PNI評估常見心血管疾病預后的研究進展*

張瑤璋 綜述,張 紅,鐘瑞穎,張奇愛,楊登軍,王福科△ 審校

(昆明醫科大學第一附屬醫院 1.運動醫學科 2.精神科,云南 昆明 650032)

隨著社會經濟發展,國民生活方式及飲食結構的改變,心血管疾病的發病率與患病率逐年上升,如何改善心血管疾病患者的預后及預防心臟不良事件的發生成為亟待解決的問題。因此本文引入預后營養指數(Prognostic Nutritional Index,PNI)這一概念,它由Buzby于1980年首次提出,后來小野寺對其進行優化,使數據來源于血清白蛋白(Albumin,ALB)和外周血淋巴細胞總數(Total Lymphocyte Count,TLC)[1],改進后的公式具有成本低、易實現、設計標準化等優點,本文現就PNI評估常見心血管疾病預后的最新研究進展作一綜述,現報道如下。

1 PNI的應用優勢

PNI最初用來評估胃腸道疾病患者術后并發癥的發生率和圍術期死亡率[2],后來用于評估包括心血管疾病在內的各類疾病患者的預后情況。目前臨床常用的提示心血管疾病的指標有肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶、C-反應蛋白等[3-5],但單一參數具有片面性,不能全面、系統的反映患者的狀況,需進行聯合解讀才能判斷預后。多參數聯合的指標有中性粒細胞/淋巴細胞比值(Neutrophil to Lymphocyte Ratio,NLR)、血小板/淋巴細胞比值(Platelet to Lymphocyte Ratio,PLR)、單核細胞/高密度脂蛋白比值(Monocyte to High-density lipoprotein Ratio,MHR)等。NLR作為心血管疾病嚴重程度以及預后評估的一個直觀評判指標,但其兩個參數都為炎癥指標,臨床意義較局限[6]。PLR與MHR在預測心血管疾病患者的預后具有較高價值[7],但還需進行更大樣本量的研究以減少誤差[8]。

PNI由ALB和TLC組成,均為臨床常規化驗的項目,計算公式為PNI=ALB(g/L)+5×TLC(109/L),可反映患者的營養和免疫狀態。ALB是人體血漿中最主要的蛋白質,維持機體的營養與滲透壓,常用作慢性蛋白質營養不良的指標。淋巴細胞是參與機體免疫應答功能的細胞,也是淋巴系統幾乎全部免疫功能的執行者[9],其既能反映免疫功能也能反映營養狀態。目前PNI已在評估癌癥患者預后得到廣泛運用[10],可有效預測癌癥患者的遠期生存,臨床意義顯著。

2 PNI與常見心血管疾病相關的臨床證據

2.1 PNI與心力衰竭

心力衰竭是各類心臟疾病發展的終末階段,Zencirkiran等[11]前瞻性跟蹤285例射血分數保留型心衰(Heart Failure with Preserved Ejection Fraction,HFpEF)患者,在隨訪的1年內有42位患者達到主要終點(1年內全因死亡或因心衰住院治療)。經分析顯示年齡大、紐約心功能分級高、NT-proBNP>中位數、入院時PNI<37與預后獨立相關。該研究首次證明低PNI與HFpEF患者的全因死亡和住院有關,且在后續研究中得到證實[12]。Zhao等[13]招募了2882名心衰患者,根據PNI四分位數(Q1:<43.6,Q2:43.6-48.55,Q3:48.55-63.25,Q4:>63.25)和鈉水平(正常鈉水平和低鈉血癥)分為8組,發現與鈉正常組的PNI Q4和PNI Q1患者相比,低鈉血癥組的PNI Q1患者的全因死亡風險要高出2.12倍,由此加入PNI四分位數和血清鈉水平的聯合評估顯著提高了心衰患者全因死亡率的預測價值。可見較低的PNI值與急性心衰患者較差的預后是相關的[14]。未來的研究有必要證實這些發現,以指導PNI在臨床治療心衰決策中的應用。

2.2 PNI與心肌梗死

為探究ST段抬高型心肌梗死(ST-segment Elevation Myocardial Infarction,STEMI)患者中的預后價值,Keskin等[15]評估了PNI對1823例STEMI患者的住院和長期(3年)預后的影響。在后續隨訪中,低PNI患者在院內和長期死亡率及發生重大心臟不良事件的概率顯著較高,但PNI能否作為STEMI患者早期危險評估的有效工具需更多研究進行驗證。高莉娜等[16]選取147例急性心梗(Acute Myocardial Infarction,AMI)患者,根據PNI的中位數分為低PNI組和高PNI組,分析PNI與冠脈狹窄程度(Gensini評分)的關系,結果顯示高PNI組與AMI患者Gensini評分升高相關。認為PNI是AMI患者冠脈狹窄程度的影響因素,可作為一種預測冠脈狹窄程度的輔助指標。

