單側雙通道脊柱內鏡治療腰椎間盤突出癥的短期臨床療效分析*

夏古尚,李祥林,邵建楠,盧少堃,解京明,孔慶利△

(1.楚雄彝族自治州人民醫院骨科,云南 楚雄 675000;2.昆明醫科大學第二附屬醫院骨科,云南 昆明 650101)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是脊柱外科常見病和多發病。據文獻報道,LDH在我國的患病率為11%～13%[1,2]。LDH治療以非手術治療為主,絕大部分LDH患者可通過保守治療得以緩解,但仍有約四分之一的患者因保守治療效果不佳或癥狀反復需外科干預[3,4]。外科手術摘除突出的椎間盤髓核組織,使受壓神經充分減壓,從而降低或消除腰腿痛癥狀和改善生活質量[5]。傳統的后路椎板開窗髓核摘除術(Fenestration Discectomy,FD)是最經典的手術方案。然而,FD術中需對椎旁肌進行廣泛的剝離,這可能會導致肌肉缺血,從而導致術后椎旁肌萎縮、疤痕變性、殘留頑固性腰痛等并發癥以及患者術后滿意度低[6,7]。

隨著微創理念和微創技術的不斷發展,經皮內鏡技術已逐漸替代傳統的后路椎板切除術等開放手術,成為目前治療LDH的常規術式和首選術式[8-10],當前臨床中治療LDH常用的微創內鏡技術主要有經皮椎間孔鏡技術和經皮內鏡下腰椎間盤切除術等。然而,單通道內鏡技術手術視野較小且固定、手術效率相對較低、學習曲線較長等問題,依然困擾著脊柱外科醫師開展相關技術。此外,在椎間盤游離脫垂、高髂峭、巨大椎間盤突出等患者中,經常會出現減壓不徹底、癥狀緩解不明顯等案例[11]。單側雙通道脊柱內鏡(unilateral biportal endoscopy,UBE)技術與單通道內鏡技術有著明顯的區別,UBE技術需要建立兩個通道,視野通道和工作通道不同軸,術中操作更靈活且操作空間較大,可使用傳統的脊柱外科器械進行操作,具備高效性等優點,可對椎管內的各個方向進行探查,有助于實現全椎管減壓[12-14]。本研究回顧性分析了本院收治的40例行UBE下髓核摘除術的單一節段LDH患者,分析總結相關臨床資料,從而探討UBE治療LDH的短期臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2021年6月-2022年6月收治的單一節段LDH患者40例作為研究對象,其中23例男性患者,17例女性患者,年齡 35～78歲,平均年齡(56.4±10.9)歲。納入標準:(1)明確診斷為單一節段的LDH;(2)LDH分型為脫出型、游離型、巨大突出型;(3)臨床表現以下肢放射性疼痛為主,可伴或不伴有腰痛;(4)影像學檢查結果與腰腿痛癥狀和體征相符;(5)影像學檢查提示無椎弓根峽部裂,不存在腰椎滑脫或者節段不穩定等表現。排除標準:(1)存在手術禁忌癥,無法耐受手術者; (2)有相同節段腰椎手術史者; (3)術后復發性LDH者;(4)合并有腰椎感染、惡性腫瘤、結核等其他疾病患者; (5)合并發育性椎管狹窄者或其他引起腰腿痛的疾病如髖關節病變、梨狀肌綜合征。

1.2 手術方法

患者全麻后取俯臥位。透視定位責任間隙,在棘突和椎板的交接部位作一條橫線,再沿上下椎弓根內緣畫一標記線,兩線交點遠、近端各1.5cm處做縱行手術切口。逐級擴張切口并行椎板表面軟組織的充分剝離,分別建立器械操作通道和內鏡觀察通道,插入UBE內鏡,連接生理鹽水持續重力灌洗。使用射頻電極剝離軟組織,充分顯露上、下椎板,用磨鉆將椎板邊緣的骨質磨薄,槍鉗咬除部分椎板顯露出黃韌帶起、止點,再用槍鉗咬除黃韌帶和部分關節突內側緣,顯露出硬膜囊及同側走行神經根。神經剝離子松解、剝離脊髓和神經根,放入神經拉鉤將神經根牽向對側顯露突出的髓核組織,髓核鉗摘除突出的髓核組織,行硬膜囊及神經根徹底減壓。嚴格止血后,放置1根引流管,縫合切口,術畢。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍術期指標

記錄患者基本信息、手術時間、預估失血量等;

1.3.2 療效評價

腰腿痛采用視覺模擬評分(VAS)表示疼痛強度;采用Oswestry功能障礙指數(ODI)評價腰背部功能;根據 MacNab標準評估患者癥狀改善情況。比較手術前后的VAS評分和ODI指數,采用 MacNab評分對術后療效進行評價。

1.3.3 術后并發癥

觀察并記錄患者手術切口感染、硬脊膜撕裂、術后復發等并發癥的發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

