組膝關節 IKDC、Lysholm評分均優于對照組(P<0.05),見表1。典型病例見圖1。

表1 觀察組與對照組術后6個月IKDC、Lysholm評分分)

3 討論

ACL損傷是最常見的運動損傷,會導致膝關節不穩、運動功能喪失,因此需要進行ACL重建。從近期研究來看[7],ACL雙束重建并不優于單束重建,自體移植物要優于其他移植物[8],因此手術中優先采用自體腘繩肌腱單束重建術。此外,脛骨和股骨隧道的前內側與后外側ACL束的正確定位對于成功的ACLR至關重要[9]。建立股骨隧道時,本研究根據IDEAL股骨定位理念,用個體化股骨定位器輔助X線進行股骨隧道中心點定位,術后患者膝關節穩定性和移植物信號強度獲得了顯著提升。

ACL損傷中15%～20%合并內側半月板ramp區損傷,內側半月板在膝關節前后穩定性中起著重要作用,在ACL損傷中,ramp損傷會導致半月板后角應力增大、穩定性喪志,引起脛骨前移或旋轉松弛[10]。MRI是診斷ACL和ramp區損傷最常用的成像方式,然而,MRI對ramp損傷的診斷敏感性差異較大(48%～86%)。在ACL斷裂患者的術前評估中往往會被遺漏[11]。因此對于ACL損傷患者應極力避免漏診ramp區損傷。Kim等[12]表示,采用關節鏡經髁間凹探查和輔助后內側入路探查ramp區損傷敏感性均可達到100%,為避免出現漏診誤診,應采取術前MRI分析聯合ACLR術中關節鏡探查半月板ramp區。

ACLR的同時,半月板ramp區的重建也極其重要,DePhillipo等[13]近期的生物力學測試中表明,膝關節的旋轉穩定性并沒有通過單獨的ACLR恢復,但在同時進行半月板囊和半月板修復時得到恢復。在本研究中,對患者行自體腘繩肌腱單束重建術的同時聯合采用了半月板縫合修復術,術后6個月患者關節穩定性及運動功能較單行ACLR患者有顯著提升,因此,與單純進行ACLR相比,聯合全內半月板縫合術可顯著提高半月板修復存活率,且半月板繼發性切除率顯著降低。

本研究有幾個局限性:首先,收錄患者樣本小,可能產生結果偏倚;其次,半月板ramp區縫合修復術雖然對ramp損傷的早期臨床愈合有顯著療效,但對術者技術要求較高。此外由于納入研究的患者以ACL為主診斷,因此單憑膝關節穩定性的改善,無法區分患者報告的歸因于ramp損傷或ACL斷裂的改善程度。

膝關節鏡下行可調節袢-自體腘繩肌腱單束重建術及ramp縫合修復術更有利于膝關節半月板ramp損傷患者的關節愈合,能夠獲得更好的關節穩定性,值得臨床推廣應用。但該技術對外科醫生技術要求較高,有待進一步優化。