但Cheng等[17]持不同意見,其納入研究598例AMI患者,采用Logistic回歸分析對重置ALB和TLC比例(2:1)的改良PNI(mPNI)進行研究。在隨訪期間,受試者死亡73例占主要結果。ALB、TLC、PNI和mPNI在預測AMI患者死亡時的操作特征曲線下面積分別為0.718、0.540、0.636和0.721,表明mPNI對AMI患者的預后價值高于PNI,但不優于ALB,所以PNI可能不是AMI的可靠預后預測因子。重置公式后,PNI在預測AMI預后方面的價值幾乎完全由ALB所致。因此在評估AMI患者預后時,PNI是否是一個可靠的預測指標尚有爭議,需深入研究以達成共識。

2.3 PNI與房顫

缺血性腦卒中是房顫最嚴重的并發癥之一,約90%的血栓起源于左心耳[18]。自發回聲對比度(Spontaneous Echo Contrast,SEC)作為血液高凝狀態的標志,Wang等[19]探究PNI能否作為SEC的指標以評估房顫患者預后,結果表明兩者呈負相關,低PNI提示血液處于高凝狀態,可能會導致血栓發生及相關并發癥,因此它可被視為房顫患者預后的預測因子。Cai等[20]納入1141名房顫患者,通過Cox回歸分析得出PNI與28d內心血管疾病相關或全因死亡率呈負相關。因此PNI能夠為評估房顫患者的預后及嚴重合并癥的發生提供參考[21]。

3 PNI參與評估心血管疾病預后的機制

PNI由ALB與TLC計算得出,以下從這兩方面分析其可能的機制。

3.1 血清白蛋白

從概念上講,內皮功能障礙、炎癥狀況和氧化應激是大多數心血管疾病發生發展的起始階段。ALB具有抗氧化、抗炎、抗凝和抗血小板聚集活性等生理特性[22],其與心血管疾病的預后相關性主要涉及營養和炎癥。營養對心血管疾病患者的預后至關重要,ALB在臨床上常用來評估患者的營養和免疫狀況[23]。一般而言,低蛋白血癥是由于肝臟合成減少、分解代謝增加、間質區域外滲、容量過載、腸或腎損失,但這些不同機制的作用尚未在心血管疾病患者中進行專門研究。而炎癥因子通過促進LDL與血管內皮細胞結合、組織因子釋放,導致粥樣斑塊進一步形成,從而增加患者發生不良預后的危險性。炎癥引起的營養不良還可降低心肌細胞的體積及心肌纖維的含量[24]。此外,低蛋白血癥還會促進肺水腫和液體潴留,這與存在心衰風險的患者的不良結局有關。它也會導致某些心血管疾病的惡化,如缺血性心臟病和心衰,引起心肌水腫,從而加重心肌功能障礙[25]。Ronit等[21]的研究證明ALB與心血管疾病具有負相關性,但需實驗來補充ALB在心血管疾病發展過程中的潛在作用。

3.2 外周血總淋巴細胞

TLC涉及免疫功能和炎癥反應,心血管疾病患者全身炎癥活動增強,易導致營養不良[27]。中性粒細胞分泌可導致血管壁變性的炎癥介質,炎癥因子可使T淋巴細胞與受體結合后誘導其凋亡,進而削弱免疫功能[21],而T細胞具有調節炎癥反應并抗動脈粥樣硬化的作用[28]。研究表明低淋巴細胞數促進皮質醇激素的釋放,而皮質醇激素增多后會導致心肌缺血,繼而出現生理性應激甚至全身衰竭[29]。并且皮質醇激素水平升高還會反作用于淋巴細胞,使其相對水平降低[30]。此外,機體若合并嚴重營養不良還導致淋巴組織萎縮,影響人體免疫功能[31]。總之,低淋巴細胞數預示心血管疾病發生不良預后的可能性升高,其在心血管疾病中的病理生理作用值得繼續深入探究。

簡言之,聯合了ALB與TLC兩大參數的PNI,在理論上為心血管疾病患者評估其營養及炎癥狀況、預測遠期預后提供了可能,方便醫生作出針對性的決策。

4 討論

綜上,臨床醫生可計算患者的PNI,從而制定合適的診療方案,并依據其PNI值評估指導患者的預后,使患者獲益更大。但對于PNI的研究還不全面,如其預測疾病預后的具體機制尚不明確。PNI現作為一個評估預后的指數,各研究往往根據PNI值將樣本量以四分位數劃分后比較各組PNI值的高低,而缺少一個量化的標準。此外,采用PNI來評估不同的疾病預后時,這個標準是否存在差異,這些都是需要解決的問題。今后關于PNI與心血管疾病的研究方向應該是探究其參與評估的作用機制,以及針對特定疾病能否制定一個量化標準,從而精準評估預后。