40例患者都圓滿完成UBE下髓核摘除術,神經根減壓充分,均無感染、切口不愈合、硬膜外血腫。有1例患者術中并發硬膜囊撕裂,撕裂口小于5 mm,未見馬尾神經疝出,未行硬膜縫合,患者術后未出現腦脊液漏、無頭痛等癥狀;1例患者術后出現手術側下肢神經根支配區感覺麻木和鞍區感覺減退,但下肢肌力正常,給予適當脫水減輕神經根水腫、營養神經、激素抗炎等對癥治療后,下肢癥狀逐漸減輕,術后3個月下肢麻木感完全消失,但術后1年仍存留鞍區感覺減退,并發癥發生率為5%。手術時間為63～145 min,手術平均用時為105 min。所有患者均獲得隨訪結果,隨訪時間為6～18個月,平均隨訪時間是12個月。在術后隨訪時,VAS評分及ODI指數與術前相比均有明顯的改善,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。術后6個月隨訪時MacNab標準療效評定:32例優、7例良、1例中,優良率為97.5%,無任何一例患者復發。典型病例的圍手術期影像資料見圖1。

表1 手術前后VAS評分與ODI比較

注:a、b:術前MRI示L4/L5左側椎間盤脫出,神經根受壓;c:觀察通道和操作通道的切口定位示意圖;d:術前C臂進行體表透視定位;e、f:術中透視確定內鏡與器械的三角位置;g:術中建立的兩個通道;h:直角射頻等離子手術電極進行軟組織清理;i:槍鉗處理骨性結構;j:摘除脫出的髓核組織;k:神經根減壓充分;l:摘除的髓核組織。圖1 典型病例的圍術期影像學資料

3 討論

LDH是臨床上最常見的脊柱退行性疾病,其手術方式主要有開放手術或微創內鏡下手術。傳統的開放手術治療LDH,時常需對椎旁肌進行廣泛剝離,術后易導致腰背痛、腰背部肌肉萎縮及腰椎不穩定等問題[6]。隨著脊柱微創理念和微創技術的不斷發展進步,微創內鏡技術逐漸取代開放手術成為治療LDH的常用方法,其具有手術切口小、術中出血量少、椎旁軟組織結構保留完整、并發癥低、脊柱穩定性好等優點,在臨床實踐中取得了不錯的療效[9]。但也存在學習曲線陡峭、視野局限、探查減壓范圍不足,手術效率低下等缺點[15,16]。

UBE技術于1996年由De Antoni等[17]提出,UBE技術治療LDH需搭建兩個通道,兩個通道完全分離,互不干擾,操作器械和觀察內鏡可靈活的自由擺動,完美的彌補了單通道內鏡技術的缺點[18]。觀察通道沒有器械和管道限制,鏡頭可隨時調整到遠離術野或充分靠近術野的位置,在充分減壓的同時,顯著降低神經損傷的風險;其次,UBE技術擁有獨立的視覺操作視野,可以對椎管內結構進行全方位顯露探查,能將突出的髓核組織徹底摘除以及使神經根充分減壓、松解;另外,UBE技術可使用傳統的脊柱外科后路減壓手術器械進行手術,不僅保證了手術的高效性,同時還可以達到與后路開放手術相似的臨床減壓效果[19];最后,UBE技術行髓核摘除和減壓操作可在關節突下進行,對關節突關節破壞較小,在保證充分減壓的同時,使小關節得到了最大程度的保留,有效避免了因小關節破壞過多導致的節段性不穩定[20]。

UBE技術的并發癥發生率約為6.7%,其中UBE手術中最常見的并發癥是硬膜囊撕裂[21]。大多數時候硬膜囊撕裂較小,無需修補;而當硬膜囊撕裂較大時,可在內鏡下直接修復硬膜囊,但對外科醫生的技術要求較高[20]。當鏡下修補困難時,應盡快結束手術或更改手術方式,防止沖洗鹽水過度灌注到硬膜囊內,導致硬膜囊內壓力過高、從而引發類脊髓高壓綜合征等并發癥。

本研究40例患者都獲得可靠的隨診結果,隨訪時間為6～18個月,平均隨訪時間是12個月,在術后隨訪時,VAS評分及ODI指數與術前相比均有明顯的改善,提示UBE技術能有效降低患者的術后疼痛以及促進患者腰背功能的恢復。術后6個月隨訪時MacNab標準療效評定:32例為優、7例為良、1例為中,患者的優良率為97.5%,無任何一例患者復發,提示UBE下髓核摘除術可達到較高的優良率。有1例患者術中出現硬膜囊撕裂,分析原因可能與牽拉硬脊膜與黃韌帶之間的脊膜韌帶有關;還有1例患者術后出現神經損傷癥狀,可能是因椎間盤突出巨大、神經擠壓嚴重,松解粘連時導致神經根損傷。本研究與張偉等[22]的研究結果基本一致,證明UBE技術是治療LDH安全且有效的手術方式。

綜上所述,UBE技術在治療LDH時具有手術切口小、組織損傷少、操作靈活、學習曲線平緩、視野清晰、減壓徹底、療效確切、術后并發癥少等特點,是治療LDH的安全有效手術方式,可達到較高的優良率,值得臨床推廣。